李化龍 蔡樹華 郭安定 葉瑞萍 強 銘 吳陳新 魏 方 程慧麗 趙改梅

食管癌同步放化療與單純放療的療效比較

李化龍 蔡樹華 郭安定 葉瑞萍 強 銘 吳陳新 魏 方 程慧麗 趙改梅

目的對未手術(shù)的食管癌患者進行同步放化療，比較其與單純放療的療效差異。方法選取入住我科的80 例食管癌患者，隨機分為研究組和對照組。研究組(40例)：三維適形放療(3DCRT)+化療，化療采用順鉑(DDP)+氟尿嘧啶(5-Fu)，DDP 20 mg/m2d3-5，5-Fu 500 mg/m2d1-5，共2個周期，分別于放療的第1天和第28天給予；對照組(40 例)：單純3DCRT，給予單純放射治療。結(jié)果研究組的近期有效率為90.0%，對照組為72.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；研究組的1、2、3年生存率高于對照組；第3年生存率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；除白細胞減少外，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。單因素分析顯示，年齡、病變長度、臨床分期、貧血程度、同步放化療對生存率有影響，多因素分析顯示同步放化療和臨床分期是影響生存的獨立預(yù)后因素。結(jié)論同步放化療優(yōu)于單純放射治療，能夠提高療效，延長患者生存期，值得臨床推廣應(yīng)用。

食管癌；同步放化療；順鉑；5-氟尿嘧啶

食管癌是常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率均較高。大部分患者在確診時已無法接受手術(shù)治療，只能選擇放療、化療等綜合治療。本文就2009年3月至2010年10月來院就診的80例食管癌且未行手術(shù)治療的患者給予臨床分組分析，初步比較食管癌同步放化療與單純放療的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年3月至2010年10月就診我院腫瘤科的未手術(shù)的Ⅱ/Ⅲ期的食管癌患者80例，隨機分為研究組與對照組，治療前均有病理確診為鱗癌或腺癌，食管鋇餐造影未見穿孔，CT檢查未見遠處轉(zhuǎn)移，兩組患者均無放化療禁忌癥，KPS評分≥80分。兩組患者一般資料(性別、病變長度、病理類型、病變部位)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。詳見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 放射治療 方法：制作體模，在CT下掃描定位，對病變區(qū)域以及周圍組織進行連續(xù)增強掃描，層厚為3 mm，參考放療前食管鋇餐造影提示的病變長度及頸、胸、腹部CT勾畫靶區(qū)，原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移的可見區(qū)域淋巴結(jié)為腫瘤區(qū)(gross tumor volume )GTV，臨床靶區(qū)(clinical target volume)CTV GTV基礎(chǔ)上向四周方向均放0.8 cm，上下方向均放3～5 cm，計劃靶區(qū)(plan target volume)PTV=CTV+0.5 cm。分別勾畫正常組織(脊髓、肺部、心臟)，射線能量選用6 MV-X三維適形放療，95%PTV處方劑量60～64 Gy/2 Gy/30～32 F。正常組織限量：脊髓<45 Gy，兩肺V20(肺收到20 Gy劑量照射占全肺的體積)<30%，兩肺V30<20%，心臟V40<40%～50%。采用劑量體積直方圖(DVH)和等劑量曲線決定最終放療方案。

1.2.2 化療方法 化療藥物選用順鉑及5氟尿嘧啶，順鉑20 mg/m2d3-5，5-FU 500 mg/m2d1-5，28 d 1個周期，共2個周期。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 治療結(jié)束后4周進行近期療效評價，食管癌放療后近期療效評價參考文獻[1]；生存期：從第1次放療或放化療時開始計算至末次隨訪或死亡為止，隨訪3年；化療毒副反應(yīng)參考常用藥物毒性標(biāo)準(zhǔn)V3.0(CTC，分為1～5級)；急性放射性損傷采用美國腫瘤放射治療協(xié)會(radiation therapy oncology group,RTOG)級標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用例或百分比表示，采用χ2檢驗，采用Log法進行單因素分析，采用Cox風(fēng)險回歸模型進行多因素分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組有效率、生存率、不良反應(yīng)的比較 研究組的近期有效率為90.0%，明顯高于對照組的72.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究組1、2、3年生存率高于對照組，第3年生存率明顯好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究組的血小板下降，Ⅲ、Ⅳ度食管炎，惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率雖高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，白細胞下降兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2-4。

2.2 單、多因素分析結(jié)果 以性別、年齡、病變部位、病變長度、臨床分期、療前進食狀況、臨床分期、照射劑量、貧血程度、病理類型和有無同步化療等多個因素對生存率進行單因素分析，結(jié)果顯示：年齡、病變長度、臨床分期、貧血程度、同步放化療對生存率有影響(P<0.05)，詳見表5；Cox回歸顯示：同步放化療和臨床分期是影響患者生存的獨立預(yù)后因素，見表6。

表2 兩組患者近期有效率比較(例)

注：χ2=4.021，P=0.045

表3 兩組患者1～3年生存率比較[例(%)]

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較(例)

3 討論

在我國，食管癌是常見的惡性腫瘤，大多數(shù)患者就診時因相關(guān)原因不能選擇手術(shù)治療，作為惡性腫瘤常規(guī)治療手段的放射治療、化學(xué)治療是其可選治療方法。既往治療數(shù)據(jù)顯示，單純放療的效果不佳，5年生存率低，治療失敗原因主要是表現(xiàn)在局部未控或復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移等方面，選擇同步放化療是局部晚期食管癌的主要治療趨勢，期望能提高局部控制率和降低遠處轉(zhuǎn)移率，改善其近期和遠期療效，RTOG-01研究[3]表明：在歐美國家，同步放化療亦做為非手術(shù)治療的局部晚期食管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。有研究[4]表明，三維適形放療能提高同步放化療的臨床效果，同時亦增加患者的依從性。

順鉑(DDP)和氟尿嘧啶(5-Fu)聯(lián)合目前仍是食管癌標(biāo)準(zhǔn)化療方案之一[5]，本研究將食管癌的三維適形放療和化療聯(lián)合，結(jié)果表明：同步放化療近期有效率為90.0%，高于單純放療組的72.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)；同步放化療1、2、3年生存率分別為65．5%、45.0%、37.5%，與單純放療組的52.5%、27.5%、12.5%比較，1、2年生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，第3年生存率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與多數(shù)學(xué)者結(jié)果基本一致[6-10]。從以上結(jié)果可以看出：同步放化療提高了近期有效率，延長了遠期生存率?？赡茉颍夯煂θ淼闹委熥饔脧浹a了放療的局部作用，縮短整個治療時間，縮短了腫瘤細胞在治療過程中加速再增殖的時間[11]，符合治療腫瘤的生物學(xué)特性。順鉑是細胞非特異性藥物，有較強的光譜抗癌作用，而5-Fu屬細胞周期特異性藥物，對處于DNA合成期(S期)的腫瘤細胞具有最大的殺滅效應(yīng)，S期的細胞對放療不敏感，兩藥本身即具有放療增敏作用，因此與放療聯(lián)合，起到提高放療療效及控制微小轉(zhuǎn)移灶作用。同步放化療雖能提高療效，但在毒副反應(yīng)方面，本研究結(jié)果顯示，同步放化療白細胞降低發(fā)生率為47.5%，明顯高于單純放療組22.5%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，除白細胞下降外，其他如血小板下降、放射性食管炎、胃腸道反應(yīng)發(fā)生率也高于單純放療，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。我們通過定期復(fù)查血常規(guī)，給予及時升白細胞、營養(yǎng)支持、刺激食欲等支持治療，保證了每位患者順利完成治療。此結(jié)果也提示，對那些既往有白細胞降低病史，骨髓抑制敏感的患者需謹慎選用同步放化療。

表5 食管癌患者生存率影響因素的單因素分析結(jié)果

表6 Cox模型多因素分析結(jié)果

關(guān)于食管癌生存預(yù)后因素方面的研究，Rades等[12]研究發(fā)現(xiàn)，影響食管癌預(yù)后的主要因素是照射劑量、腫瘤長度、放療前貧血程度和有無同步化療。本研究中，單因素分析結(jié)果顯示，年齡、病變長度、臨床分期、貧血程度、同步放化療對3年生存率有影響。多因素分析顯示：同步放化療和臨床分期是影響患者生存的獨立預(yù)后因素。對年齡大于65歲患者，臨床治療中，可能更傾向于選擇序貫治療，病變長度偏長和分期越晚，制定照射野時范圍較大，因受到周圍重要臟器(兩肺V20等)的劑量限制，處方劑量可能不易達到60 Gy以上；貧血本身即是影響放療療效的一個重要因素，雖通過補充造血原料、輸血等手段，很難長時間維持在正常水平，放療前中度貧血者，更難糾正，可能是影響放療療效及遠期生存的一個重要因素。對臨床分期早，患者一般狀態(tài)較好的患者，推薦同步放化療。雖然本研究結(jié)果證明了同步放化療是局部晚期食管癌未手術(shù)患者的重要治療手段，因病例數(shù)較少，可能存在相關(guān)結(jié)果的不穩(wěn)定，對腫瘤患者而言，個體化治療才是未來治療趨勢，對每一個個體，還需要考慮其社會背景、心理作用、家庭態(tài)度及體質(zhì)等。總之，食管癌同步放化療能夠有效提高食管癌患者近期有效率，延長遠期生存率，治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)可控，值得在臨床推廣。

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(2015-01-21收稿 2015-04-21修回)

Clinical research comparison of esophageal synchronous chemoradiotherapy and radiotherapy alone

LiHualong，CaiShuhua，GuoAnding，etal

TheCenterofTumor,the105thHospitalofPLA,Hefei230031,China

Objective To evaluate the efficacy of concurrent chemoradiotherapy and radiotherapy alone in the treatment of the inoperable esophageal cancer. Methods Eighty cases of esophageal cancer patients were selected and randomly divided into two groups, with 40 cases in each group. The treatment of concurrent radiochemotherapy group (the research group): 3DCRT and DDP 20mg/m2 d3-5, d1, 28, 5-Fu 500mg/m2 d1-5, d1, 28; while that of the radiotherapy alone group(the control group): the other 40 cases were treated with 3DCRT. Results The recent effective rate was 90.0% in the research group and 72.5% in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). The 1, 2, 3 year survival rate of the research group was higher than that of the control group. Compared with the control group,t he difference in the third year survival rate was statistically significant (P<0.05). Apart from leukopenia, the incidence of adverse reactions of the two group was not statistically significant (P>0.05). The single factor analysis showed age, tumor length, clinical stage,degree of anemia, chemoradiotherapy were prognostic factors for the survival. Cox multivariate analysis showed chemoradiotherapy and clinical stage before treatment were prognostic factors for the survival. Conclusion Concurrent chemoradiotherapy is more effective than radiotherapy alone, which can effectively improve the results of treatment of patients and the three years survival situation of patients. Thus it is worth popularizing in clinical application.

Esophageal cancer; Synchronous radiotherapy and chemotherapy; Cisplatin；5-fluorouracil

230031 合肥 中國人民解放軍第105醫(yī)院腫瘤中心

蔡樹華，fzkcsh@163.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.07.014

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