程美蓮 嚴(yán)衛(wèi)國(guó)

12導(dǎo)動(dòng)態(tài)心電圖在病竇綜合征診斷中的應(yīng)用價(jià)值

程美蓮 嚴(yán)衛(wèi)國(guó)

目的探討12導(dǎo)動(dòng)態(tài)心電圖在病竇綜合征診斷中的臨床意義。方法選取經(jīng)臨床確診的40例病竇綜合征患者作為觀察組，另選取同期40例健康者作為對(duì)照組，比較兩組人群的動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果。結(jié)果觀察組最快心率，最慢心率、24 h平均心率和24 h總心率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、竇房阻滯、交界性逸搏心律及慢快綜合征等心律失常檢出率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論12導(dǎo)動(dòng)態(tài)心電圖可全面觀察患者心律和心率變化，顯著提高心律失常檢出率，是早期診斷病竇綜合征一項(xiàng)必不可少的檢測(cè)方法。

病態(tài)竇房結(jié)綜合征；12導(dǎo)動(dòng)態(tài)心電圖；診斷

病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sick sinus syndrome；SSS)簡(jiǎn)稱病竇綜合征,是心血管內(nèi)科常見病，是心源性暈厥常見原因之一，嚴(yán)重者可猝死。因此，及早確診對(duì)于臨床早期治療，改善預(yù)后具有重要意義。目前，動(dòng)態(tài)心電圖因其隨身、實(shí)時(shí)、連續(xù)、長(zhǎng)時(shí)記錄等特點(diǎn)，是診斷病竇綜合征無創(chuàng)、安全、方便、可靠的方法之一[1]。本文探討12導(dǎo)動(dòng)態(tài)心電圖在病竇綜合征診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年1月至2014年12月收治的40例臨床確診的病竇綜合征患者，男性18例，女性22 例，年齡 40～88歲，平均(65.80±12.21)歲。冠心病7 例, 高血壓6例，冠心病合并高血壓11例，擴(kuò)張型心肌病2例，風(fēng)濕性心臟病1例，其他13例。有暈厥史12 例，發(fā)生黑朦12 例，心慌、胸悶、頭暈者 16例。選擇同期健康者為對(duì)照組，男性22 例，女性18例，年齡38～89 歲，平均(63.24±11.35)歲，對(duì)照組均無心臟病證據(jù)。兩組對(duì)象性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 檢查前3 d停止服用影響竇房結(jié)功能的藥物，采用美國(guó)DMS同步十二導(dǎo)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)儀，24 h全程對(duì)兩組對(duì)象心電圖表現(xiàn)進(jìn)行記錄，分別統(tǒng)計(jì)兩組對(duì)象最快心率、最慢心率、24 h總心率及24 h平均心率，并比較兩組對(duì)象心律失常檢出情況。

1.3 動(dòng)態(tài)心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn) 持續(xù)顯著的竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、24 h總心搏數(shù)<80 000次、最高心率<90次/min、最低心率<40次/min，白天平均心率<55次/min。出現(xiàn)以上幾點(diǎn)之一即可判斷為SSS。動(dòng)態(tài)心電圖分型：Ⅰ型指嚴(yán)重持續(xù)的竇性心動(dòng)過緩，Ⅱ型指竇性心動(dòng)過緩伴竇性停搏或竇房阻滯，Ⅲ型指慢-快綜合征，Ⅳ型指雙結(jié)病變。

2 結(jié)果

觀察組最快心率、最慢心率、24 h總心率及24 h平均心率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。觀察組竇緩、竇停、竇房阻滯、交界性逸搏心律及慢-快綜合征等心律失常檢出率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。觀察組動(dòng)態(tài)心電圖分型：Ⅰ型3 例(7.5%)、Ⅱ型16例(40%)、Ⅲ型11例(27.5%)、Ⅳ型10例(25%)。

表1 兩組對(duì)象動(dòng)態(tài)心電圖心率比較

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05

表2 兩組對(duì)象心律失常檢出類型比較(n=40)

3 討論

SSS是由多種病因引起竇房結(jié)及周圍組織發(fā)生缺血、纖維化、炎癥、退行性變或竇房結(jié)動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致其功能障礙，出現(xiàn)多種心律失常繼發(fā)血流動(dòng)力學(xué)紊亂和心功能受損等表現(xiàn)的一組臨床綜合征，嚴(yán)重者可致阿斯綜合征或猝死。SSS多見于中老年患者，本組60歲以上29人(72.5%)，病因多與冠心病、高血壓、心肌病及非特異性退行性變有關(guān)，少數(shù)病因不明。人口老齡化及冠心病、高血壓等發(fā)病率的增高，SSS發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重危害人類健康。

以往診斷SSS常用電生理測(cè)定，阿托品藥物試驗(yàn)，心電監(jiān)護(hù)等方法。電生理測(cè)定有一定痛苦，年老體弱者難以接受，且結(jié)果正常并不能完全排除竇房結(jié)病變的可能性。阿托品試驗(yàn)存在一定假陽(yáng)性和假陰性，僅初步評(píng)估竇緩屬器質(zhì)性病變或迷走神經(jīng)張力增高引起。心電監(jiān)護(hù)需長(zhǎng)時(shí)間臥床，給患者帶來不便。動(dòng)態(tài)心電圖因其無創(chuàng)、便攜、實(shí)時(shí)，長(zhǎng)程連續(xù)記錄，重復(fù)性好，在臨床得到廣泛應(yīng)用。

SSS起病隱匿，早期多無典型癥狀，僅表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過緩或間歇性心律失常，普通心電圖不易診斷。動(dòng)態(tài)心電圖,又稱Holter，能對(duì)患者安靜和活動(dòng)狀態(tài)所有心電變化進(jìn)行長(zhǎng)程連續(xù)記錄，其診斷SSS能力較普通心電圖提高10倍以上[2]。若Holter檢查結(jié)果符合病竇診斷標(biāo)準(zhǔn)，不需再做電生理檢查及阿托品試驗(yàn)，診斷即可確定。Holter通過記錄最快、最慢心率及長(zhǎng)間歇性質(zhì)、次數(shù)、程度及快慢性心律失常等，全面了解患者心率及心律變化，尤易捕捉一過性、間歇性心律失常，并可回溯性了解癥狀與心律失常相關(guān)性，為SSS分型及診斷提供詳實(shí)可靠依據(jù)。

本組資料觀察組最快、最慢心率及24 h平均心率、總心率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與潘翠霞等[3]研究結(jié)果一致。慢快綜合征(Ⅲ型)因伴發(fā)快速性心律失常，這些指標(biāo)不一定具有差異性，需結(jié)合其心律失常情況綜合分析。觀察組竇緩、竇停、竇房阻滯、交界性逸搏心律及慢快綜合征等心律失常檢出率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。房早、室早及房室阻滯與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但觀察組多為頻發(fā)、成對(duì)、聯(lián)律及多源性早搏，對(duì)照組多為單純性偶發(fā)早搏。觀察組多為二度Ⅱ型及三度房室阻滯，對(duì)照組為二度Ⅰ型或一度房室阻滯。

Holter可對(duì)SSS進(jìn)行分型，便于臨床制定針對(duì)性治療方案。本組Ⅰ型、Ⅱ型各占7.5%、40%，病變局限于竇房結(jié)及周圍組織，表現(xiàn)為竇房結(jié)起搏功能障礙及竇房傳導(dǎo)異常低下[4]，出現(xiàn)竇緩、竇停及竇房阻滯，以二度Ⅱ型竇房阻滯多見，且多在患者夜間睡眠時(shí)發(fā)生。本組1例患者最慢心率30次/min，最快心率71次/min，平均心率42次/min，24 h總心率51 633次，最長(zhǎng)間歇10.14 s，為心室停搏，發(fā)生于夜間3:40。24 h長(zhǎng)間歇多達(dá)9 394次，嚴(yán)重影響心、腦、腎等臟器供血，易引發(fā)黑曚暈厥，且不易被察覺，易導(dǎo)致猝死。Ⅲ型(慢快綜合征)占27.5%，竇房結(jié)病變累及心房及房?jī)?nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)，嚴(yán)重竇緩與快速房性心律失常(如陣發(fā)性室上速、房速、房撲或房顫)交替出現(xiàn)，或快速房性心律失常自行終止后出現(xiàn)>2 s長(zhǎng)P-P間期，此型是引起暈厥和阿-斯綜合征的重要原因。Ⅳ型占25%，病變累及房室結(jié)，表現(xiàn)為竇緩伴二、三度房室阻滯，交界區(qū)逸搏時(shí)間>2 s，交界性逸搏心律<35次/min，稱為雙結(jié)病變。病變進(jìn)一步累及房?jī)?nèi)及希浦系統(tǒng)，發(fā)生竇房、房?jī)?nèi)、房室交界及室內(nèi)阻滯，稱為全傳導(dǎo)系統(tǒng)病變，易致較長(zhǎng)時(shí)間心室停搏，危及患者生命。臨床遇竇緩患者，特別是心率<40次/min及陣發(fā)或持續(xù)室上速、房撲房顫者，均應(yīng)高度警惕，詳詢病史，及時(shí)行Holter檢查以防漏診。癥狀性SSS唯一有效的治療方法是植入永久性起搏器，Holter監(jiān)測(cè)可為明確起搏器治療指征提供很有價(jià)值的信息[5]，且可監(jiān)測(cè)起搏器功能，并能為抗心律失常藥療效評(píng)價(jià)及調(diào)整提供客觀依據(jù)。本組40例患者22 例植入永久性起搏器， 16例雙腔起搏器(DDD)， 6例心室單腔起搏器(VVI)，7例因經(jīng)濟(jì)原因拒絕。3例慢快綜合征安置永久起搏器后Holter隨訪仍可見快速房性心律失常發(fā)作，在起搏器保護(hù)下加用抗快速心律失常藥，心律失常得到顯著改善，臨床癥狀好轉(zhuǎn)出院。SSS預(yù)后與分型、基礎(chǔ)心臟病、心功能狀態(tài)、病程及是否伴惡性心律失常(如房顫、室速等)密切相關(guān)。不同起搏方式亦影響預(yù)后，應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇合適起搏方式。單純竇緩、竇停及竇房阻滯而房室結(jié)功能良好者應(yīng)選擇心房起搏，既經(jīng)濟(jì)又可減少起搏器綜合征的發(fā)生；雙結(jié)病變者宜選擇DDD或DDDR方式；房顫頻發(fā)伴心衰者應(yīng)選擇心臟再同步化治療。

綜上所述，Holter可作為早期診斷病竇綜合征的首選方法，并可指導(dǎo)臨床治療，具有重要推廣價(jià)值，結(jié)果陰性可短期內(nèi)復(fù)查。

[1] 舒輝霞. 動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)病態(tài)竇房結(jié)綜合征的診斷價(jià)值分析[J]. 實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2010,17(1):116-117.

[2] 郭繼鴻. 努力提高動(dòng)態(tài)心電圖應(yīng)用水平[J]. 臨床心電學(xué)雜志，2003,12(1)：2.

[3] 潘翠霞，吳曉峰，蔡曉虹. 動(dòng)態(tài)心電圖在病態(tài)竇房結(jié)綜合征診斷中的應(yīng)用[J]. 河北醫(yī)學(xué)，2010,16(9)：1062-1065.

[4] 谷慧平，宗惠英. 病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者的動(dòng)態(tài)心電圖分析[J]. 臨床肺科雜志，2009.14(6)835-836.

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(2015-02-17收稿 2015-06-24修回)

The application value of 12-lead dynamic electrocardiogram in diagnosis of sick sinus syndrome

ChengMeilian，YanWeiguo

ECGRoom,theFirstPeople'sHospitalofAnqing,Anqing246003,China

Objective To investigate the clinical significance of 12-lead dynamic electrocardiogram in the diagnosis of sick sinus syndrome(SSS). Methods Forty cases with SSS were selected as the observation group and 40 healthy people as the control group. The 24 hour dynamic electrocardiogram data were compared, including 24 hour total heart rate, average heart rate, maximum heart rate, lowest heart rate and the detection rate of arrhythmia. Results 24 hour total heart rate, average heart rate, maximum heart rate, lowest heart rate of the observation group were lower than those of the control group, and the difference was statistically significant(P<0.05). The detection rate of arrhythmia, such as sinus bradycardia, sinus arrest, sinoatrial block, junctional escape rhythm, bradycardia-tachycardia syndrome etc. in observation group was obviously higher than that of control group, and the difference was statistically significant(P<0.05). Conclusion 12-lead dynamic electrocardiogram can fully observe the change of rhythm and heart rate of patients and significantly improve the detectable rate of arrhythmia. 12-lead dynamic electrocardiogram is an indispensable testing method for early diagnosis of SSS.

Sick sinus syndrome; 12-lead dynamic electrocardiogram; Diagnosis

246003 安徽省安慶市第一人民醫(yī)院心電圖室

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.07.012