儲德強 趙 兵 葉 虎

開窗減壓術(shù)治療大型頜骨囊性病變的療效

儲德強 趙 兵 葉 虎

目的探討開窗減壓術(shù)治療大型頜骨囊性病變的臨床效果及應(yīng)用價值。方法對2011年2月至2013年7月合肥市口腔醫(yī)院口腔頜面外科收治的13例頜骨囊性病變(包括5例含牙囊腫、6例牙源性角化囊性瘤、2例單囊型成釉細(xì)胞瘤)，進(jìn)行經(jīng)口內(nèi)開窗減壓術(shù)，術(shù)后定期復(fù)診，拍攝X線片或錐形束CT檢查，觀察術(shù)后囊腔縮小情況。結(jié)果13例患者中4例含牙囊腫囊腔完全消失，剩下9例均行Ⅱ期刮治術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。結(jié)論開窗減壓術(shù)是一種簡單、有效的治療大型頜骨囊性病變的方法。但對于牙源性角化囊性瘤和單囊型成釉細(xì)胞瘤仍需行二期手術(shù)治療。

開窗減壓術(shù)；頜骨囊性病變；含牙囊腫；牙源性角化囊性瘤；成釉細(xì)胞瘤

頜骨的囊性病變是口腔頜面外科常見疾病，病變早期常無明顯臨床癥狀，后期因局部膨隆、牙齒松動等就診，對于大型囊性病變以往臨床多采用節(jié)段性截骨術(shù)甚至半側(cè)頜骨切除術(shù)治療，但術(shù)后存在面形改變、咀嚼功能差等并發(fā)癥，不符合微創(chuàng)手術(shù)的理念。近幾年，開窗減壓術(shù)成為治療大型頜骨囊性病變的首選方法，可在保證療效的前提下最大限度的保留了頜骨的形態(tài)和功能。近2年，我科收治的大型頜骨囊性病變13例均采用開窗減壓術(shù)，術(shù)后隨訪觀察，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年2月至2013年7月我科門診收治的大型頜骨囊性病變患者13例(上頜骨7例，下頜骨6例),術(shù)前已告知患者常規(guī)手術(shù)治療和開窗減壓術(shù)治療的利弊，并最終選擇開窗減壓術(shù)，其中男性11例，女性2例，年齡9～46歲，平均27歲。后經(jīng)病理證實為含牙囊腫5例(均為上頜骨)，牙源性角化囊性瘤6例(上頜骨2例，下頜骨4例)，單囊性成釉細(xì)胞瘤2例(均為下頜骨)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前常規(guī)檢查，排除全身系統(tǒng)性疾病及手術(shù)禁忌，行口腔錐形束CT(cone beam CT，CBCT)以明確囊腫范圍及內(nèi)含牙齒的位置。

1.2.2 治療方法 ①開窗減壓手術(shù)方法：患者術(shù)前在修復(fù)科制取工作模，灌石膏模型。手術(shù)選用局部麻醉，采用口內(nèi)切口。下頜角及升支部的病變選擇磨牙后區(qū)作為開窗口；如果第2磨牙松動或牙根吸收，則直接拔除第2磨牙并去除牙根間隔形成開窗口。上頜骨病變選擇前庭溝骨質(zhì)較膨隆處，注意避開牙根；如果有病灶牙松動，也可選擇拔除病灶牙，適當(dāng)擴大拔牙窩形成開窗口。開窗后，切取部分囊壁組織送病檢(不符合開窗減壓術(shù)的患者建議行常規(guī)手術(shù)摘除)。囊腔內(nèi)多生牙、畸形牙、阻生第3磨牙及無保留價值的異位牙盡可能拔除。沖洗囊腔至溢出液清亮，置碘仿紗條松散填塞后反折至開窗口，防止開窗口閉合。②術(shù)后處理：術(shù)后予以抗菌藥物口服，漱口水含漱，預(yù)防感染。在石膏模型上對應(yīng)位置鉆出一個直徑與開窗口大小相近、深約1 cm的洞，送修復(fù)科醫(yī)師完成囊腫塞的制作。本研究使用的囊腫塞材料，位于口腔內(nèi)部分的是高分子樹脂，位于囊腔內(nèi)部分的是軟襯硅橡膠，兩部分結(jié)合處形成非直角的角度。術(shù)后1周，除去碘仿紗條，佩戴囊腫塞，并教知患者用溫開水沖洗囊腔，取戴囊腫塞，每次飯后均要沖洗，保持口腔衛(wèi)生清潔。③術(shù)后復(fù)診：囑患者半年內(nèi)每月來醫(yī)院復(fù)診，半年后每3個月來復(fù)診1次。觀察開窗口情況，調(diào)磨囊腫塞的長度，拍X線片或CBCT觀察囊腫縮小和骨質(zhì)形成情況。④二期手術(shù)：根據(jù)病理結(jié)果，對牙源性角化囊性瘤、單囊性成釉細(xì)胞瘤患者適時行二期囊性病變刮治術(shù)，關(guān)閉開窗口。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 13例患者術(shù)后愈合良好。術(shù)后1個月腫脹有消退，術(shù)后3～6個月原捫及的乒乓感基本消失，無感染及復(fù)發(fā)。其中有1例單囊性成釉細(xì)胞瘤患者，二期刮治術(shù)后骨質(zhì)恢復(fù)良好，但頜骨膨隆未完全恢復(fù)正常。所有病例X線片示囊腔均明顯縮小，骨質(zhì)再生，囊腔內(nèi)正常牙齒均萌出。其中5例含牙囊腫中4例含牙囊腫影像完全消失。

2.2 典型病例 患者，男性，10歲，因門牙未萌攝片發(fā)現(xiàn)右上頜骨囊腫，于2012年7月收治我科。?？茩z查：兩側(cè)面部欠對稱，右上鼻唇溝處隆起，無觸壓痛?？趦?nèi)11、12、13未萌，51滯留Ⅲ°松動，21、22正常萌出。11、12對應(yīng)前庭溝膨隆，部分壓之有乒乓感，表面黏膜未見明顯異常。CBCT示右上頜前牙區(qū)2 cm×2 cm囊狀低密度透明影，范圍21-13，囊腔內(nèi)可見兩枚多生牙以及11、12，12近中傾斜異位于11腭側(cè)。開窗術(shù)中拔除2枚多生牙，術(shù)后病理報告提示上頜骨含牙囊腫。開窗術(shù)后12個月開始正畸治療，拔除12。開窗術(shù)后15個月，查兩側(cè)面部基本對稱，右上鼻唇溝未觸及明顯隆起，CBCT示囊腫基本消失，13部分萌出。后正畸治療排齊牙列。

圖4 開窗術(shù)后2個月矢狀位

圖5開窗術(shù)后18個月橫斷位

圖6開窗術(shù)后18個月矢狀位

3 討論

頜骨牙源性囊性病變是口腔頜面外科較常見的疾病，包括含牙囊腫、牙源性角化囊性瘤、單囊型成釉細(xì)胞瘤等，多見于青壯年，可發(fā)生于頜骨的任何部位。臨床上通常采用手術(shù)治療頜骨牙源性囊性病變，對于小的頜骨囊腫，可手術(shù)徹底去除病灶，對于較大體積的頜骨囊腫、容易復(fù)發(fā)的角化囊腫和成釉細(xì)胞瘤行常規(guī)的刮除術(shù)或摘除術(shù)治療不徹底，復(fù)發(fā)率較高。對于下頜骨的病灶，容易損傷下牙槽神經(jīng)致術(shù)后下唇麻木。對于替牙期的囊腫在術(shù)中常需拔除囊腔內(nèi)的恒牙，造成牙列缺損。術(shù)后較大的洞腔性骨缺損，長時間不能恢復(fù)且義齒修復(fù)困難。為了達(dá)到根治的目的，部分患者采用部分或一側(cè)頜骨切除，往往會造成牙列缺失，咀嚼功能下降，甚至面部畸形，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。

在降低術(shù)后復(fù)發(fā)的同時保留頜骨形態(tài)及功能是治療頜骨大型囊性病變的理想術(shù)式。經(jīng)過多年的研究和臨床實踐，開窗減壓術(shù)被證明是治療頜骨大型囊性病變的有效手段，其最早由美國醫(yī)生Wine[1]報道，國內(nèi)廖小宜[2]1990年首次采用開窗術(shù)治療頜骨囊腫并取得良好的治療效果。開窗減壓術(shù)是在囊性病變的表面造口開窗，引流囊液并保持引流口通暢，減小囊內(nèi)壓使囊腔內(nèi)外壓力保持平衡，消除或減少囊壁骨吸收因素，囊腫襯里上皮發(fā)生改變，達(dá)到縮小囊腫、引導(dǎo)鄰近骨質(zhì)自我修復(fù)重建的效果[3]。通常開窗術(shù)后的減壓時間為6～18個月[4]，減壓后囊腫消失者不需Ⅱ期手術(shù)，未消失者可行Ⅱ期手術(shù)刮除縮小的囊腫。本研究對13例接受開窗減壓術(shù)治療的患者隨訪18個月，最長隨訪至24個月，其中含牙囊腫4例在術(shù)后12～16個月囊腔完全消失。對于牙源性角化囊性瘤及單囊型成釉細(xì)胞瘤，開窗減壓術(shù)的目的是使囊腔縮小，為Ⅱ期手術(shù)摘除做準(zhǔn)備[5]。本研究在開窗術(shù)約12～16個月后，攝片觀察囊性病變范圍明顯縮小，重要解剖結(jié)構(gòu)(上頜竇[6]，下牙槽神經(jīng)管，牙齒根尖等)已避開，手術(shù)完整摘除囊壁，所有患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及并發(fā)癥。

開窗口保持開放狀態(tài)才能達(dá)到持續(xù)減壓的目的，常采用碘仿紗條填塞，囊腔造口直接與口腔相通，使用負(fù)壓吸引裝置、囊腫塞等方法[7]。使用囊腫塞在飲食時可有效的阻止食物進(jìn)入囊腔，飯后清洗方便，又有利于囊腔保持一個相對無污染的環(huán)境，減少囊腔感染的發(fā)生；患者取戴簡單方便，且適合各種牙列患者使用。本研究采用了特制的囊腫塞，其中塞進(jìn)囊腔內(nèi)的部分采用了軟性材料而不用自凝硬塑料，因為筆者早期采用自凝硬塑料時觀察發(fā)現(xiàn)開窗口周圍的骨質(zhì)出現(xiàn)吸收，甚至引起開窗口附近牙齒牙根的暴露，考慮可能是患者佩戴過程中反復(fù)壓迫所致。采用軟材料可以明顯減少壓迫，且方向成角可以避開鄰近牙根，增加固位力，避免不適感。隨著囊腔的縮小，調(diào)節(jié)囊腫塞的長度。

現(xiàn)有的臨床研究資料表明[8]，青少年含牙囊腫患者，隨著開窗減壓術(shù)后囊腫逐漸縮小，囊內(nèi)含牙多數(shù)可自行萌出，但也要視牙的骨內(nèi)位置、傾斜角度以及牙根形成狀況而定。因此，對于囊內(nèi)含牙且處于萌出期或接近萌出的兒童含牙囊腫，通常要保留囊內(nèi)含牙[9]；而對于成人含牙囊腫，預(yù)期囊內(nèi)含牙不能萌出或萌出后無功能者，可在開窗同時將囊腫相關(guān)的阻生牙拔除。本研究發(fā)現(xiàn)牙源性囊腫開窗成骨效果優(yōu)于牙源性角化囊性瘤[10]，且開窗所需時間短，其機制尚不明確，可能與囊腔上皮組織的結(jié)構(gòu)相關(guān)[11]。

對于大型頜骨囊性病變采用開窗減壓術(shù)是行之有效的治療方法，其操作簡單，手術(shù)創(chuàng)傷小，對周圍重要結(jié)構(gòu)無影響，門診可以操作，適合在基層醫(yī)院開展。雖然本次研究中的牙源性角化囊性瘤及單囊型成釉細(xì)胞瘤患者在復(fù)查和隨診期內(nèi)未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，但考慮我科選取患者的病例數(shù)較少且隨訪時間較短，并不足以支持術(shù)后無復(fù)發(fā)可能。有關(guān)開窗減壓術(shù)是否能減少術(shù)后復(fù)發(fā)的問題，還有待臨床上大量病例應(yīng)用以及長期隨訪資料的積累后，進(jìn)行更深層次的探究。

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(2015-01-03收稿 2015-03-24修回)

Clinical observation of decompression for treatment of large cystic lesions located in jaw bone

ChuDeqiang，ZhaoBing，YeHu

DepartmentofMaxillofacialSurgery,HefeiStomatologyHospital,Hefei230001,China

Objective To investigate the clinical effectiveness and the applicable values of decompression in treating large cystic lesions of jaw bone. Methods From February 2011 to July 2013, 13 cases of large jaw bone cystic lesions were treated in this hospital, including 5 cases of dentigerous cyst, 6 cases of keratocystic odontogenic tumor and 2 cases of unicystic ameloblastoma. Decompression within oral cavity was performed. Periodical observations were taken to assess the narrowing situation by panoramic photography or CBCT. Results Cysts disappeared completely in 4 cases dentigerous cyst. 9 cases were healed by secondary definitive surgery. Conclusion Decompression is a simple and effective treatment for the large jaw cystic lesion. Secondary definitive surgery may essentially be performed to treat keratocystic odontogenic tumor and unicystic ameloblastoma.

Decompression；Jaw cystic lesions; Dentigerous cyst; Keratocystic odontogenic tumor; Unicystic ameloblastoma

230001 安徽醫(yī)科大學(xué)合肥口腔臨床學(xué)院(合肥市口腔醫(yī)院)口腔頜面外科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.07.010