馬 芹 徐建華

成人斯蒂爾病并發(fā)巨細(xì)胞病毒性肺炎1例

馬 芹 徐建華

成人斯蒂爾?。痪藜?xì)胞病毒; 肺炎

1 病例資料

患者女性，27歲，反復(fù)高熱伴咽痛，皮疹，關(guān)節(jié)疼痛3個(gè)月，咳嗽咳痰1周伴發(fā)熱呼吸困難2 d入院。3個(gè)月前因高熱伴咽痛，皮疹，關(guān)節(jié)疼痛就診于我科及上海中山醫(yī)院風(fēng)濕科，實(shí)驗(yàn)室檢查：CRP，ESR升高，血清鐵蛋白顯著升高，排除其他感染性疾病后，診斷：成人斯蒂爾病(adult onsetstill’s disease,AOSD)，以潑尼松60 mg/d，來(lái)氟米特10 mg/d治療病情好轉(zhuǎn)，癥狀緩解后潑尼松逐漸減量至30 mg/d。近1周患者出現(xiàn)咳嗽咳痰，按“上呼吸道感染”治療無(wú)效，入院前2 d出現(xiàn)發(fā)熱(最高體溫39.8℃)，同時(shí)伴胸悶、活動(dòng)后氣喘而急診收住。查體：神清，呼吸困難，R 34次/min,庫(kù)欣氏面容，面部前胸及背部可見密集分布的紅色丘疹，雙下肺呼吸音低，可聞干濕啰音，心率128次/min，律齊，未聞及雜音，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 9.68×109/L，N%:90.21%，L%7.02%；CD4絕對(duì)計(jì)數(shù)183個(gè)/μL,CD8絕對(duì)計(jì)數(shù)421個(gè)/μL,CD4/CD8(絕對(duì))：0.43。血?dú)夥治觯篜O2:58 mmHg,PCO2:40 mmHg;血生化：白蛋白: 36.8 g/L,ALT:131 U/L,AST:92 U/L，腎功能正常；CRP 41.89 mg/L,ESR 54 mm/h；TORCH系列：抗巨細(xì)胞病毒IgM陽(yáng)性等。查胸部HRCT示:雙肺間質(zhì)性肺炎改變。診斷：AOSD,間質(zhì)性肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭，低蛋白血癥、免疫功能低下。治療：停用來(lái)氟米特,潑尼松減量，予以更昔洛韋,阿莫西林,復(fù)方磺胺甲惡唑,伏立康唑抗感染,及對(duì)癥支持治療后，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，SPO2在98%～100%。

2 討論

AOSD為自身免疫性疾病，多數(shù)患者用糖皮質(zhì)激素治療有效，對(duì)以關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為主以及合并內(nèi)臟損害的患者應(yīng)盡早使用免疫抑制藥[1]，而激素及免疫抑制劑的長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致患者免疫功能抑制，引起感染,細(xì)菌感染同時(shí)需警惕巨細(xì)胞病毒(CMV)感染。CMV屬于皰疹病毒科，乙種皰疹亞科，感染人類的CMV為人巨細(xì)胞病毒(HCMV)，HCMV在人群感染者廣泛存在，多為亞臨床感染和潛伏感染， 而在免疫功能抑制、器官移植等患者中的發(fā)生率和致死率則顯著升高[2]，HCMV感染診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和典型的實(shí)驗(yàn)室檢查。本例患者有發(fā)熱，咳嗽咳痰，胸悶，呼吸困難等呼吸道癥狀，胸部HRCT示:雙肺間質(zhì)性肺炎改變。抗巨細(xì)胞病毒IgM陽(yáng)性，血?dú)夥治觯篜O2:58 mmHg,PCO2:40 mmHg。診斷為間質(zhì)性肺炎(CMV感染)合并Ⅰ型呼吸衰竭。

國(guó)內(nèi)有學(xué)者[4]報(bào)道對(duì)CMV 感染強(qiáng)調(diào)要采取綜合治療, 包括免疫抑制劑的調(diào)整、早期抗病毒治療、及時(shí)調(diào)整供氧方式、 營(yíng)養(yǎng)支持治療等。為調(diào)節(jié)患者免疫功能，本例首先是撤減免疫抑制劑, 潑尼松減量,予以更昔洛韋抗病毒，合理應(yīng)用抗生素、保證患者基本生命體征平穩(wěn)，本例患者采用這一綜合治療措施取得了很好的效果。

總之，AOSD需長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療，但待病情控制后應(yīng)及時(shí)撤減激素及免疫抑制劑，防止患者免疫功能抑制，發(fā)生CMV等感染。

[1] 董文紅，錢龍.成人斯蒂爾病83例臨床分析[J].安徽醫(yī)學(xué),2012,33(12):1646-1648

[2] Funk GA,Gosert R,Hirsch HH.Viral dynamics in transplant patients:implications for disease[J]. The Lancet Infect Dis,2007,7(7):460-472.

[3] Muller GA, Muller CA,Einsele H, et al. Cytomegalovirus infection:how to manage it in immunocomprised transplant recipients[J]. Nepfrol Dial Transplant, 1994,9(1):3-4.

[4] 陳勁松,唐政.腎移植肺部巨細(xì)胞病毒感染[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2003,12(4):397-400.

(2014-10-11 收稿 2014-12-14 修回)

230022 合肥 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科

徐建華，xujianhua86@aliyun.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.03.045