張華東 姚子峰 丁小勇 丁海東 余輝 劉志闊

“翻山鞘”聯(lián)合大腔導(dǎo)管抽吸技術(shù)在下肢深靜脈血栓中的應(yīng)用

張華東 姚子峰 丁小勇 丁海東 余輝 劉志闊

目的 探討“翻山鞘”聯(lián)合大腔導(dǎo)管抽吸技術(shù)治療下肢深靜脈血栓方法與療效。方法回顧分析28例下肢深靜脈血栓患者先行下腔靜脈濾器植入，而后采取“翻山鞘”聯(lián)合大腔導(dǎo)管抽吸治療下肢深靜脈血栓，配合導(dǎo)管溶栓及抗凝。結(jié)果28例患者“翻山鞘”全部跨越髂靜脈分叉，進(jìn)入患側(cè)髂外靜脈。本組顯效16例；有效10例，無效2例，術(shù)后無并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論下肢深靜脈血栓通過“翻山鞘”聯(lián)合大腔導(dǎo)管抽吸技術(shù)治療取得了滿意的療效，節(jié)約手術(shù)時間，降低手術(shù)風(fēng)險。

介入；“翻山鞘”；大腔導(dǎo)管抽吸技術(shù)；取栓；溶栓

下肢深靜脈血栓形成(lower extremity deep venous thrombosis,LEDVT)為臨床常見病，如治療不及時常留下深靜脈血栓后遺癥(post-thombosis syndrome,PTS)或肺栓塞(pulmonary embolism,PE)，其中肺栓塞是PTS最危險的并發(fā)癥，可致患者突然死亡[1,2]。近年來,LEDVT引起了臨床的重視。抗凝治療LEDVT是標(biāo)準(zhǔn)治療方法，而全身溶栓治療效果有限，且增加出血的風(fēng)險，隨著近年來介入放射學(xué)的發(fā)展，介入導(dǎo)管抽吸及接觸溶栓取得了很好的效果。我院2012年1月至2013年12月采取“翻山鞘”聯(lián)合大腔導(dǎo)管抽吸技術(shù)治療LEDVT，不僅克服了導(dǎo)管從健側(cè)髂外靜脈進(jìn)入患側(cè)髂外靜脈的難度，而且為大腔導(dǎo)管抽吸血栓建立了工作通道，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例患者為急性或亞急性LEDVT，即發(fā)病為30 d以內(nèi)?；颊吣挲g27～70歲，平均(52.70±12.90)歲；男性9例，女性19例；左下肢血栓形成22例，右下肢血栓形成6例。外科術(shù)及骨科術(shù)后血栓形成12例，剖腹產(chǎn)術(shù)后血栓形成5例，長期臥床后血栓形成11例。臨床主要表現(xiàn)為患肢腫脹明顯，脹痛，部分患者下肢皮膚顏色青紫。健、患肢膝上下15 cm處周經(jīng)差分別為(7.53±4.72)、(4.15±2.36)cm，患肢膝上下15 cm處周經(jīng)分別為(45.6±4.75)、(30.15±5.12)cm?；颊呷朐汉缶胁食蛏铎o脈順行造影檢查明確診斷。

1.2 手術(shù)方法 28例患者均經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺，造影了解下腔靜脈無血栓情況下植入下腔靜脈濾器，總植入下腔靜脈濾器28枚，其中國產(chǎn)深圳先健Aegisy永久臨時兩用濾器20枚，進(jìn)口巴德濾器8枚為永久濾器，其中臨時濾器6枚均在3周內(nèi)取出。

1.2.1 操作方法 常規(guī)準(zhǔn)備，消毒鋪巾，穿刺點局麻，采取Seldinger技術(shù)健側(cè)股靜脈穿刺，穿刺成功后進(jìn)行下腔靜脈造影，下腔靜脈無血栓后，明確雙側(cè)腎靜脈開口，確認(rèn)腎靜脈通暢，并測量下腔靜脈的寬度，選擇大小適宜的濾器及釋放系統(tǒng)，植入濾器定位釋放系統(tǒng)。于右腎靜脈開口下方1 cm處釋放下腔靜脈濾器， 植入濾器后造影復(fù)查，觀察血流情況，所有濾器位置正確無移位及傾斜。退出推送器更換多功能導(dǎo)管，選擇進(jìn)入患肢髂外靜脈逆行造影，明確髂外靜脈開口方向，保留導(dǎo)絲更換8F“翻山鞘”，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下使鞘心先翻入患側(cè)髂靜脈開口處，固定鞘心，跟進(jìn)外鞘管，反復(fù)推進(jìn)直至外鞘整體翻過患側(cè)髂外靜脈[3]。跟進(jìn)超滑交換導(dǎo)絲引入5F Corbla導(dǎo)管到患側(cè)髂外靜脈和股靜脈內(nèi)，造影了解血栓情況，根據(jù)血栓分布情況，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)“翻山鞘”植入8F Guiding薄壁大腔導(dǎo)管，外接三通，負(fù)壓反復(fù)抽吸血栓，待負(fù)壓消失，抽出靜脈血時，更換造影導(dǎo)管于血栓遠(yuǎn)端，逆行造影了解血管通暢情況及是否有髂靜脈狹窄[4]。本組所有病例均取出多少不等的血栓，3例髂靜脈分叉處狹窄進(jìn)行球囊擴張后造影血管通暢，無需植入靜脈支架治療。

1.2.2 導(dǎo)管溶栓 退出造影導(dǎo)管植入5F溶栓導(dǎo)管，使導(dǎo)管頭端側(cè)孔位于殘留血栓段。術(shù)中經(jīng)溶栓導(dǎo)管推入尿激酶40萬U，固定“翻山鞘”及溶栓導(dǎo)管推回病房，經(jīng)溶栓導(dǎo)管持續(xù)24 h滴注尿激酶700 000 U。一般溶栓2～3 d再做造影了解溶栓情況，血管通暢后拔管。溶栓過程中需要嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，仔細(xì)觀察有無皮下出血點，進(jìn)食流質(zhì)，以防出血。住院期間監(jiān)測纖維蛋白原(Fib)值為1.0～2.0。在溶栓的同時抗凝必不可少，低分子肝素鈣5 000 U皮下注射, 2次/d，同時口服華法林2.5 mg/d，重疊3～5 d，監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)在2.0～3.0時,停用低分子肝素鈣。口服華法林抗凝6個月以上，定期監(jiān)測INR[5]。溶栓治療期間同時輔以活血化瘀藥物治療。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)[6]治愈：癥狀消失，無水腫，下肢對應(yīng)部位周經(jīng)差≤0.5 cm,造影或多普勒超聲證實靜脈通暢。顯效：癥狀明顯減輕，水腫減退但周經(jīng)差為0.5～3.0 cm，造影或多普勒超聲顯示有血栓殘留。無效：癥狀無明顯減輕，水腫明顯，下肢對應(yīng)部位周經(jīng)差>3.0 cm, 造影或多普勒超聲證實患肢靜脈仍閉塞?？傆行?治愈+顯效。

1.4 隨訪 患者出院后定期門診復(fù)查、電話隨訪。隨訪6～12個月,隨訪包括水腫、色素沉著、靜脈曲張及皮膚潰瘍等。

2 結(jié)果

28例患者均采取“翻山鞘”聯(lián)合8F大腔導(dǎo)管抽吸技術(shù)進(jìn)行抽吸血栓，通過“翻山鞘”技術(shù)鞘管翻過髂靜脈分叉處，插管全部成功，聯(lián)合大腔導(dǎo)管抽吸取栓后造影，血液回流通暢24例；4例好轉(zhuǎn)。導(dǎo)管經(jīng)遠(yuǎn)端到近心端依次取出不等量的血栓。術(shù)后2～3 d測量健、患肢膝上下15 cm處周經(jīng)差為(2.50±1.62)、(1.15±1.06)cm，術(shù)前周經(jīng)差為(7.53±4.72)、(4.15±2.36)cm，治療后明顯好轉(zhuǎn)。隨訪6～12個月，16例術(shù)后腫脹及疼痛顯著消除，張力及皮膚顏色基本恢復(fù)正常，10例癥狀減輕，2例仍腫脹，下肢皮膚顏色暗紫，無潰爛。術(shù)后下肢腫脹患者，建議下床后穿彈力襪，6個月后好轉(zhuǎn)。本組顯效16例，有效10例，無效2例。隨訪未發(fā)現(xiàn)濾器移位及PTE，未發(fā)現(xiàn)血管壁損傷，未出現(xiàn)嚴(yán)重的出血并發(fā)癥。

3 討論

LEDVT形成后存在血栓脫落發(fā)生致命性PTE的風(fēng)險，如治療不及時預(yù)后不佳[1]。對于急性、亞急性LEDVT的患者治療原則應(yīng)盡早清除深靜脈主干內(nèi)血栓，恢復(fù)血流通暢，保留靜脈瓣膜及其單向開放的功能[7]。臨床治療雖有多種方法，但治療方法均存在局限性。單純藥物不易完全溶解血栓，且溶解時間長，髂、股靜脈血栓溶解率僅為28%，溶解過程中血栓可脫落至肺動脈栓塞，其發(fā)生率為3.5%[8]，手術(shù)切開血栓取凈率較低，且術(shù)后致血栓再形成。介入腔內(nèi)治療可迅速徹底清除靜脈主干靜脈血栓，創(chuàng)傷小，患者能夠早期下床活動，盡早引流靜脈淤血。介入取栓時，取栓導(dǎo)管與導(dǎo)絲很難經(jīng)過健側(cè)髂靜脈跨入患側(cè)髂外靜脈，往往需要很長時間才能通過，或者從患肢重新穿刺，這樣增加了手術(shù)時間和創(chuàng)口。本組采用“翻山鞘”技術(shù)鞘管全部跨過患側(cè)髂靜脈，明顯降低導(dǎo)管跨入患側(cè)髂靜脈的難度，降低了靜脈損傷的風(fēng)險，同時也避免了導(dǎo)絲在健側(cè)向患側(cè)插入的過程中彈入下腔靜脈，鉤掛濾器而引起濾器移位，在“翻山鞘”的配合下8F大腔導(dǎo)管負(fù)壓抽吸血栓取得了全部成功。由鞘管的支撐，大腔導(dǎo)管抽吸血栓時，一定要動作輕柔，沿交換導(dǎo)絲進(jìn)入血栓段，并間斷推注造影劑觀察，防止造成血管內(nèi)壁及瓣膜的損傷，甚至引起靜脈夾層[9]。抽吸血栓應(yīng)一次性盡可能的迅速徹底清除血栓，使主干靜脈完全再通，恢復(fù)血流，及時緩解肢體遠(yuǎn)端靜脈的高壓狀態(tài)，緩解靜脈壁水腫及炎癥反應(yīng)，避免靜脈壁結(jié)構(gòu)與功能的改變，保存尚未破壞的靜脈瓣膜的結(jié)構(gòu)及其功能。這樣可以使腫脹明顯消退，水腫率降低，周經(jīng)差小，其色素沉著與潰瘍的發(fā)生率較低。深靜脈主干取栓后，部分殘余血栓及附壁血栓存在，為防止血栓再形成，本組病例采取靜脈留置導(dǎo)管接觸溶栓，使溶栓藥物直接到達(dá)靜脈血栓部位，藥物直接滲入血栓內(nèi)從而更多地接觸纖維蛋白連接的纖溶酶原[10]，最大限度地發(fā)揮溶栓作用。本組病例中，3例患者髂靜脈起始部狹窄，選直徑為10～14 mm的血管球囊進(jìn)行擴張，造影后狹窄消失，未進(jìn)行支架植入治療。

綜上所述“翻山鞘”聯(lián)合大腔導(dǎo)管抽吸技術(shù)治療下肢深靜脈血栓取得了較好的療效，“翻山鞘”管容易從健側(cè)髂靜脈翻越到患側(cè)髂靜脈，大腔導(dǎo)管抽取靜脈血栓，使靜脈短期內(nèi)恢復(fù)通暢的血流，更大程度上保存了靜脈瓣膜功能，減少了DVT后遺癥，縮短手術(shù)時間，避免使用大量藥物溶栓的風(fēng)險。本組病例少，隨訪時間短，有待長期隨訪。

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(2014-10-18 收稿 2015-01-05 修回)

Clinical application of “crossover sheath” catheter combined with large cavity catheter suction technology in treatment of LEDVT

ZhangHuadong,YaoZifeng,DingXiaoyong,etal

DepartmentofRadiology,theFifthPeople′sHospitalofFuyangCity,Fuyang236000,China

Objective To explore the methods and curative effect of the “crossover sheath” catheter combined with large cavity catheter suction technology for lower extremity deep venous thrombosis(LEDVT) . Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 28 patients suffered from LEDVT; all patients were first implanted into the inferior vena cava filter, then took over the “crossover sheath” catheter combined with large cavity catheter suction technology, and in line with the catheter directed thrombolysis and anticoagulation therapy. Results All of the “crossover sheath” catheter crossed the iliac vein bifurcate, into the affected side external iliac vein. The technology saved the time of operation, and reduced the operation risk. Symptoms of 16 patients of the group were markedly improved, effective in 10 cases, invalid in 2 cases, without postoperative complications. Conclusion Satisfactory results are achieved through the “crossover sheath” catheter combined with large cavity catheter suction technology for treating LEDVT.

Intervention; Crossover sheath; Large cavity catheter suction technology; Embolectomy; Thrombolysis

236000 安徽省阜陽市第五人民醫(yī)院介入科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.03.029