曲 虹 丁美精 方詩忠 周麗紅 魏九香

血栓抽吸鹽酸替羅非班在急性心肌梗死急診介入治療中的臨床應(yīng)用

曲 虹 丁美精 方詩忠 周麗紅 魏九香

目的 觀察血栓抽吸、鹽酸替羅非班在急性心肌梗死急診介入治療患者中的應(yīng)用，并探討其安全性、有效性。方法宣城市中心醫(yī)院2011年6月至2013年6月收治急性心肌梗死行急診介入治療的患者60例，其中血栓抽吸、冠脈內(nèi)注射替羅非班組(A組)32例，標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)組(B組)28例。A組術(shù)中行血栓抽吸，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑鹽酸替羅非班持續(xù)給予36 h，同時肝素抗凝，監(jiān)測APTT；B組行標(biāo)準(zhǔn)PCI術(shù)。結(jié)果A組在聯(lián)合阿司匹林、氯吡格雷及肝素抗栓基礎(chǔ)上加用血栓抽吸、冠脈內(nèi)給予替羅非班明顯地改善PCI術(shù)后梗死相關(guān)血管的血流、胸痛癥狀、心電圖好轉(zhuǎn)、心肌的損傷及左室重構(gòu)，術(shù)后2周左心室射血分數(shù)明顯高于B組；同時，減少了30 d內(nèi)主要心血管不良事件發(fā)生率，而出血病例并沒有增加。結(jié)論急性心肌梗死行急診介入治療患者應(yīng)用血栓抽吸、替羅非班效果良好, 且安全有效。

急性心肌梗死;急診介入治療;血栓抽吸;鹽酸替羅非班

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction,STEMI)是臨床較為常見的心血管疾病，其發(fā)病機制主要是在冠狀動脈粥樣硬化狹窄的基礎(chǔ)上出現(xiàn)斑塊破裂，從而形成血栓急性堵塞血管腔造成心肌缺血損傷。盡快有效開通梗阻血管，促進心肌血供重建，盡可能減少心肌組織的損害是該病的治療關(guān)鍵。目前，急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)具有快速有效地開通“罪犯血管”的作用，是及時進行“再灌注”治療的常用治療策略。然而，在利用冠脈造影術(shù)進行球囊擴張及支架置入時，新鮮血栓或斑塊被壓碎而脫落常可引起遠端不同程度的血管栓塞，進而發(fā)生“慢血流”或“無復(fù)流”。PCI術(shù)后出現(xiàn)的慢血流現(xiàn)象，不僅加重了患者全身的應(yīng)激反應(yīng)，而且會引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定，導(dǎo)致病情惡化，將嚴重影響STEMI患者的治療效果和遠期預(yù)后。近年來，在急診PCI中，為防止冠脈無復(fù)流或慢血流，血栓抽吸及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑得到廣泛關(guān)注，并在臨床使用。我院于2011年6月至2013年6月對在我院在急性心肌梗死急診PCI治療中用血栓抽吸，同時冠脈內(nèi)給予國產(chǎn)鹽酸替羅非班，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2010年中華醫(yī)學(xué)會更新制定《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型的缺血性胸痛持續(xù)時間超過30 min，但不超過12 h，如果合并心源性休克可以延長至發(fā)病36 h；心電圖2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV)；冠狀動脈造影術(shù)后并成功行PCI;梗死相關(guān)動脈直徑≥2.5 mm，病變位于血管近、中段。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 有血小板疾病、凝血功能障礙性疾病、重度貧血等血液系統(tǒng)疾?。灰阎哪X動脈瘤、腦血管畸形，近1年內(nèi)有出血性腦卒中；有嚴重的視網(wǎng)膜病變(出血或滲出)；入選6個月前有消化道出血、血尿等；近半年有外科等手術(shù)史，過去2周進行心肺復(fù)蘇術(shù)；主動脈夾層；嚴重肝、腎、心、肺功能不全；妊娠；癌癥；精神疾病史或癔癥史；曾行冠狀動脈旁路搭橋術(shù)的患者。

1.2 一般資料 2011年6月至2013年6月，在我院因STEMI行急診PCI治療，且符合本文病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的患者共60例，男性50例，女性10例，平均年齡(63.8±7.5)歲?；颊咧校ǔ槲?、冠脈內(nèi)注射替羅非班組(A組)32例，平均年齡(64.6±7.4)歲；標(biāo)準(zhǔn)PCI組(B組)28例，平均年齡(62.4±7.2)歲。

1.3 治療方法 STEMI發(fā)病12 h以內(nèi)，如果合并心源性休克可以延長至發(fā)病36 h內(nèi)，經(jīng)過危險分層，經(jīng)家屬同意，所有患者術(shù)前常規(guī)阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg頓服。A組冠狀動脈造影后，首先利用血栓抽吸導(dǎo)管進行血栓抽吸 ，根據(jù)造影結(jié)果可以多次反復(fù)抽吸至血栓影消失或減小，前向血流改善，并給予GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑國產(chǎn)鹽酸替羅非班治療，先以10 μg/kg 的劑量冠脈內(nèi)給藥，然后予以“罪犯血管”PCI，隨后以0.15 μg/(kg·min)的劑量維持靜脈滴注36 h，同時肝素抗凝，監(jiān)測APTT至50～70 s。B組冠狀動脈造影后，直接PCI，術(shù)后肝素抗凝。兩組患者PCI術(shù)前均服用阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg，術(shù)后阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d；PCI術(shù)中均根據(jù)體質(zhì)量給予肝素，手術(shù)每超過1 h追加肝素1 000 U，術(shù)后低分子肝素皮下注射，使APTT維持在正常2倍左右；同時根據(jù)患者臨床情況給予ACEI、 β受體阻滯劑、他汀類及硝酸酯類藥物治療，隨訪12個月。

1.4 觀察指標(biāo) ① PCI術(shù)后TIMI血流；② 術(shù)后120 min抬高的ST段回落(STR)>50%百分比；③ 2 h內(nèi)胸痛緩解率；④CK、CK-MB峰值降低；⑤術(shù)后心功能：術(shù)后2周超聲心動圖評價左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)；⑥左室舒張末期內(nèi)徑；⑦術(shù)后30 d主要的心血管不良事件(major adverse cardiac events,MACE)：包括死亡、再發(fā)心肌梗死、再次血運重建等；⑧術(shù)后血小板計數(shù)；⑨住院期間的主要出血并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組患者的年齡、性別、血壓、血脂、糖尿病患病情況等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組術(shù)后各指標(biāo)比較 患者術(shù)后的梗死相關(guān)動脈TIMI血流、STR>50%、胸痛癥狀緩解、CK及CK-MB峰值降低、LVEF、左室舒張末內(nèi)徑指標(biāo)進行比較，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后各指標(biāo)比較

2.3 MACE發(fā)生情況 隨訪患者30 d，兩組均無死亡病例，A組MACE發(fā)生1例(心絞痛1例)，B組發(fā)生3例(心絞痛2例，再發(fā)心肌梗死1例)，兩組患者MACE的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組均未見血小板減少，兩組患者均無大量出血。A組患者發(fā)生出血并發(fā)癥5例(上消化道出血1例，咯血1例，牙齦出血1例，穿刺部位血腫2例)，B組患者發(fā)生4例(上消化道出血1例，牙齦出血1例，穿刺部位血腫1例，血尿1例)，兩組患者出血情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 術(shù)后兩組MACE與出血并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

急診PCI術(shù)后支架內(nèi)急性或亞急性血栓形成是急性心肌梗死嚴重的并發(fā)癥之一,病死率高達20%～25%[1]。采用急診PCI治療STEMI時，雖然臨床多給予阿司匹林、氯吡格雷、肝素等強化抗血小板抗凝或抗栓治療，但支架置入后血栓發(fā)生率仍可達2.9%[2]。血管抽吸裝置是專門為冠狀動脈梗死相關(guān)血管內(nèi)的血栓和斑塊有吸出作用而設(shè)計的，可預(yù)防冠狀動脈微栓塞，提高冠脈血流，降低無復(fù)流和慢血流的發(fā)生率，改善STEMI患者的PCI預(yù)后[3]。急診PCI球囊擴張或植入支架前應(yīng)用血栓抽吸可明顯改善心肌再灌注，降低無復(fù)流發(fā)生率與1年內(nèi)病死率[4]。

鹽酸替羅非班作為一種非肽類的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的可逆性拮抗劑,可阻斷血小板的交聯(lián)及血小板的聚集[5],減輕梗死相關(guān)血管的收縮狀態(tài)和炎癥反應(yīng)，從而改善梗死相關(guān)血管復(fù)流。

Uyarel等[6]研究表明替羅非班可以減少STEMI急診PCI后難治性心絞痛、心肌再梗死、心力衰竭和術(shù)后30 d心肌再梗死、心力衰竭的發(fā)生率。在STEMI行急診PCI時，早期應(yīng)用替羅非班可以減少心肌的梗死范圍，冠脈內(nèi)注射替羅非班可以有效改善無復(fù)流現(xiàn)象[7]。目前，已有動物實驗和臨床試驗證實這種益處與改善介入術(shù)后心肌微循環(huán)水平再灌注相關(guān)[8]。替羅非班除了具有抗血小板凝集的作用外，還可能存在更進一步的作用機制。

本研究A組加用血栓抽吸、冠脈內(nèi)給予替羅非班，與B組相比，明顯地改善了PCI術(shù)后梗死相關(guān)血管的冠脈血流，這與相關(guān)研究一致[9,10]。微血管栓塞是無/慢血流發(fā)生的主要但非惟一原因，其他如血管痙攣、缺血再灌注損傷、血管內(nèi)皮細胞腫脹、炎性損傷等因素亦參與了無/慢血流的發(fā)生。

STEMI患者PCI術(shù)后，心肌再灌注水平可以通過心電圖中抬高的ST段回落率及 CK-MB 和 CK 峰值改變來反映，抬高的 ST 段迅速回落是心肌恢復(fù)有效灌注的重要標(biāo)志[11]。與B組比較，本研究 A組患者術(shù)后心電圖中原已抬高的 ST 段總和回落幅度大， CK-MB 和 CK 峰值明顯降低，以及LVEF明顯增高、左室舒張末期內(nèi)徑明顯縮小，提示血栓抽吸聯(lián)合替羅非班治療可明顯減輕冠狀動脈內(nèi)血栓負荷，改善 PCI后心肌微栓塞和微灌注，挽救心肌細胞因持續(xù)缺血、缺氧引起的壞死，從而抑制心肌重構(gòu)，更好的維持心功能，同時降低MACE的發(fā)生。

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(2014-09-22 收稿 2014-12-20 修回)

Clinical application of thrombus aspiration and tirofiban hydrochloride in emergency interventional therapy of acute myocardial infarction

QuHong,DingMeijing,FangShizhong,etal

DepartmentofCardiology,XuanchengCentralHospital,Xuancheng242000,China

Objective To investigate the effects and security of thrombus aspiration and tirofiban hydrochloride in emergency interventional therapy of acute myocardial infarction. Methods Sixty acute myocardial infarction cases with PCI interventional therapy were divided randomly into two groups, 32 in thrombus suction and tirofiban hydrochloride group and 28 in PCI group. The TIMI blood flow, chest pain relief, the peak of decreased CK and CK-MB, LVEF, left ventricular end-diastolic diameter and adverse cardiovascular event of the two groups were observed. Results The difference of TIMI blood flow, STR>50%, chest pain relief, the peak of decreased CK and CK-MB,LVEF, adverse cardiovascular event between the two groups had statistical significance(P<0.05). There was no thrombocytopenia, and the bleeding complications between two groups had no statistical significance(P<0.05). Conclusion There are significant effects and high security of thrombus aspiration and tirofiban hydrochloride in emergency interventional therapy of acute myocardial infarction.

Acute myocardial infarction; PCI interventional therapy; Thrombus aspiration; Tirofiban hydrochloride

242000 安徽省宣城市中心醫(yī)院心內(nèi)科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.03.018