熊登喜 施正生 陳新生 查正江 趙 鵬 周和平

應(yīng)用三維塑形鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱骨缺損的臨床評(píng)價(jià)

熊登喜 施正生 陳新生 查正江 趙 鵬 周和平

目的 探討應(yīng)用三維塑形鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱骨缺損的臨床效果。方法52例顱骨缺損患者隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組31例運(yùn)用三維鈦網(wǎng)行顱骨修補(bǔ)術(shù)，對(duì)照組21例采用二維鈦網(wǎng)術(shù)中人工塑形。對(duì)兩組的手術(shù)并發(fā)癥以及術(shù)后美觀度和兩組手術(shù)前后腦電圖(EEG)改善情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。結(jié)果試驗(yàn)組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為3.22%,術(shù)后美觀度平均值為(1.06±0.12)mm，EEG改善率為35.48%；對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為23.81%，術(shù)后美觀度平均值為(5.44±0.32)mm,EEG改善率為28.57%。兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后美觀度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組EEG改善率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但全部患者手術(shù)前后的改善情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論三維塑形鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱骨缺損吻合性好，并發(fā)癥少，顱骨修補(bǔ)后EEG明顯改善，值得臨床推廣應(yīng)用。

顱骨缺損;計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì);腦電描記術(shù);三維塑形鈦網(wǎng)

顱骨缺損是顱腦創(chuàng)傷開顱術(shù)后常見(jiàn)的遺留癥，患者突出表現(xiàn)為缺損區(qū)不安全感，對(duì)工作、社交、運(yùn)動(dòng)以及美觀有一定程度的影響[1]。對(duì)大多數(shù)患者而言，行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)是十分必要的。然而既往使用的二維鈦網(wǎng)，需在術(shù)中塑形，由于材料具有一定的彈性和可塑性，術(shù)中難以獲得理想、穩(wěn)定的塑形，往往給手術(shù)帶來(lái)一些并發(fā)癥。而且顱骨缺損患者因顱骨修補(bǔ)會(huì)發(fā)生腦生物電活動(dòng)的改變，通過(guò)腦電圖(electroencephalogram,EEG)記錄這些變化，可以進(jìn)一步分析顱骨修補(bǔ)手術(shù)后，恢復(fù)了顱骨結(jié)構(gòu)完整性的臨床意義。自2013年7月以來(lái)，我院應(yīng)用三維塑形技術(shù)制作的三維鈦網(wǎng)，替代需術(shù)中手工塑形的二維鈦網(wǎng)進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年7月以來(lái)收治的52例顱骨缺損患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組(31例)與對(duì)照組(21例)。試驗(yàn)組：年齡18～65歲，平均(47.78±8.77)歲；額顳部缺損20例，顳頂部缺損7例，額部缺損2例，頂部跨矢狀竇2例；缺損平均面積(8.15±2.41)cm×(9.51±2.49)cm。對(duì)照組：年齡16～60歲，平均(41.75±11.52)歲；額顳部缺損13例，顳頂部缺損5例，額部缺損2例，枕頂部缺損1例；顱骨缺損平均面積：(8.72±2.58)cm×(10.41±2.60)cm。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 顱骨缺損直徑大于5 cm；缺損區(qū)域無(wú)局部感染跡象，無(wú)腦脊液漏；無(wú)顱內(nèi)疾病以及顱高壓征；可伴有顱骨缺損綜合征；年齡>14歲；身體狀況能耐受修補(bǔ)手術(shù)。

1.3 材料與儀器 三維鈦網(wǎng)和二維鈦網(wǎng)均采用意大利比多亞顱骨鈦金固定系統(tǒng)。試驗(yàn)組采用三維塑形鈦網(wǎng)；對(duì)照組采用二維平板鈦網(wǎng)，但術(shù)前需測(cè)量顱骨缺損區(qū)長(zhǎng)徑和短徑作為取材數(shù)據(jù)。所有患者術(shù)前術(shù)后均行頭顱CT檢查。EEG檢查采用北京產(chǎn)NT9200數(shù)字EEG儀，按國(guó)際10-20系統(tǒng)放置頭皮電極，耳垂安放參考電極，高頻濾波30 Hz，時(shí)間常數(shù)0.1 s，常規(guī)作參考導(dǎo)聯(lián)、雙極導(dǎo)聯(lián)描記，對(duì)于清醒配合患者作睜閉眼反應(yīng)和過(guò)度換氣試驗(yàn)。所有患者手術(shù)前1天和術(shù)后第7 天均行EEG檢查。

1.4 治療過(guò)程 術(shù)中顯露缺損區(qū)邊緣顱骨后，試驗(yàn)組直接將三維鈦網(wǎng)覆蓋于缺損區(qū)，與骨窗完全吻合后，鈦釘固定；對(duì)照組術(shù)者參照顱骨缺損區(qū)的大小、形態(tài)，手工裁剪并修正邊緣凸起，使其與骨窗邊緣顱骨貼合，鈦釘嚴(yán)密固定。術(shù)后第7天行頭顱CT平掃,常規(guī)予止血，預(yù)防感染等對(duì)癥治療。

1.5 評(píng)定方法

1.5.1 手術(shù)并發(fā)癥 術(shù)后并發(fā)癥來(lái)源：鈦網(wǎng)彈性太強(qiáng)，與顱骨不完全吻合，導(dǎo)致皮膚切口存在張力，表現(xiàn)為修補(bǔ)區(qū)隆起，切口不易長(zhǎng)合，易感染、裂開，疼痛等；鈦網(wǎng)彈性太弱，可塑性過(guò)度，使修補(bǔ)后鈦網(wǎng)易受壓變形，甚至壓迫腦組織，表現(xiàn)為疼痛、癲癇發(fā)作等癥。收集術(shù)后以及患者出院3～6個(gè)月的隨訪資料，統(tǒng)計(jì)皮下積液、切口感染、術(shù)后疼痛、術(shù)后癲癇等手術(shù)并發(fā)癥。

1.5.2 術(shù)后美觀度[2]根據(jù)顱骨兩側(cè)對(duì)稱原理，比較術(shù)后修補(bǔ)側(cè)和健側(cè)的對(duì)稱程度，雙側(cè)修補(bǔ)亦按照對(duì)稱原理進(jìn)行，見(jiàn)圖1、圖2。對(duì)修補(bǔ)后的頭顱CT片，選擇有缺損層面的中位層測(cè)量，在CT片上劃中垂線AB，連接顱骨缺損緣CD，確定CD中點(diǎn)E，劃垂直線交于修補(bǔ)片中點(diǎn)F，由F點(diǎn)作垂直于AB的垂線FH，測(cè)量FG與GH間距，比較FG與GH差值(美觀度) 。

1.5.3 EEG判讀標(biāo)準(zhǔn)[3]成人EEG結(jié)果判斷參照《臨床腦電圖學(xué)》，分為正常EEG,邊界性EEG，輕度異常EEG，中度異常EEG和重度異常EEG。EEG檢查結(jié)果，術(shù)后較術(shù)前的異常程度降低即為改善，若異常程度未發(fā)生改變或異常程度加重，即為未改善，見(jiàn)圖3。

圖3 A1為患者甲術(shù)前輕度異常EEG，A2為該患者術(shù)后正常EEG，術(shù)后較術(shù)前有改善；B1為患者乙術(shù)前輕度異常EEG，B2為該患者術(shù)后輕度異常EEG，乙患者術(shù)后EEG未改善；C1為丙患者術(shù)前，C2為術(shù)后，二者均為正常EEG，系顱骨修補(bǔ)典型EEG改變，顯示修補(bǔ)側(cè)原有的缺口節(jié)率消失

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較 試驗(yàn)組僅有1例發(fā)生硬膜外積液，并發(fā)癥發(fā)生率為3.22%；對(duì)照組發(fā)生硬膜外積液1例、切口感染1例，術(shù)后頑固性疼痛2例、術(shù)后癲癇1例，并發(fā)癥發(fā)生率為23.81%。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組術(shù)后美觀度比較 試驗(yàn)組美觀度平均值為(1.06±0.12)mm，對(duì)照組美觀度平均值為(5.44±0.32)mm，兩組美觀度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組EEG改善率 試驗(yàn)組術(shù)后有11例患者EEG有改善， 20例未改善，改善率為35.48%；對(duì)照組有6例患者EEG有改善，15例未改善，改善率為28.57%。兩組患者EEG改善率進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 全部患者EEG改善率 從整體患者術(shù)前術(shù)后EEG改變情況來(lái)看，52例患者中17例術(shù)后EEG明顯改善(試驗(yàn)組11例，對(duì)照組6例)，改善率為32.69%。術(shù)后EEG改善樣本量明顯增多，有向正常組集中的趨勢(shì)。通過(guò)Ridit分析，手術(shù)前后EEG改善率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=2.06,P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后EEG統(tǒng)計(jì)結(jié)果(n)

3 討論

完整的顱骨屏障可保護(hù)缺損區(qū)腦組織免遭二次損傷，維護(hù)正常穩(wěn)定的顱內(nèi)壓。部分顱腦損傷遺留顱骨缺損的患者后期會(huì)出現(xiàn)與損傷部位相關(guān)的肢體癱瘓、失語(yǔ)程度加重等表現(xiàn)，有的出現(xiàn)較重的腦外傷綜合征[4]，行顱骨修補(bǔ)術(shù)后，上述癥狀可有不同程度改善[5]。顱骨修補(bǔ)就是將修補(bǔ)材料埋置在硬腦膜與皮下-肌深筋膜之間，鈦網(wǎng)植入人體后，成纖維細(xì)胞可以長(zhǎng)入網(wǎng)孔使鈦網(wǎng)與組織融合，不影響頭顱X線和腦電圖檢查[6]。目前用于顱骨修補(bǔ)最理想的替代材料就是鈦網(wǎng)，我院在應(yīng)用二維鈦網(wǎng)術(shù)中手工塑形的基礎(chǔ)上，引用了通過(guò)計(jì)算機(jī)塑形制作的三維鈦網(wǎng)。

因采用同一廠家的修補(bǔ)材料，在排除材料的組織相容性、純度、手術(shù)方法以及術(shù)后處理的差異后，重點(diǎn)就是材料的塑形處理[7]。本文試驗(yàn)組發(fā)生并發(fā)癥僅1例，對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥有5例，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，采用三維塑形鈦網(wǎng)提高了手術(shù)效果。二維鈦網(wǎng)需要術(shù)中塑形，延長(zhǎng)了手術(shù)暴露時(shí)間、增加了術(shù)后感染機(jī)率；材料本身具有一定的彈性和可塑性，手工塑形和裁剪，難以在術(shù)中短時(shí)間內(nèi)獲得理想、穩(wěn)定的形狀，固定困難，且邊緣粗糙銳利，易引起皮下組織和肌肉的切割損傷。而三維塑形技術(shù)制作的鈦網(wǎng)，與缺損區(qū)吻合良好，操作便捷，易于固定，縮短了麻醉及手術(shù)時(shí)間。三維鈦網(wǎng)邊緣光整圓潤(rùn)，術(shù)后鈦板不易翹起，減少了繼發(fā)性損傷，故術(shù)后并發(fā)癥少。

術(shù)后美觀是患者追求手術(shù)效果的主要指標(biāo)之一[8]，在排除術(shù)后皮膚、肌肉萎縮，瘢痕牽拉等因素影響后，通過(guò)客觀測(cè)量的數(shù)據(jù)來(lái)反映顱骨修補(bǔ)術(shù)后雙側(cè)對(duì)稱的程度，一般選擇術(shù)后患者CT片骨窗相中的中位層片，比較兩側(cè)顱骨外板到中線距離的差值。本文試驗(yàn)組采用的三維塑形鈦網(wǎng)，是計(jì)算機(jī)通過(guò)采集健側(cè)同部位形狀和曲度、加上骨缺損區(qū)邊緣結(jié)構(gòu)形態(tài)的信息，對(duì)平板鈦網(wǎng)進(jìn)行壓模塑形。塑形后的鈦網(wǎng)與實(shí)際的缺損部位完全吻合，與對(duì)側(cè)完全對(duì)稱。因鈦網(wǎng)材料厚度不足1 mm，對(duì)美觀度影響微小。塑形后的鈦網(wǎng)材料兼有完全吻合的外形和可靠的硬度，特別對(duì)額顳角部和頂結(jié)節(jié)部缺損區(qū)應(yīng)用具有顯著優(yōu)勢(shì)。對(duì)照組使用的二維鈦網(wǎng)是醫(yī)師在術(shù)中手工塑形的，因受顱骨缺損的部位、材料彈性的影響，其表面形狀無(wú)法達(dá)到與健側(cè)對(duì)稱，難以保證材料與骨窗的吻合程度，這給材料固定帶來(lái)困難，且固定后材料有一定張力。所以，三維塑形效果明顯優(yōu)于二維鈦網(wǎng)手工塑形效果。

EEG能直接、客觀記錄大腦皮層電活動(dòng)，本文以EEG來(lái)評(píng)價(jià)顱骨修補(bǔ)手術(shù)對(duì)腦電活動(dòng)影響。兩組患者術(shù)后EEG改善率無(wú)明顯差異，但全部52例行顱骨修補(bǔ)患者中，17例患者EEG有明顯改善，改善率為32.69%，三維鈦網(wǎng)和二維鈦網(wǎng)，在行顱骨修補(bǔ)手術(shù)后，都起到保護(hù)腦組織和穩(wěn)定顱內(nèi)壓的作用，改善了修補(bǔ)區(qū)腦組織的物理環(huán)境以及血液供應(yīng)狀態(tài)[9]，促進(jìn)了局部腦組織新陳代謝[10]，使神經(jīng)細(xì)胞的生物電活動(dòng)得到改善[11]。顱骨修補(bǔ)術(shù)能一定程度改善患者腦電活動(dòng)，進(jìn)而認(rèn)為對(duì)改善腦功能有一定幫助。

顱骨修補(bǔ)術(shù)能恢復(fù)顱腔的完整，對(duì)患者起到安全保護(hù)和穩(wěn)定顱內(nèi)壓作用。與二維鈦網(wǎng)相比，應(yīng)用三維塑形鈦網(wǎng)進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)，具有更好的吻合性，提高了術(shù)后患者頭面部美觀度，降低了術(shù)后并發(fā)癥，患者手術(shù)后腦生物電活動(dòng)明顯改善。

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(2014-10-08 收稿 2014-12-15 修回)

The clinical evaluation of three-dimensional shaping titanium mesh for repairing skull defect

XiongDengxi,ShiZhengshen,ChengXinsheng,etal

DepartmentofNeurosurgery,AnqingAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Anqing246003,China

Objective To explore the clinical effects of three dimensional(3D) shaping titanium mesh for repairing skull defect. Methods Fifty-two cases of patients with skull defect were selected as the research objects, who had been admitted since July 2013. 3D titanium mesh was used in the experimental group for repairing skull defect, while two dimensional titanium mesh was adopted in the control group for shaping. The two groups were compared in terms of surgical complications and improvement rates of preoperative and postoperative electroencephalogram(EEG). Results The complication rate of experimental group was 3.22%, average degree of postoperative aesthetics was(1.06±0.12)mm, and improvement rate of EEG was 35.48%. The complication rate of control group was 23.81%, average degree of postoperative aesthetics was (5.44±0.32)mm, and improvement rate of EEG was 28.57%. Two groups had statistically significant differences in surgical complications and postoperative aesthetic(P<0.05). There was no difference in improvement rates of EEG between the two groups(P>0.05), but there was statistically significant difference in improvement between before and after operation(P<0.05).Conclusion 3D shaping titanium mesh has good anastomosis for repairing skull defect with fewer complications. The EEG can be obviously improved after skull repairing. It is worth clinical popularization and application.

Skull defect; Computer aided design; Electroencephalogram; 3D shaping titanium mesh

246003 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院神經(jīng)外科

施正生，zsshiahaq@163.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.03.014