陳曉麗

如何提高活動(dòng)性肺結(jié)核合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）的診療效果對(duì)嚴(yán)重威脅人類健康的兩類慢性疾病具有著重要的臨床意義。本文對(duì)肺結(jié)核合并COPD 患者資料進(jìn)行回顧性綜合分析，旨在總結(jié)肺結(jié)核合并COPD 的臨床和治療特征，便于以后類似病例的臨床診斷及治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取南通市第六人民醫(yī)院2010年10月～2012年12月收治的肺結(jié)核（診斷均依據(jù)臨床癥狀體征、影像學(xué)特點(diǎn)、痰菌檢查和PPD 試驗(yàn)等；對(duì)于痰檢陰性的患者，診斷性治療，有明顯效果后確定診斷。）患者近700 例，其中符合COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)患者80 例，男65 例，女15 例；年齡51～83 歲，平均（67.5±4.5）歲；COPD 病程5～30年，平均（15.6±7.7）年。

1.2 臨床表現(xiàn) 80 例患者均有慢性咳嗽、咳痰，其中活動(dòng)后有明顯氣短、胸悶癥狀者49 例(61.3%)，而具有典型結(jié)核癥狀的不多，如感乏力、盜汗伴午后低熱者37 例(46.3%)，消瘦者34例(42.5%)，胸痛者23 例(28.8%)，咯血或血痰者8 例(10%)，體征有干性或濕啰音者46 例(57.5%)。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和/或中性粒細(xì)胞比例升高者39 例，正常6 例；血結(jié)核抗體（TB-AB）陽性者18 例(40%)；結(jié)核菌純蛋白衍生物(PPD)試驗(yàn)陽性者34 例(76%)，其中(+)12 例，(++)16 例，(+++)6 例；紅細(xì)胞沉降率增快者40 例(89%)；痰結(jié)核菌涂片和/或培養(yǎng)陽性35 例，痰細(xì)菌和／或真菌培養(yǎng)陽性30 例。

1.4 影像學(xué)結(jié)果 80 例患者的CT 影像學(xué)表現(xiàn)，肺部病灶分布廣泛，分布以中下肺野為主，肺紋理粗亂或（并）有兩肺透亮度增高，斑點(diǎn)狀、斑片狀浸潤灶、纖維條索影及空洞形成，其中單側(cè)病變者47 例，雙側(cè)病變者33 例（有空洞形成者共38 例）；胸腔內(nèi)有液性密度影者10 例，單側(cè)8 例、雙側(cè)2 例。

2 結(jié)果

治療及預(yù)后--初治者給予“2 HRZE/4 HR”或“2 HRELV/ 4 HR”方案(年齡＞80 歲)抗癆治療，復(fù)治患者根據(jù)既往用藥史制定個(gè)體化方案至少加用兩種以上既往未用藥物，有結(jié)核菌培養(yǎng)藥敏的根據(jù)藥敏制定方案(H 為異煙肼，R 為利福平，Z 為吡嗪酰胺，E 為乙胺丁醇，左氧氟沙星LV)。對(duì)于AECOPD 患者除選用合適的抗結(jié)核方案外予抗感染、解痙、平喘、止咳、化痰，必要時(shí)予呼吸機(jī)輔助呼吸等治療措施，并在此基礎(chǔ)上加強(qiáng)營養(yǎng)支持、免疫增強(qiáng)劑治療，提高機(jī)體免疫力?？股剡x擇根據(jù)病原菌及藥敏選用，無細(xì)菌學(xué)依據(jù)的根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)用藥，若合并有真菌感染一并給予抗真菌藥物治療。老年患者身體機(jī)能下降，多存在肝、腎功能低下情況，使得藥物的清除率降低，易在體內(nèi)儲(chǔ)積[1]，因此在抗結(jié)核藥物用量上適量減少并給予個(gè)體化方案治療并定期復(fù)查肝、腎功能（每半月復(fù)查1 次）。確診的80 例COPD 合并肺結(jié)核患者，入院后經(jīng)積極抗結(jié)核、解痙平喘、抗感染、免疫、支持對(duì)癥等一系列處理后，72 例患者咳嗽、咳痰及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)改善后予攜藥出院繼續(xù)抗結(jié)核治療，并定期門診隨診；有8 例重癥患者因合并嚴(yán)重并發(fā)癥死亡。

80 例患者治療后影像學(xué)改變：肺部斑點(diǎn)、斑片狀陰影消失者17 例，較前吸收者56 例，無變化者7 例?？斩撮]合者10 例，縮小25 例，無變化者3 例。35 例菌陽患者，2 個(gè)月末痰查抗酸桿菌陰性者20 例，3 個(gè)月末痰找抗酸桿菌陰性者32 例，仍菌陽者3 例。治療過程中80 例患者中有20 例出現(xiàn)肝功能異常，2 例因肝功能重度異常而停用利福平，余加強(qiáng)護(hù)肝治療后肝功能正常；50 例出現(xiàn)不同程度的胃腸道反應(yīng)，予對(duì)癥處理后改善；有16 例出現(xiàn)輕度白細(xì)胞下降，予升白細(xì)胞治療后恢復(fù)正常。見表1。

表1 治療后胸部影像學(xué)變化

3 討論

COPD 是中、老年人的呼吸系統(tǒng)常見病之一，尤其是老年人，而我國一直是肺結(jié)核高負(fù)擔(dān)國家之一，老年人COPD 合并肺結(jié)核，臨床上并不少見，且有增加的趨勢[2]。結(jié)核病與COPD 之間有相互促發(fā)因素。（1）隨著年齡的增長，人體呼吸器官免疫功能逐漸減退，吸煙史者尤著，易反復(fù)發(fā)生呼吸道的感染，導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)的免疫功能進(jìn)一步下降，從而易并發(fā)結(jié)核菌感染。（2）部分患COPD 的老年患者，既往有結(jié)核感染雖然自愈或治愈，但進(jìn)入老年期，隨著各臟器功能退化及免疫力下降，又因慢阻肺急性發(fā)作經(jīng)常規(guī)處理癥狀不能緩解而需要應(yīng)用激素控制癥狀，更加抑制呼吸道免疫功能，可使結(jié)核菌再度繁殖而發(fā)病[3]。（3）繼發(fā)型肺結(jié)核常因纖維增殖性變化而累及支氣管，導(dǎo)致支氣管狹窄、阻塞，引起通氣障礙，使老年肺結(jié)核患者的并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)病居首位， 常見的包括慢性支氣管炎、肺氣腫、呼吸衰竭、肺癌、塵肺等。在肺結(jié)核病的基礎(chǔ)上免疫力下降，易并發(fā)COPD[4]。

本研究發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核合并COPD 臨床特征有：（1）由于男性吸煙者多于女性，導(dǎo)致男性COPD 患者多見，故肺結(jié)核合并COPD亦以老年男性多見。本研究中80 例中有男性病例65 例，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]。（2）結(jié)核特征性臨床癥狀不明顯，老年肺結(jié)核患者中毒癥狀多不典型，并發(fā)癥、合并癥多且重，病情復(fù)雜，其表述能力相對(duì)較差，病情極易被掩蓋而誤診[6]。本組有結(jié)核的特征癥狀潮熱、盜汗者僅8 例。（3）大部分患者有肺部的干、濕性啰音及/ 或哮鳴音，部分患者有肺氣腫和心、肺功能不全的體征，但沒有特異性。（4）實(shí)驗(yàn)室檢查 多種原因所致此類患者免疫力低下，使結(jié)核菌素試驗(yàn)為一般陽性甚至呈陰性反應(yīng)，結(jié)核抗體亦多呈陰性，本文PPD 試驗(yàn)強(qiáng)陽性僅6 例，血結(jié)核抗體陽性40%[7]。痰菌情況 結(jié)核菌直接涂陽率不高，因除此類患者常合并細(xì)菌和／或真菌感染，抑制了結(jié)核菌的生長。（5）影像學(xué)特征表現(xiàn)不典型，在肺結(jié)核非好發(fā)部位可出現(xiàn)斑片狀陰影的一般炎癥表現(xiàn)，或病變范圍廣泛，病灶以纖維化為主。

肺結(jié)核合并COPD 者多存在混合感染，年齡偏大，病情相對(duì)較重。常有心功能不全、低蛋白血癥或電解質(zhì)紊亂等并存，且由于COPD 患者肺功能差，有慢性缺氧存在，容易出現(xiàn)抗結(jié)核治療的副作用，所以要綜合性治療[8]：（1）一般治療：保持呼吸道通暢，改善呼吸功能，包括祛痰、吸氧、解除支氣管平滑肌痙攣；呼吸興奮劑的應(yīng)用，必要時(shí)盡早使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸；免疫、營養(yǎng)支持及處理合并癥或并發(fā)癥，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或痰培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素。（2）抗結(jié)核治療：在遵循盡早用藥、聯(lián)合用藥的抗結(jié)核治療原則基礎(chǔ)上，還要全程用藥，應(yīng)長療程用藥，不可短療程，防止復(fù)發(fā)。藥物首先選用不良反應(yīng)少、副作用小，并根據(jù)老人身體的具體情況制定治療方案，達(dá)到痊愈的目的。例如對(duì)于年齡大于80 歲的患者，建議以左氧氟沙星替代吡嗪酰胺，予“2 HRELV／4 HR”方案抗結(jié)核治療。因吡嗪酰胺易造成肝損傷、血尿酸升高，故老年人盡量避免使用[9]。隨著年齡的增加，各種臟器功能逐漸減退，使老年病人用抗結(jié)核藥期間更易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)及肝、腎功能損害等副作用，加強(qiáng)護(hù)肝、護(hù)胃、護(hù)腎的治療，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)，出現(xiàn)異常及時(shí)調(diào)整抗結(jié)核治療方案。（3）加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬的衛(wèi)生宣教和治療后隨訪。通過主動(dòng)聯(lián)系患者，督促患者及家屬定期復(fù)查，完成抗結(jié)核治療的療程。

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