聶鑫 張瑛

椎管內(nèi)麻醉發(fā)生寒戰(zhàn)的概率據(jù)報(bào)道有高達(dá)56.7%[1]，這可能與麻醉改變患者的自主神經(jīng)功能有關(guān)。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of the prostate,TURP）多采用腰麻下完成，手術(shù)過程中需要使用大量的電切液進(jìn)行沖洗，因此術(shù)中患者更容易發(fā)生寒戰(zhàn)反應(yīng)。已有報(bào)道認(rèn)為硫酸鎂可以治療全麻患者術(shù)后發(fā)生的寒戰(zhàn)[2]，但是硫酸鎂對(duì)腰麻下行TURP 術(shù)患者術(shù)中寒戰(zhàn)反應(yīng)的發(fā)生是否有防治效果，目前國(guó)內(nèi)罕見報(bào)道。本研究選擇腰麻下行TURP 術(shù)患者術(shù)中發(fā)生寒戰(zhàn)的情況及硫酸鎂溶液對(duì)其療效作一研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取湘雅萍礦合作醫(yī)院2011年1月～ 2014年6月腰麻下行TURP 術(shù)的美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者共70 例，均為擇期手術(shù)。患者均進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前有椎管內(nèi)麻醉禁忌證、發(fā)熱（38℃以上）、錐體外系癥狀、甲狀腺疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重腎功能不全、膝跳反射異常、血鎂異常以及對(duì)鎂劑過敏的患者均不在本研究之列。將70 例患者隨機(jī)分為2 組：硫酸鎂組（n=35）及生理鹽水組（n=35）。

1.2 方法 患者均不用術(shù)前藥。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、無(wú)創(chuàng)血壓（BP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、體核溫度（T）。手術(shù)室溫度維持在23℃～24℃。術(shù)中靜脈用液及手術(shù)灌流液（5%葡萄糖溶液）均于術(shù)前24 h 即置于手術(shù)間內(nèi)，使其溫度維持室溫并且手術(shù)期間未對(duì)其用額外加溫措施。麻醉前半小時(shí)開放肘正中靜脈，均勻輸注乳酸鈉林格氏液10 mL/（kg·h），半小時(shí)后輸注速度調(diào)整為2 mL/（kg·h）?；颊呔x擇右側(cè)臥位，于L3～4間隙行側(cè)入法腰麻穿刺，見腦脊液暢滴后給予0.5%重比重布比卡因10 mg，隨即復(fù)仰臥位，術(shù)中麻醉平面控制在T10以下。

25%MgSO4注射液（上海旭東海普藥業(yè)有限公司；批號(hào)：100201；規(guī)格2.5 g/10 mL）臨用前用生理鹽水稀釋至60 mL。硫酸鎂組于腰麻成功后20 min 內(nèi)給予靜脈注射已經(jīng)稀釋好的MgSO480 mg/kg（1.92 mL/kg），后調(diào)整為2 g/h（48 mL/h）至手術(shù)結(jié)束；生理鹽水組于腰麻成功后于相應(yīng)的時(shí)間內(nèi)給予靜脈注射與硫酸鎂組相同劑量的生理鹽水。2 組患者均于麻醉期間給予面罩吸氧（氧流量為4 L/min）。

1.3 觀察指標(biāo) 麻醉期間常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、BP、HR、SpO2、T；每5 分鐘記錄1 次患者發(fā)生寒戰(zhàn)的情況；術(shù)畢記錄手術(shù)所用灌注液總量，并立即抽血測(cè)血鎂濃度；麻醉后6 h 檢查膝跳反射情況。體核溫度低于36℃即被視為低體溫。寒戰(zhàn)評(píng)分采用參考文獻(xiàn)[2]提供的標(biāo)準(zhǔn)：0 級(jí)：無(wú)寒戰(zhàn)；1 級(jí)：有立毛現(xiàn)象或外周血管收縮出現(xiàn)但未見可視的顫動(dòng)；2 級(jí)：僅有1 個(gè)肌群的顫動(dòng)；3 級(jí)：1個(gè)以上的肌群出現(xiàn)顫動(dòng)但沒有出現(xiàn)全身性的顫動(dòng)；4 級(jí)：全身顫動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料用“±s”表示，組間比較用t 檢驗(yàn)；等級(jí)資料用秩次表示，2 組間比較用秩和檢驗(yàn)；組間率的比較用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組一般情況比較 2 組間患者的一般情況（ASA 分級(jí)、年齡、身高、體質(zhì)量、術(shù)前體溫、前列腺體積、手術(shù)時(shí)間、灌流液總量）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2 組患者一般情況比較（±s，n=35）

表1 2 組患者一般情況比較（±s，n=35）

組別 年齡（歲）身高（cm）體質(zhì)量(kg)術(shù)前體溫(℃)手術(shù)時(shí)間(min)灌注液總量(L)生理鹽水組 76±8 166±20 60±8 36.5±0.3 127±22 12.9±2.4硫酸鎂組 79±10 168±21 62±9 36.8±0.4 131±20 13.2±2.6

2.2 患者術(shù)中發(fā)生寒戰(zhàn)的情況 硫酸鎂組有30 例（85.7%）患者未發(fā)生寒戰(zhàn)，而生理鹽水組只有12 例（34.3%）未發(fā)生寒戰(zhàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。總體寒戰(zhàn)發(fā)生情況硫酸鎂組優(yōu)于生理鹽水組（P＜0.05）。發(fā)生寒戰(zhàn)的具體分級(jí)情況見表2。

表2 2 組患者寒戰(zhàn)情況比較（n=35）

2.3 2 組患者麻醉后不同時(shí)間點(diǎn)的體溫下降情況 硫酸鎂組患者均出現(xiàn)低體溫，生理鹽水組有30 例出現(xiàn)低體溫，2 組低體溫發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。硫酸鎂組患者體溫下降程度甚于生理鹽水組（P＜0.05）。2 組不同時(shí)間點(diǎn)體溫的具體情況見表3。

表3 2 組患者麻醉后不同時(shí)間點(diǎn)的體溫下降情況(±s，℃，n=35)

表3 2 組患者麻醉后不同時(shí)間點(diǎn)的體溫下降情況(±s，℃，n=35)

注：與生理鹽水組比較，aP＜0.05

組別 麻醉后各時(shí)間點(diǎn)體溫下降值 手術(shù)結(jié)束時(shí)30 min 60 min 90 min生理鹽水組 0.50±0.10 0.70±0.12 0.90±0.15 0.95±0.20硫酸鎂組 0.90±0.12 a 1.10±0.13 a 1.50±0.17 a 1.55±0.22 a

2.4 2 組患者手術(shù)前后血鎂濃度比較 2 組術(shù)前血鎂濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。硫酸鎂組術(shù)后血鎂濃度均較術(shù)前有明顯增高（P＜0.05），生理鹽水組術(shù)后血鎂濃度與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后硫酸鎂組血鎂濃度高于生理鹽水組（P＜0.05）。見表4。術(shù)后6 h 2 組患者均未出現(xiàn)膝跳反射異常情況。

表4 2 組患者手術(shù)前后血鎂濃度比較(±s，mmol/L，n=35)

表4 2 組患者手術(shù)前后血鎂濃度比較(±s，mmol/L，n=35)

注：與生理鹽水組比較，aP＜0.05；與本組術(shù)前比較，bP＜0.05

組別 術(shù)前血鎂濃度 術(shù)后血鎂濃度生理鹽水組 0.91±0.16 0.89±0.20硫酸鎂組 0.93±0.18 2.47±0.67 ab

3 討論

本研究結(jié)果顯示，硫酸鎂組寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于生理鹽水組，提示靜脈注射硫酸鎂預(yù)防腰麻下TURP 術(shù)中寒戰(zhàn)的發(fā)生效果明確。寒戰(zhàn)可能是清醒患者對(duì)體溫下降的一種防御反應(yīng)，其形式就是通過運(yùn)動(dòng)神經(jīng)使骨骼肌發(fā)生陣攣，從而使產(chǎn)熱增加，以對(duì)抗低體溫[3]。本研究在選擇患者時(shí)已排除了可能干擾觀察寒戰(zhàn)效果的一些內(nèi)、外科疾病，從而保證觀察到的寒戰(zhàn)結(jié)果的真實(shí)性。腰麻時(shí)患者體溫下降的可能的原因體溫調(diào)節(jié)中樞功能受到影響[4]，以及血液在全身血管的重分布從而導(dǎo)致熱量散失[5]。

硫酸鎂減少腰麻下行TURP 術(shù)患者術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率的確切機(jī)制尚不明確，其可能的原因是鎂離子是一個(gè)天然的非競(jìng)爭(zhēng)性鈣通道阻滯劑劑[6]。而鈣離子是肌肉收縮的必不可少的先決條件，因此，硫酸鎂可拮抗鈣離子，從而升高寒戰(zhàn)觸發(fā)的閾值，使患者在較低的溫度下不發(fā)生寒戰(zhàn)，這也可能是硫酸鎂組患者體溫較生理鹽水組低的可能原因之一。另外，鎂劑作為一種鈣離子拮抗劑可能會(huì)產(chǎn)生比較溫和的外周肌松作用[7]，使外周血管產(chǎn)生擴(kuò)張，改善皮膚的血液循環(huán)，這也可能是其產(chǎn)生抗寒戰(zhàn)作用的另一原因。

鎂劑的鈣拮抗作用亦使我們必須嚴(yán)密觀察其可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，硫酸鎂組患者術(shù)后其血液中鎂離子濃度明顯高于生理鹽水組，其術(shù)后即刻血鎂濃度示其已出現(xiàn)一過性高鎂血癥[8-9]，而體內(nèi)鎂主要是通過腎臟排泄的，提示對(duì)于有嚴(yán)重腎功能障礙的患者不宜用此種方法來對(duì)抗寒戰(zhàn)反應(yīng)。本研究中患者均無(wú)腎功能障礙，術(shù)后6 h 其膝跳反射均完好，提示本研究所用硫酸鎂濃度和劑量是安全、有效的。

綜上所述，靜脈注射硫酸鎂可能通過升高觸發(fā)寒戰(zhàn)閾值，從而降低腰麻下行TURP 術(shù)患者術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率，但其可能會(huì)使患者體溫下降加重。靜脈注射硫酸鎂是一種安全、可行的用于臨床降低腰麻下寒戰(zhàn)發(fā)生率的方法。

[1]Crowley LJ,Buggy DJ.Shivering and neuraxial anesthesia[J].Reg Anesth Pain Med,2008,33（3）:241-252.

[2]Miyakawa H,Matsumoto K,Matsumoto S,et al.A comparison of three drugs(pethidine,magnesium sulfate and droperidol) in patients with postanesthesia shivering[J].Masui,1991,40(10):1503-1506.

[3]Crossley AW,Mahajan RP.The intensity of postoperative shivering is unrelated to axillary temperature[J].Anesthesia,1994,49（3）:205-207.

[4]陳文彬，潘祥林.常見癥狀.診斷學(xué)[M].7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:13-14.

[5]Marashi SM,Soltani-Omids,Soltani Mohammadi S,et al.Comaring two different doses of intravenous ondansetron with placebo on attenuation of spinal-induced hypotension and shivering[J].Anesth Pain Med,2014,4(2):12055.

[6]Kurz A,Sessler DI,Schroeder M,et al.Thermoregulatory response thresholds during spinal anesthesia[J].Anesth Analg,1993,77（4）:721-729.

[7]Sadacharam K,Hwang JY,Na HS,et al.Appropriate timing of administration of magnesium during spinal anaesthesia[J].Br J Anaesth，2010，104(4):507.

[8]Lee C,Zhang X,Kwan WF.Electromyographic and mechanomyographic characteristics of neuromuscular block by magnesium sulphate in the pig[J].Br J Anaesth,1996,76（2）:278-283.

[9]金惠銘,王建枝.水電解質(zhì)代謝紊亂.病理生理學(xué)[M].7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:36.