盧 娟

(四川省涼山彝族自治州第二人民醫(yī)院，四川 西昌 615000)

特發(fā)性肺纖維化(IPF)是一種原因不明、以彌漫性肺泡炎和肺泡結(jié)構(gòu)紊亂最終導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化為特征的疾病，病理表現(xiàn)為普通型間質(zhì)性肺炎[1]。目前，尚無(wú)有效提高生存率并改善生活質(zhì)量的治療藥物，臨床治療以糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒性藥物為主，盡管對(duì)早期肺泡炎癥期的療效較好，但對(duì)間質(zhì)纖維化期的療效欠佳，且長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)明顯[2]。近期研究表明，晚期IPF患者血管舒張物質(zhì)一氧化氮(NO)水平下降明顯。西地那非為磷酸二酯酶－5抑制劑，可抑制NO的第二信使環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷(cGMP)的降解[3]。筆者觀察了西地那非加用綜合護(hù)理干預(yù)治療晚期IPF的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2014年8月我院收治的IPF患者76例，納入標(biāo)準(zhǔn):均參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《特發(fā)性肺纖維化診治循證指南(摘譯本)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];無(wú)明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難大于3個(gè)月;肺部聞及Velcro羅音;排除已知原因的彌漫性間質(zhì)性肺疾病;胸部CT顯示肺部出現(xiàn)彌漫性網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀或者毛玻璃樣影等;肺功能顯示限制性通氣障礙和(或)彌散性功能障礙，血?dú)夥治鲲@示低氧血癥。排除標(biāo)準(zhǔn):肺部合并感染或惡性腫瘤;左心或右心功能不全;嚴(yán)重肝腎功能不全和(或)凝血機(jī)制障礙;藥物過(guò)敏史;孕婦及哺乳期婦女;精神障礙及智力發(fā)育不全。所有患者均簽署知情同意書(shū)，試驗(yàn)獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各38例。對(duì)照組中，男 20例，女 18例;年齡 39～65歲，平均(53.33±10.31)歲。觀察組中，男 21例，女17例;年齡43～68歲，平均(55.34±9.58)歲。兩組患者基線(xiàn)資料呈正態(tài)分布，經(jīng)統(tǒng)計(jì)未見(jiàn)顯著性差異(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

用藥方法:兩組患者均采用吸氧、臥床、抗感染等對(duì)癥處理。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組予以甲基潑尼松龍(Pfizer Manufacturing Belgium NV，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20130301，規(guī)格為每支 40 mg)80 mg，靜脈滴注，2次/日，癥狀改善后逐步緩慢減量至停藥;使用甲基潑尼松龍期間，加用奧美拉唑(江蘇奧賽康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20059053，規(guī)格為每支40 mg)40 mg/d，靜脈滴注。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用西地那非片(輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20020526，規(guī)格為每片 25 mg)口服，25 mg，3次/日。

護(hù)理干預(yù):嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度，必要時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，隨時(shí)調(diào)整吸氧濃度，開(kāi)始氧濃度為2～3 L/min，如發(fā)現(xiàn)血氧飽和度(SaO2)低于90%且提高氧濃度無(wú)改善時(shí)，提示病情危重，需立即報(bào)告醫(yī)生處理;進(jìn)行呼吸功能鍛煉，指導(dǎo)縮唇腹式呼吸，囑患者閉口經(jīng)鼻吸氣，然后通過(guò)吹口哨樣緩慢呼氣，吸氣與呼氣時(shí)間比為1∶2，每日3～4次;加強(qiáng)排痰訓(xùn)練，及時(shí)清除呼吸道分泌物，指導(dǎo)患者取坐位或半坐位，身體前傾，數(shù)次深呼吸后，從胸腔進(jìn)行2～3次短促而有力的咳嗽，張口咳出深部痰液;保持呼吸道濕潤(rùn)、通暢，每日進(jìn)行霧化吸入布地奈德，每次10～15 min，2次/日。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯著進(jìn)步:咳嗽癥狀較前緩解明顯，每日≤10次，肺部羅音明顯減少或者完全消失，氧分壓增加量＞4 mmHg;進(jìn)步:咳嗽癥狀較前緩解，每日＞10次，但＜20次，勞累后明顯氣喘，深吸氣時(shí)能聞及肺部羅音，且氧分壓增加(但增加量≤4 mmHg);無(wú)效:咳嗽無(wú)明顯改善，咳嗽次數(shù)＞20次/日，且在靜養(yǎng)時(shí)仍明顯氣喘，平靜狀態(tài)下仍能聞及肺部羅音，氧分壓無(wú)增加或存在下降?？傆行?顯著進(jìn)步+進(jìn)步。觀察患者治療前后一氧化碳彌散量(DLCO)實(shí)測(cè)值 /預(yù)計(jì)值(%)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、SaO2、6 min步行試驗(yàn)(6MWT)等指標(biāo)的改善情況，同時(shí)觀察患者治療過(guò)程中不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1和表2。對(duì)照組共出現(xiàn)5例藥品相關(guān)不良反應(yīng)，其中血壓增高3例，血糖增高2例，總不良反應(yīng)率為13.16%。觀察組共4例出現(xiàn)藥品相關(guān)不良反應(yīng)，其中血壓增高3例，血糖增高2例，總不良反應(yīng)率率為10.53%。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，未見(jiàn)明顯差異(P ＞0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)，n=38]

表2 兩組患者肺功能相關(guān)指標(biāo)比較(X ± s，n=38)

3 討論

IPF是一種原因不明的肺間質(zhì)性疾病，臨床表現(xiàn)為漸進(jìn)性呼吸困難及低氧血癥，易并發(fā)肺部感染，最終導(dǎo)致患者呼吸衰竭而死亡[5]。IPF急性加重難以預(yù)測(cè)且病死率高，住院期間的病死率高達(dá)86%，患者初次出現(xiàn)急性加重后，再次發(fā)生率將進(jìn)一步升高[6]。目前，確切、有效的治療措施中，糖皮質(zhì)激素仍是首選藥物，對(duì)改善急性呼吸困難有一定效果，但對(duì)長(zhǎng)期癥狀的緩解和延緩疾病進(jìn)展效果有限。此外，長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素會(huì)繼發(fā)高血壓、高血糖、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)，對(duì)IPF患者治療不利。

西地那非現(xiàn)主要用于治療男性性功能障礙。磷酸二酯酶－5是肺動(dòng)脈血管中最重要的磷酸二酯酶，抑制該酶可使環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷維持在較高水平，促進(jìn)內(nèi)源性NO的血管擴(kuò)張作用[7]。國(guó)內(nèi)外已有多個(gè)臨床試驗(yàn)表明，西地那非單用或與其他藥物聯(lián)用能降低肺動(dòng)脈高壓、改善肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)，同時(shí)提高患者的生存質(zhì)量，且對(duì)體循環(huán)壓影響較小，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)[8]。

在改善治療方法的同時(shí)，進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)也是患者疾病康復(fù)的重要因素。目前，國(guó)內(nèi)針對(duì)IPF急性加重的護(hù)理干預(yù)系統(tǒng)報(bào)道較少，多數(shù)是基于慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者的護(hù)理措施延伸而來(lái)，但兩者發(fā)病機(jī)制差異明顯[9]，不能照搬AECOPD的干預(yù)措施。如COPD，一般要求持續(xù)低流量吸氧，但I(xiàn)PF一般不依靠較高濃度CO2刺激呼吸中樞，故可使用高流量吸氧;又如AECOPD應(yīng)加強(qiáng)吸痰以保證氣道通暢改善通氣，而IPF急性加重時(shí)吸痰刺激可加重缺氧甚至導(dǎo)致患者猝死[10]。本試驗(yàn)結(jié)果顯示，觀察組療效顯著提高，生活質(zhì)量改善;同時(shí)，通過(guò)檢測(cè)患者肺功能等多項(xiàng)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，綜合干預(yù)能提高肺換氣功能，使活動(dòng)耐受力顯著提高。此外，本試驗(yàn)結(jié)果還顯示，與傳統(tǒng)方案相比，綜合干預(yù)不良反應(yīng)發(fā)生率未見(jiàn)明顯提高，表明西地那非聯(lián)合系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)治療IPF安全性良好。

綜上所述，西地那非聯(lián)合護(hù)理干預(yù)能顯著提高晚期IPF患者療效，且安全性良好。但本研究的樣本量相對(duì)偏少，仍有很多值得探討的地方，需要進(jìn)一步研究。

[1]張德平.特發(fā)性肺纖維化藥物治療現(xiàn)狀與對(duì)策[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36(11):844 －847.

[2]李振華，彭守春，康 健，等.糖皮質(zhì)激素治療對(duì)特發(fā)性肺纖維化患者預(yù)后的影響[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2010，90(12):804－807.

[3]朱榮申，楊素封.噻奈普汀合并西地那非治療抑郁伴性功能障礙[J].中國(guó)新藥與臨床雜志，2006，25(2):119－122.

[4]美國(guó)胸科學(xué)會(huì)，歐洲呼吸學(xué)會(huì)，日本呼吸學(xué)會(huì)，等.特發(fā)性肺纖維化診治循證指南(摘譯本)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2011，34(7):486－494.

[5]王曉飛，丁 輝，周鳳秋，等.特發(fā)性肺纖維化患者肺組織中窖蛋白－1和細(xì)胞外基質(zhì)的表達(dá)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35(5):336－339.

[6]李學(xué)軍，崔社懷.三七總苷抗肺纖維化的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)藥業(yè)，2004，13(4):34 － 35.

[7]陸建華，高靜珍.乙酰半胱氨酸聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療特發(fā)性肺纖維化中一氧化氮水平變化的研究[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2013，17(9):1 692－1 693.

[8]房 娟，賀 蓓.西地那非對(duì)晚期特發(fā)性肺纖維化患者的臨床癥狀有改善作用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2010，90(36):2 548.

[9]汪 琴，王小芳.循證護(hù)理用于特發(fā)性肺纖維化通氣障礙的效果觀察[J].臨床肺科雜志，2010，15(3):445.

[10]莊蝶微，魏麗娟，崔 娜，等.疾病分期在47例特發(fā)性肺纖維化中的臨床價(jià)值[J].國(guó)際呼吸雜志，2013，33(10):752 －755.