戴志凌，馬 莎，韋 瑋，顏 銘

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部，云南 昆明 650101)

萬古霉素是治療耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)的首選藥物，但其合理用藥方面仍存在較多的問題。筆者對我院114例應(yīng)用萬古霉素的住院患者進行回顧性調(diào)查分析，旨在為規(guī)范我院萬古霉素合理應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

調(diào)查我院2012年8月至2013年1月應(yīng)用萬古霉素的住院患者出院病歷114份，調(diào)查內(nèi)容包括患者年齡、性別、感染疾病、用藥情況、病原學(xué)檢查、用藥療效、不良反應(yīng)/事件等情況。采用Excel進行相關(guān)統(tǒng)計分析。根據(jù)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)推薦的萬古霉素成人限定日劑量(DDD)，計算其用藥頻度(DDDs)。藥物利用指數(shù)(DUI)=DDDs/實際用藥天數(shù)。依據(jù)萬古霉素藥品說明書、《萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識(2011版)》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《北京市醫(yī)療機構(gòu)處方專項點評指南》等相關(guān)規(guī)定，對用藥過程適宜性進行評價，分為合理和不合理。預(yù)防用藥療效判斷，根據(jù)預(yù)防用藥的結(jié)果及可能的其他情況，分為無效和有效。治療用藥療效判斷，從臨床療效(癥狀、體征、實驗室檢查)和細(xì)菌學(xué)療效(病原體檢查)判斷用藥結(jié)果，分為治愈、好轉(zhuǎn)、無效，治愈+好轉(zhuǎn)=有效。

2 結(jié)果與分析

2.1 一般情況

114例患者中，男 79 例(69.30%)，女 35 例(30.70%);平均年齡 47.72歲，中位年齡 49歲，0～18歲 14例(12.28%)，18～65歲78例(68.42%)，大于 65歲22例(19.29%);肺部感染、顱內(nèi)感染、皮膚和軟組織感染占所有感染類型的前3位。詳見表1。

表1 患者感染類型分布[例(%)]

2.2 病原菌檢測情況

調(diào)查的患者中，112例(98.25%)進行了病原學(xué)檢測，其中62例(55.36%)細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性，送檢標(biāo)本來自痰、血液、分泌物、引流液等，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果詳見表2;有50例(44.64%)未檢出細(xì)菌，有54例(47.37%)使用萬古霉素與藥物敏感性試驗(簡稱藥敏試驗)報告相符。

表2 細(xì)菌培養(yǎng)陽性患者檢測結(jié)果

2.3 藥物利用情況

萬古霉素成人總用藥量1 344.50 g，用藥天數(shù)為 789 d，DUI為0.85，說明我院萬古霉素用量基本合理。

2.4 用藥合理性評價

114例應(yīng)用萬古霉素患者均為有適應(yīng)證用藥;平均用藥天數(shù)為(7.96±5.83)d，用藥療程基本合理。不合理用藥:溶劑不適宜1 例(0.88%)，用量不適宜 2 例(1.75%)，用法不適宜 44 例(38.60%)，給藥途徑不適宜 4 例(3.51%)。

2.5 抗菌藥物聯(lián)用情況

單用萬古霉素 66例(57.89%)，二聯(lián)用藥 33例(28.95%)，三聯(lián)用藥13例(11.40%)，四聯(lián)用藥2例(1.75%)。聯(lián)用的抗菌藥物有美羅培南、亞胺培南西司他丁、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、頭孢曲松鈉、依替米星、丁胺卡那、氟康唑、伏立康唑、奧硝唑。

2.6 臨床療效及不良反應(yīng)/事件

114例患者中，萬古霉素預(yù)防用藥1例，為骨科術(shù)前預(yù)防用藥，用藥后無感染發(fā)生;萬古霉素治療用藥113例，根據(jù)病程記錄進行統(tǒng)計，治愈 30 例(26.32%)，好轉(zhuǎn) 43 例(37.72%)，有效率為64.04%，無效40例(35.09%)。114例患者中均未發(fā)現(xiàn)萬古霉素的藥品不良反應(yīng)/事件。

3 討論

萬古霉素是糖肽類抗生素，用于治療MRS引起的感染，也可用于對青霉素過敏且不能使用其他抗菌藥物(如頭孢菌素類)的患者，或使用后治療無效的葡萄球菌、腸球菌和棒狀桿菌、類白喉桿菌屬等感染。據(jù)2011年Mohnarin全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)監(jiān)測調(diào)查數(shù)據(jù)，全國49所醫(yī)院按照監(jiān)測方案共獲得臨床分離的革蘭陽性菌株占28.8%，其中金黃色葡萄球菌、MSSA的發(fā)生率分別為50.5%和82.6%，結(jié)果表明MRS仍然是我國細(xì)菌耐藥的突出問題，糖肽類藥物仍是治療MRS感染的有效藥物[1]，與我院耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)相似。本次調(diào)查結(jié)果顯示，我院臨床醫(yī)生能掌握萬古霉素的治療原則，重視病原學(xué)檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果針對性地選用抗菌藥物。但我院細(xì)菌檢出率占55.36%，萬古霉素抗感染治療有近一半為經(jīng)驗用藥。

根據(jù)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)推薦的萬古霉素限定日劑量2 g，計算DUI為0.85，我院萬古霉素用量基本合理。但調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有22例患者(18～65歲，腎功能正常)萬古霉素用量為0.5 g，每8 h 1次，用量偏小，應(yīng)足量使用。按藥品說明書，成人萬古霉素劑量通常為每日2 g，可0.5 g每6 h 1次或1 g每12 h 1次。萬古霉素谷濃度應(yīng)保持在10 mg/L以上，治療MRSA引起的復(fù)雜感染時，如菌血癥、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、腦膜炎、醫(yī)院獲得性肺炎，谷濃度應(yīng)維持在15～20 mg/L。研究發(fā)現(xiàn)，萬古霉素血藥濃度過低(＜10 mg/L)與出現(xiàn)萬古霉素中介金黃色葡萄球菌和異質(zhì)性萬古霉素中介金黃色葡萄球菌有直接關(guān)系[2]。萬古霉素治療MRSA肺炎的臨床失敗率在40%以上，治療失敗與劑量不足有關(guān)[3]。我院未開展萬古霉素血藥濃度監(jiān)測，醫(yī)生憑經(jīng)驗確定用量，可能考慮到腎毒性，用量偏小。萬古霉素以0.5 g滴注30 min，經(jīng)多次給藥后，平均峰濃度滴注結(jié)束后為49 mg/L，結(jié)束后2 h為19 mg/L，6 h后為10 mg/L[4]，因此單次劑量用0.5 g萬古霉素時建議間隔6 h給藥1次。

本次調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)用法適宜性合理率較低，1 g萬古霉素溶于0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液100 mL中的有44例，萬古霉素配制濃度大于5 g/L者占61.40%。萬古霉素給藥時應(yīng)十分注意配制濃度和靜脈滴注的速度，以免引起血栓性靜脈炎和紅人綜合征等。萬古霉素應(yīng)稀釋成最終濃度為5 g/L的溶液靜脈滴注，1000 mg至少要滴注1 h或輸注速率應(yīng)維持在10～15 mg/min。如因輸注過快或劑量過大出現(xiàn)紅人綜合征，或發(fā)生過敏反應(yīng)的風(fēng)險較高，可延長輸注時間至2 h，或采用負(fù)荷劑量前給予抗組胺藥[5]。臨床醫(yī)生對有關(guān)用法用量方面的知識缺乏，臨床藥師應(yīng)發(fā)揮藥學(xué)專長，指導(dǎo)臨床合理用藥。

本次調(diào)查中聯(lián)合用藥占42.11%，主要是與患者存在高齡、病情較重、合并多種并發(fā)癥、感染不易控制等因素有關(guān)，聯(lián)用藥物有美羅培南、亞胺培南西司他丁、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、頭孢曲松鈉、依替米星、丁胺卡那、氟康唑、伏立康唑、奧硝唑。為避免腎功能損害，在使用萬古霉素時應(yīng)避免和其他具有腎毒性的藥物聯(lián)用，如丁胺卡那、依替米星。若因病情需要聯(lián)用氨基苷類藥物時，腎功能損傷的可能性會進一步增大，應(yīng)及時監(jiān)測腎功能和治療藥物濃度。

[1]肖永紅，沈 萍，魏澤慶，等.Mohnarin 2011年度全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(22):4 946－4 952.

[2]王華富，劉 波，商振球，等.萬古霉素臨床應(yīng)用研究進展[J].中國藥物與臨床，2013，13(6):753 － 754.

[3]耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家委員會.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家共識2011年更新版[J].中華實驗和臨床感染病雜志:電子版，2011，5(3):372 －384.

[4]陳百義，管向東，何禮賢，等.萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識(2011版)[J].中國新藥與臨床雜志，2011，30(8):561－573.

[5]萬古霉素臨床應(yīng)用劑量專家組.萬古霉素臨床應(yīng)用劑量中國專家共識[J].中華傳染病雜志，2012，30(11):641－646.