徐 彬，楊忠英，樊洪忠，姜云達

(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院崇明分院藥劑科，上海 202150)

目前，臨床不合理用藥情況日趨嚴重，藥品不良反應(ADR)不僅增加患者的經(jīng)濟負擔，而且給患者的健康帶來損害。我國不合理用藥者約占用藥者的11%～26%，而死于ADR者每年近20萬[1]。隨著人們知識水平和自我保護意識的提高，ADR受到了廣泛關注。筆者對我院2012年收集的403例ADR報告進行回顧性分析，以促進臨床合理用藥。

1 資料與方法

2012年我院臨床各科上報的ADR報告共403例，按患者性別、年齡、給藥途徑、藥品種類、ADR涉及器官或系統(tǒng)、ADR臨床表現(xiàn)類型等進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 患者性別與年齡分布

403例 ADR報告中，患者男 199例，女 204例，分別占49.38%和 50.62% 。詳見表 1。

表1 患者性別和年齡分布

2.2 藥品情況

給藥途徑:403例ADR報告中，靜脈滴注371例(92.06%)，口服 29 例(7.20%)，肌肉注射 2 例(0.50%)，外用 1 例(0.25%)。

藥品種類:403例ADR報告中，涉及12類藥物，抗感染藥物引起的ADR居首位，其中居前3位的分別為頭孢菌素類、喹諾酮類和大環(huán)內(nèi)酯類，其次是中成藥。詳見表2及表3。

表2 ADR涉及藥品種類分布

表3 ADR涉及抗感染藥物種類分布

合并用藥:403例報告中，單獨用藥321例，占79.65%;82例合并用藥，占20.35%。

2.3 ADR 情況

累及器官/系統(tǒng)及臨床表現(xiàn):同一患者可能出現(xiàn)兩種以上的臨床表現(xiàn)。參照《WHO藥品不良反應術語集》進行分類[2]，所累及器官/系統(tǒng)主要表現(xiàn)在皮膚及其附件、胃腸系統(tǒng)、全身反應、中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)，其中皮膚及其附件所占比例最高。詳見表4。

新的、嚴重ADR涉及藥品:403例ADR報告主要集中在一般的不良反應，無新的ADR，嚴重ADR共5例，詳見表5。嚴重ADR主要指可能引起死亡、致殘、導致器官永久性損傷、導致出院或住院時間延長。

3 討論

3.1 患者因素

由表1可知，ADR與性別關系不大，但可發(fā)生在各個年齡段，其中以成年人和老年人為主。成年人主要與其免疫應答能力較強及藥物使用頻率較高有關[3]。老年人生理機能改變，對藥物的代謝和反應差異大，而且由于機體各系統(tǒng)退行性變，導致體弱多病，因而用藥品種多，劑量相對大，ADR發(fā)生率高，因此老年人用藥時必須小心謹慎，個體化給藥尤為重要[4]。

表4 ADR涉及器官/器官及臨床表現(xiàn)

表5 嚴重ADR臨床表現(xiàn)、涉及藥品及轉(zhuǎn)歸

3.2 給藥途徑

我院以靜脈滴注引起的ADR最多。目前，住院患者靜脈輸液比例多數(shù)國家占50%左右，而我國高達80%以上，有些醫(yī)院甚至超過90%[5]。相對于其他給藥途徑，靜脈滴注引起ADR的比例如此之高，主要原因有:都是在醫(yī)療機構，容易被醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn);臨床使用最廣泛，其操作流程較復雜，如操作環(huán)境、輸液器、滴注速度、溶劑選擇、藥物配伍以及藥物穩(wěn)定性等，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯，就有可能導致ADR;藥物直接進入血管，起效迅速，血藥濃度達峰時間很短，具侵入性，對機體的刺激性大，還可能與藥物及溶劑的pH、滲透壓，甚至微粒、內(nèi)毒素以及其他外部原因，如藥液配制放置的時間、配制及輸注時光照強度、滴注速度快慢以及護士操作熟練程度和病區(qū)溫度等多種因素有關[6]。因此，臨床應遵循“能口服就不肌肉注射，能肌肉注射就不靜脈注射”的用藥原則[7]。

3.3 抗感染藥物

臨床抗感染藥物應用廣泛，使用中存在無明顯指征用藥、預防用藥、聯(lián)合用藥、用藥劑量過大、療程過長等問題，造成其濫用[8]。

頭孢菌素類:由表3可知，抗感染藥物中頭孢菌素類最多。由于頭孢菌素類抗菌譜廣、殺菌作用強、價格便宜、品種較多，在我院使用比較廣泛。其中頭孢替安和頭孢噻吩所占比例較高，主要引起過敏反應，如皮疹、瘙癢等。2012年我院有5例嚴重ADR，其中2例與頭孢菌素有關，如頭孢硫脒、頭孢美唑引起的過敏性休克。青霉素過敏者中10% ～30%對頭孢菌素藥物過敏[9]，建議臨床醫(yī)生對有青霉素過敏史者，應用頭孢菌素類藥物前需做皮膚過敏試驗(簡稱皮試)。即使頭孢類藥皮試結(jié)果為陰性，也可能發(fā)生嚴重過敏反應，如頭孢哌酮、頭孢曲松鈉、頭孢噻肟鈉用藥致過敏性休克的報道屢見不鮮[10]。因此，臨床用藥前一定要仔細詢問過敏史，加強監(jiān)護，以減少不必要的損害。

喹諾酮類:其抗菌譜廣、抗菌活性強、與其他抗菌藥物無交叉耐藥、使用方便，為臨床所青睞。左氧氟沙星ADR較常見，主要有惡心、嘔吐、皮疹、瘙癢、腹痛、失眠、頭暈、幻覺等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應較其他藥物多見，主要與此類藥物C7取代基有關，因此有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，應慎用此類藥物。而且，目前已從結(jié)構上發(fā)現(xiàn)喹諾酮類藥物引發(fā)光毒性的分子機制，故晚上使用可降低其光毒性。

大環(huán)內(nèi)酯類:大環(huán)內(nèi)酯類藥物引起的ADR也較多。近年來，大環(huán)內(nèi)酯類藥物因?qū)ξ杆岱€(wěn)定、口服生物利用度高、組織滲透性好、半衰期長、抗菌譜廣，被臨床廣泛使用。阿奇霉素針劑ADR多見，主要是惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮疹、瘙癢等常見反應。阿奇霉素靜脈給藥時，易發(fā)生胃腸道反應，特別是滴速太快時。

3.4 中成藥制劑

由表2可知，中成藥引起的ADR也占相當高的比例。中草藥注射液在臨床廣泛應用，出現(xiàn)了一定數(shù)量的不良反應和毒性反應報道[11]，以變態(tài)反應、刺激性反應等為主，嚴重的會導致死亡[12]。其原因與中藥成分比較復雜，質(zhì)量標準可控性差，制劑中所含植物蛋白、淀粉、色素、樹脂、揮發(fā)油等成分有關[13]。目前臨床中成藥的濫用情況非常嚴重，部分醫(yī)師不具備中醫(yī)理論知識，不能做到辨證施治。因此，臨床使用中藥注射劑時應嚴格按照適應證范圍使用，避免與其他藥品混合配制，滴注速度不宜過快，并密切觀察患者的反應，以確保用藥安全有效[14]。

3.5 臨床表現(xiàn)

皮膚及其附件損害最常見，其次是胃腸道系統(tǒng)、全身反應。皮膚過敏反應一般比較輕，臨床表現(xiàn)以皮疹、瘙癢多見，停藥或給予抗過敏藥等處理后癥狀會逐漸消失。此類反應幾乎涉及所有藥物品種。因此，臨床用藥前應仔細詢問是否為過敏體質(zhì)，是否有藥物過敏史。對于一些需要做皮試的藥品，需謹慎對待皮試，用藥過程中應密切觀察，如藥疹出現(xiàn)，一旦確診應立即停用可疑藥品[15－17]。藥品對肝、腎等內(nèi)臟器官及血液系統(tǒng)的損害，都比較隱蔽，需要進一步做一系列的監(jiān)測才能發(fā)現(xiàn)。因此，對于長期用藥的患者，應提示其做好自身監(jiān)護，定期檢查，及時與醫(yī)務人員溝通。

3.6 新的、嚴重的ADR

對于新的、嚴重的ADR，醫(yī)務人員可能擔心醫(yī)療糾紛不敢上報;同時，醫(yī)務人員專業(yè)分析判斷能力有限，也會導致漏報。因此，醫(yī)務人員應強化ADR防范意識，提高監(jiān)測認知水平。

3.7 謹慎聯(lián)合用藥

聯(lián)合用藥品種越多，越易引起不良反應。聯(lián)合用藥品種數(shù)在2～5種時，ADR發(fā)生率為4%左右;6～10種時為7%左右;11～15種時為24% 左右;16～10種時達到40%左右;當聯(lián)合用藥品種數(shù)量在21種以上時，ADR發(fā)生率則會高達45%[18]。輸液中每增加一種藥物，不溶性微粒則顯著增加[19]，尤其是中藥注射劑。臨床應確保臨床需要的同時，盡量減少聯(lián)合用藥的品種數(shù)，以降低不良反應發(fā)生。

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