徐艷嬌，劉 東

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院藥學(xué)部，湖北 武漢 430030)

結(jié)核病被列為我國重大傳染病之一，是嚴重危害我國居民身體健康的呼吸道傳染病。近年來，由于結(jié)核分枝桿菌耐藥率的增加，尤其是多重耐藥菌的產(chǎn)生，使得全球結(jié)核病疫情不斷蔓延。我國是全球22個結(jié)核病流行嚴重的國家之一，同時也是全球27個耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病流行嚴重的國家之一。因此，規(guī)范抗結(jié)核藥物的合理使用對治療結(jié)核病尤為重要。筆者通過對武漢市34家入網(wǎng)醫(yī)院2009年至2013年抗結(jié)核藥物使用情況進行分析，以了解武漢地區(qū)抗結(jié)核病藥物的種類及應(yīng)用變化，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

數(shù)據(jù)來源于上海地區(qū)長江流域醫(yī)院用藥信息所提供的武漢市34家入網(wǎng)醫(yī)院2009年至2013年抗結(jié)核藥物使用的出庫數(shù)據(jù)(藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、銷售金額)，對其加以整理、分類及分析。34家醫(yī)院包括三級醫(yī)院22家、二級醫(yī)院10家、一級醫(yī)院 2家。參照世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的限定日劑量(DDD)，依據(jù)第17版《新編藥物學(xué)》和藥品說明書，以及結(jié)合臨床藥物使用經(jīng)驗，綜合確定藥物的DDD值，然后按抗結(jié)核藥物通用名統(tǒng)計2009年至2013年各藥物銷售額、用藥頻度(DDDs)、日均費用(DDC)。DDDs=藥物年銷售總量/DDD值。DDDs值越大，說明患者使用該藥的次數(shù)越多。DDC=某藥年銷售金額/該藥DDDs。DDC代表某藥物費用社會價格平均水平，其值越大，表明該藥物價格越高。所有數(shù)據(jù)均使用Excel 2003軟件進行統(tǒng)計。

2 結(jié)果與分析

統(tǒng)計結(jié)果見表1和表2。由表1可知，2009年至2013年武漢34家醫(yī)院抗結(jié)核藥物的銷售金額呈逐年增長趨勢，2013年銷售金額高達465.21萬元，與2009年的220.56萬元相比，增長率為110.92%;利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺和異煙肼5年中基本居于前5位，銷售金額逐年增長，其中2013年利福平的銷售金額與2009年相比呈大幅增長，增長率為147.73%。由表2可知，5年來抗結(jié)核藥物的DDDs逐年增加，2013年抗結(jié)核藥物的DDDs高達524.95萬日。異煙肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺5年中穩(wěn)居前4位，其DDC值5年來也處于較穩(wěn)定水平，平均DDC值分別為 0.14 元、1.20元、0.72 元和 0.66 元。利福噴汀于 2011 年開始用于抗結(jié)核治療，DDDs在2011年至2013年呈逐年增長趨勢。2010年卷曲霉素上市，但其DDDs一直處于最低水平，所占市場份額不大，可能與其DDC較高有關(guān)，卷曲霉素的DDC值穩(wěn)居第1，2013年與2010年相比增長率高達67.68%。

表1 各年度抗結(jié)核藥物銷售金額及排序

表2 各年度抗結(jié)核藥物DDDs(萬日)、DDC(元)及排序統(tǒng)計

3 討論

由于多藥耐藥菌的出現(xiàn)，危害日益凸顯，結(jié)核病的防治工作更加嚴峻，按照抗結(jié)核藥的殺菌活性、臨床療效和安全性，臨床一般將其分為一線和二線抗結(jié)核藥。常用的一線抗結(jié)核藥物有利福平、異煙肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，療效好，不良反應(yīng)小;另外，利福噴丁和利福布汀也作為一線抗結(jié)核藥物而被廣泛應(yīng)用;對氨基水楊酸、乙硫異煙胺和卷曲霉素歸為二線抗結(jié)核藥。

由表2可知，2009年至2013年DDDs排前4位的均為一線抗結(jié)核藥，且用藥頻率逐年增加，說明新發(fā)的結(jié)核患者逐年增加，應(yīng)引起重視。在一線藥物中，異煙肼的DDDs在3年中穩(wěn)居首位，利福平次之，它們都是經(jīng)典的抗結(jié)核藥物，再加上價格低廉、合理，是抗結(jié)核治療的首選藥物。近年來，抗結(jié)核藥中成藥結(jié)核丸也被廣泛應(yīng)用。結(jié)核丸是由龜甲、地黃、天冬、鱉甲、紫石英等16味中藥材制成，是結(jié)核患者常用輔助用藥，可增強患者機體免疫力，縮短肺結(jié)核的傳染期，促進肺部病灶盡快吸收和消散，提高治愈效果[1－2]。然而，2012年結(jié)核丸的銷售金額和DDDs顯著下降，到2013年，其銷售金額和DDDs略有升高，但與2011年相比仍處于較低水平，表明中成藥結(jié)核丸作為抗結(jié)核輔助用藥的安全性和有效性仍待商榷。利福噴丁和利福布汀作為利福霉素的衍生物，抗菌機制和抗菌譜與利福平相似，但抗結(jié)核桿菌的活性是利福平的2～10倍，且達峰時間快、半衰期長，常用于全程抗結(jié)核[3－4]。由表2可知，利福噴丁于2011年上市，且DDDs在2011年至2013年逐年增長，而利福布汀的DDDs在2009年至2010年呈增長趨勢，而在2011年急劇下降，跌至第10位，在2012年和2013年的應(yīng)用比例也較小?？赡芘c其價格升高有關(guān)，再加上利福噴丁的上市，產(chǎn)生了市場競爭，造就了利福布汀的相對沒落。一般對于長期用藥的結(jié)核患者來講，治療成本是他們要考慮和關(guān)心的問題，利福噴丁的DDC為 3.9 元，再加上較好的療效，所以利福噴丁的DDDs增長也在情理之中。

耐藥結(jié)核病療程大多長達2～3年，這部分患者多使用二線抗結(jié)核藥物，二線抗結(jié)核藥物的DDDs總體也呈增長趨勢。但相比一線抗結(jié)核藥物，二線抗結(jié)核藥物的DDC相對較高。除丙硫異煙胺外，對氨基水楊酸和卷曲霉素均為注射劑型，對氨基水楊酸的DDC 5年中呈增長趨勢，2009年對氨基水楊酸的DDC為6.01元，到2013年增長至12.90元。卷曲霉素的DDC穩(wěn)居第1，2013年高達49.33元，DDDs呈下降趨勢，且排名一直位于最后一位，與其昂貴的費用密不可分。過高的治療費用對患者是很大的經(jīng)濟負擔，可能導(dǎo)致患者中斷治療，促進結(jié)核耐藥的發(fā)生，也為后續(xù)治療和管理帶來困難。

本統(tǒng)計數(shù)據(jù)基本反映了武漢地區(qū)2009年至2013年抗結(jié)核藥物的應(yīng)用情況:目前抗結(jié)核藥物的品種不多，經(jīng)典抗結(jié)核藥物應(yīng)用仍占主導(dǎo)地位，中成藥結(jié)核丸的應(yīng)用仍有待商榷，新的抗結(jié)核藥物也在逐步擴大應(yīng)用。由于耐藥率增加，醫(yī)生應(yīng)合理選擇抗結(jié)核藥物，對結(jié)核患者進行規(guī)范化治療，從而提高治愈率，減緩耐藥進展。

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