梁游天，馮 謹(jǐn)，陶 霞，陳萬生

(中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200003)

全球有1/3的患者死于不合理用藥而不是疾病本身，我國不合理用藥的情況占總用藥者的12% ～32%[1]。盲目追求“最好最貴”的藥物等錯(cuò)誤用藥觀念所造成的危害性已逐漸引起高度重視[2]。隨著醫(yī)院對(duì)藥學(xué)服務(wù)模式要求的提高，藥師的工作范圍已不僅僅局限在配發(fā)和管理藥品，臨床藥師作為藥劑科和臨床科室的溝通橋梁，對(duì)于促進(jìn)臨床合理用藥有重要作用[3]。筆者就臨床藥師對(duì)我院住院藥房轉(zhuǎn)化糖注射液(規(guī)格500 mL)異常用量原因和用藥合理性進(jìn)行調(diào)查分析，并對(duì)相關(guān)科室進(jìn)行用藥干預(yù)，為醫(yī)院藥學(xué)部門促進(jìn)臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)，2013年11月我院轉(zhuǎn)化糖注射液(規(guī)格500 mL)用量異常增加。臨床藥師通過病歷抽樣調(diào)查，對(duì)其異常用量原因和用藥合理性進(jìn)行分析。異常用量時(shí)間:對(duì)2013年8月至11月(干預(yù)前)住院藥房轉(zhuǎn)化糖注射液(500 mL)用量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。異常用量科室:對(duì)干預(yù)前使用轉(zhuǎn)化糖注射液使用量超過500瓶的科室分布情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。用藥合理性調(diào)查:隨機(jī)抽取異常用量科室排名前2位的科室醫(yī)囑中有轉(zhuǎn)化糖注射液的病歷共40份，進(jìn)行用藥合理性分析。用藥干預(yù):2013年12月至2014年2月(干預(yù)后)臨床藥師對(duì)轉(zhuǎn)化糖注射液異常用量科室排名前2位的科室進(jìn)行用藥合理性干預(yù)，對(duì)比干預(yù)前后此藥用量。

2 結(jié)果與分析

2.1 異常用量時(shí)間

臨床藥師通過對(duì)干預(yù)前住院藥房轉(zhuǎn)化糖注射液用量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，2013年11月轉(zhuǎn)化糖注射液用量明顯增加，結(jié)果見圖1。

2.2 異常用量科室

對(duì)干預(yù)前使用轉(zhuǎn)化糖注射液總使用量超過500瓶的科室分布情況統(tǒng)計(jì)見圖2。

圖1 干預(yù)前住院藥房轉(zhuǎn)化糖注射液(500 mL)用量

圖2 干預(yù)前住院藥房轉(zhuǎn)化糖注射液科室使用總量(＞500瓶)

2.3 用藥合理性調(diào)查

隨機(jī)抽取2013年11月泌尿外科和普外二科各20份含有轉(zhuǎn)化糖注射液醫(yī)囑的病歷。所有病歷中都將轉(zhuǎn)化糖注射液作為藥物稀釋劑使用，配伍用藥和藥品說明書中規(guī)定的稀釋劑如下:環(huán)磷腺苷葡胺注射液、氯化鉀注射液、多烯磷脂酰膽堿注射液(應(yīng)用葡萄糖注射液);注射用脂溶性維生素、注射用磷酸肌酸鈉、注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣、七葉皂苷鈉注射液(應(yīng)用氯化鈉注射液、葡萄糖注射液);維生素C注射液、維生素B6注射液、復(fù)合磷酸氫鉀注射液、注射用丙氨酰谷氨酰胺(未規(guī)定)。

2.4 異常用量藥品干預(yù)模式

為了保證合理用藥，我院于2011年制訂了《臨床用藥動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度》。每月門診、急診和住院藥房對(duì)藥品使用量進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，將有異常用量的藥品上報(bào)給臨床藥師，由臨床藥師調(diào)查藥品異常用量增加原因和使用的合理性，并完成調(diào)查報(bào)告。如未發(fā)現(xiàn)用藥不合理情況，則將調(diào)查報(bào)告直接反饋配方組，臨床藥師在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)用藥不合理情況，將完成報(bào)告提交藥劑科主任和相關(guān)臨床科室主任，臨床藥師與相關(guān)科室溝通并進(jìn)行干預(yù)后結(jié)果跟蹤，具體干預(yù)流程見圖3。

圖3 醫(yī)院異常用量藥品動(dòng)態(tài)監(jiān)測及臨床藥師干預(yù)流程

2.5 干預(yù)前后用藥量

干預(yù)前，泌尿外科和普外二科用量明顯高于其他科室，故對(duì)其轉(zhuǎn)化糖注射液用量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。泌尿外科月用量分別為925，910，589，1 186 瓶，普外二科分別為 386，393，318，428 瓶。干預(yù)后泌尿外科用量分別為1 122，969，579瓶;普外二科分別為346，339，177瓶。

3 討論

3.1 用藥合理性分析

隨機(jī)抽取的40份病歷中都將轉(zhuǎn)化糖注射液作為藥物稀釋劑使用，稀釋劑和藥物不存在配伍禁忌問題，主要是可單獨(dú)使用價(jià)格較低的5%葡萄糖注射液(500 mL，4.8元)為藥物溶劑的情況下均替換為價(jià)格較高的轉(zhuǎn)化糖注射液(500 mL，100元)。

轉(zhuǎn)化糖是含等量葡萄糖和果糖的混合物，具有葡萄糖和果糖類似的代謝特點(diǎn)，用于提供水、電解質(zhì)及能量，有利尿和代謝性堿化的作用[4]。轉(zhuǎn)化糖中的葡萄糖和果糖都是六碳單糖，果糖為五羥基己酮的左旋六碳糖，葡萄糖為五羥基己醛的右旋六碳糖，體內(nèi)代謝方式上略有不同，但在分子結(jié)構(gòu)和理化性質(zhì)上基本相似。作為溶液稀釋劑轉(zhuǎn)化糖注射液和葡萄糖注射液對(duì)于一般情況尚可的患者差異并不大[5]，而價(jià)格相差20倍。用藥合理性調(diào)查顯示，3種藥物說明書明確要求使用葡萄糖注射液，4種藥物葡萄糖注射液和氯化鈉注射液均可，4種藥物未明確規(guī)定溶劑。近年來，包括轉(zhuǎn)化糖在內(nèi)的果糖類輸液劑在醫(yī)院的用量呈快速增長，這與果糖易被機(jī)體吸收利用且不依賴胰島素，對(duì)血糖影響較小的特點(diǎn)密切相關(guān)[6]。根據(jù)轉(zhuǎn)化糖說明書中適應(yīng)證的描述，轉(zhuǎn)化糖注射液尤其適用于“糖尿病患者的能量補(bǔ)充劑;燒創(chuàng)傷、術(shù)后及感染等胰島素抵抗(糖尿病狀態(tài))患者的能量補(bǔ)充劑;藥物中毒;酒精中毒”。40份病歷中，并無糖尿病胰島素抵抗和藥物、酒精中毒患者，故臨床藥師認(rèn)為，基于安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥原則，所抽查的病歷中患者完全可以使用葡萄糖注射液作為溶劑。

3.3 用藥干預(yù)和建議

臨床藥師根據(jù)對(duì)轉(zhuǎn)化糖注射液的異常用量調(diào)查和用藥合理性分析，完成書面調(diào)查報(bào)告，將報(bào)告上交藥劑科主任和泌尿外科、普外二科主任，于2013年12月開始與這兩個(gè)臨床科室進(jìn)行溝通和轉(zhuǎn)化糖注射液用藥干預(yù)，建議其在無明確應(yīng)用指征時(shí)首選經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的葡萄糖注射液，而不是價(jià)格較高的轉(zhuǎn)化糖注射液。干預(yù)后兩科室轉(zhuǎn)化糖注射液用量都有所下降，說明臨床藥師的干預(yù)有一定成效。為保證其可持續(xù)的合理用藥，臨床藥師進(jìn)行了為期3個(gè)月的干預(yù)跟蹤，其用量有明顯下降。

雖然轉(zhuǎn)化糖注射液提供的能量比單獨(dú)使用葡萄糖或果糖高，具有與葡萄糖注射液相當(dāng)?shù)陌踩裕覍?duì)血糖的影響小于葡萄糖注射液[7]。但從減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的角度考慮，非特別需要時(shí)如做為糖尿病患者，燒創(chuàng)傷、術(shù)后及感染等胰島素抵抗患者的能量補(bǔ)充劑時(shí)，建議在配伍合理的前提下，使用價(jià)格便宜得多的5%葡萄糖注射液。同時(shí)，轉(zhuǎn)化糖注射液在臨床使用中應(yīng)注意:長期單獨(dú)使用可以引起電解質(zhì)紊亂;單獨(dú)用做補(bǔ)液治療時(shí)，每天最多不應(yīng)超過300 g果糖，否則可能引起乳酸性酸中毒和高尿酸血癥;過量或不正確使用可能引起嚴(yán)重酸中毒，故不推薦腸外營養(yǎng)中完全替代葡萄糖;作為藥物稀釋劑使用時(shí)，要密切注意配伍禁忌。

我院臨床藥師在進(jìn)行異常用量藥品原因調(diào)查和干預(yù)的過程中，成為藥劑科和臨床科室的溝通橋梁，有效保障了合理用藥。臨床藥師的角色不僅僅局限于日常藥學(xué)查房、書寫藥歷、開展患者用藥教育等常規(guī)工作。合理用藥是指藥物治療符合安全、有效、經(jīng)濟(jì)的三項(xiàng)要求，在以往的臨床藥師工作中，合理用藥比較重視“安全和有效”，對(duì)“經(jīng)濟(jì)”問題關(guān)注比較少[8]。經(jīng)過藥師干預(yù)后，轉(zhuǎn)化糖注射液用量明顯減少，既保障了臨床合理用藥，也在一定程度上減少了關(guān)系到患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)和醫(yī)院管理成效的藥占比[9]。

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