馬宏偉，丁麗景，趙子軍，高 景，李鳳茹

(河北省胸科醫(yī)院，河北 石家莊 050041)

肺結(jié)核患者病程較長，病變已致肺部損傷時(shí)，嚴(yán)重影響患者的肺功能。外科通過開胸和胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)切除病變的肺段、肺葉或全肺進(jìn)行手術(shù)治療，是控制和治愈肺結(jié)核病的重要手段。麻醉時(shí)麻醉醫(yī)師對手術(shù)中的肺損傷進(jìn)行預(yù)處理，可減輕患者肺損傷程度，改善肺功能，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011年12月至2013年12月肺結(jié)核肺部手術(shù)患者100例，其中男60例，女40例;年齡18～65歲，平均(48±3)歲;術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級，心功能均在Ⅱ級以上，肺功能檢查示輕至中度通氣功能障礙;肺結(jié)核肺楔形切除術(shù)35例，肺葉切除術(shù)57例，全肺切除8例，手術(shù)時(shí)間3～5 h。將其隨機(jī)分為A組和B組，各50例，且均有以上3種術(shù)式。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

麻醉方法:手術(shù)均在全身麻醉下完成，麻醉誘導(dǎo)均用咪達(dá)唑侖、依托咪酯、瑞芬太尼、順苯磺酸阿曲庫銨靜脈快誘導(dǎo)，明視下插入雙腔管氣管導(dǎo)管，定位后接麻醉機(jī)機(jī)械通氣，術(shù)中靜吸復(fù)合麻醉維持麻醉平穩(wěn)。橈動(dòng)脈穿刺行有創(chuàng)動(dòng)脈測血壓，頸內(nèi)或鎖骨下靜脈穿刺行中心靜脈壓監(jiān)測，監(jiān)測心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。術(shù)中單肺通氣時(shí)，兩組患者均采用小潮氣量肺保護(hù)性通氣策略的容量控制通氣模式通氣(VCV):潮氣量(VT)6～8 mL/kg，呼吸(RR)14～18 次 /分，吸呼比(I∶E)為 1 ∶2 ～3.0，吸氧濃度(FiO2)100%，加用呼氣末正壓通氣(PEEP)5～10 cmH2O，限制氣道峰壓(PIP)＜30 cmH2O?；颊咴诼樽砘謴?fù)室拔管后面罩吸氧，F(xiàn)iO260%。

預(yù)處理方法:麻醉前B組靜脈注射注射用還原型谷胱甘肽鈉(Pharminvest SPA，進(jìn)口藥品注冊證號(hào)H20090005，規(guī)格為每瓶0.6 g)1.2 g、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030727，規(guī)格為每瓶40 mg)80 mg，切皮前將注射用烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990133，規(guī)格為每瓶5萬U)10萬U加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中持續(xù)靜脈滴注1 h，每4 h各重復(fù)用藥1次，至患者出麻醉恢復(fù)室回病房;A組不用以上3種藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)切皮前(T1)、術(shù)中單肺通氣結(jié)束時(shí)(T2)、回病房前(T3)抽取患者動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治霾⒂?jì)算氧合指數(shù)(PaO2/FiO2);抽取外周靜脈血查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法檢測白細(xì)胞介素(IL)－1，IL－6，IL－8，腫瘤壞死因子(TNF－α)等常見促炎性細(xì)胞因子，試劑盒購自深圳晶美生物工程有限公司。

表1 兩組患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)和炎癥指標(biāo)比較(X ± s，n=50)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較行 t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者的年齡、性別、身高等一般情況對肺損傷程度影響較小，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。動(dòng)脈血?dú)饧把装Y指標(biāo)變化見表1。B組的PaO2、SpO2和PaO2/FiO2明顯高于A組，回病房前B組PaCO2明顯低于A組;B組血液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)和促炎細(xì)胞因子水平明顯低于A組(P＜0.05)。

3 討論

TNF－α和IL－1是由單核－巨噬細(xì)胞識(shí)別信號(hào)后產(chǎn)生的前炎性細(xì)胞因子，不但介導(dǎo)和調(diào)節(jié)肺多形核中性粒細(xì)胞的遷移、聚集，啟動(dòng)早期炎性反應(yīng)，而且可加重和維持炎性反應(yīng)[1]。手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激可導(dǎo)致促炎性細(xì)胞因子TNF－α，IL－1等的急劇上升，啟動(dòng)肺損傷的炎癥級聯(lián)反應(yīng)產(chǎn)生IL－8，IL－6。目前普遍認(rèn)為，IL－6是手術(shù)創(chuàng)傷后組織損傷的標(biāo)志[2]。手術(shù)需要使術(shù)側(cè)肺多次萎陷與復(fù)張，造成缺血－再灌注損傷。TNF－α和IL－8是缺血－再灌注損傷產(chǎn)生過程中的主要致炎因子[3]。皮質(zhì)類固醇激素可穩(wěn)定溶酶體膜，可保護(hù)細(xì)胞，可抑制促炎性細(xì)胞因子IL－6，IL－8，TNF－α等生成，可增加抗炎因子IL－10產(chǎn)生，預(yù)防中性粒細(xì)胞黏附于內(nèi)皮細(xì)胞。

開胸手術(shù)常需插雙腔管進(jìn)行單肺通氣。機(jī)械通氣后，TNF－α和IL－8合成和釋放增加，激活中性粒細(xì)胞，增強(qiáng)中性粒細(xì)胞與肺血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，促使中性粒細(xì)胞遷移至炎癥部位，使肺組織中的中性粒細(xì)胞大量聚集和激活，發(fā)生炎癥反應(yīng)，引起肺組織損傷。麻醉中機(jī)械通氣的機(jī)械刺激可引起肺細(xì)胞內(nèi)氧化應(yīng)激，導(dǎo)致氧化－抗氧化系統(tǒng)失衡，從而激活多種和炎癥密切相關(guān)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，使各種致炎因子的表達(dá)增多，引起炎性細(xì)胞在肺組織中“募集”，從而造成肺損傷。抗氧化劑可能對各類急性肺損傷有一定的保護(hù)作用。還原型谷胱甘肽(GSH)是機(jī)體內(nèi)重要的抗氧化劑，具有對抗氧自由基、保護(hù)肺組織免受氧化損傷的作用，被稱為組織抗氧化系統(tǒng)。劉慶輝等[4]的研究表明，使用GSH前體N－乙酰半胱甘酸對呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷有保護(hù)作用。肺損傷時(shí)氧化應(yīng)激增強(qiáng)，GSH在血中、肺泡上皮襯液及肺部其他細(xì)胞中含量降低[5]。靜脈使用GSH增加肺細(xì)胞內(nèi)外GSH含量，清除氧化產(chǎn)物，可能通過抑制P38和JNK通路抑制炎癥介質(zhì)的釋放，減輕炎癥反應(yīng);同時(shí)可能通過影響Fas/FasL抑制凋亡，減少肺和毛細(xì)血管的損傷。另外，大量研究已證實(shí)，胸科肺部手術(shù)單肺通氣時(shí)，運(yùn)用小潮氣量、限制平臺(tái)壓、允許性高碳酸血癥的肺保護(hù)策略，加以PEEP通氣時(shí)，可有效防止單肺隔離時(shí)機(jī)械通氣致肺損傷的發(fā)生[6]。

烏司他丁是從男性尿液中分離純化得到的廣譜蛋白酶抑制劑，能抑制炎癥介質(zhì)的過度釋放，改善微循環(huán)、組織灌注等，調(diào)控SIRS/CARS的失衡，對急性肺損傷患者肺及肺外器官功能起保護(hù)作用[7]。它還具有穩(wěn)定溶酶體膜、抑制溶酶體酶釋放、清除氧自由基及抑制炎癥介質(zhì)釋放的作用[8]。烏司他丁能明顯改善重癥肺炎患者氧合指數(shù)，減輕急性肺損傷程度、加強(qiáng)肺保護(hù)作用[9]。本研究中B組促炎性細(xì)胞因子水平和白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯低于A組，氧合指數(shù)明顯高于A組(P＜0.05)。

綜上所述，在麻醉中使用藥物和單肺通氣時(shí)，采用肺保護(hù)通氣策略進(jìn)行預(yù)處理，可有效減輕肺損傷，改善患者肺功能，大大減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣。

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