自“單獨(dú)二胎”政策開放以來，全國各大醫(yī)院產(chǎn)科工作都受到了新的挑戰(zhàn)。高齡產(chǎn)婦的增多，疤痕子宮再生育等風(fēng)險，都在一定程度上增加了妊娠合并癥與并發(fā)癥的發(fā)生概率。前不久，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院剛剛收治了一例疤痕子宮胎盤植入大出血引起凝血功能障礙的患者，全院醫(yī)務(wù)工作者迅速組織投入搶救，集麻醉科、輸血科、檢驗科、婦科等多方力量，最終將患者從生死線上拉了回來。

疤痕子宮再育引發(fā)的一系列臨床問題，也引起了醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。在最近由復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院主辦的“紅房子產(chǎn)科論壇-實用母胎醫(yī)學(xué)研討會”上，全國知名的婦產(chǎn)科專家學(xué)者云集一堂，對上述問題進(jìn)行了專題討論，尤其對放開二胎的新政策下，頭胎剖宮產(chǎn)后形成疤痕子宮的孕期管理，疤痕妊娠和胎盤植入等高危妊娠的早期識別、處理策略等問題，進(jìn)行了一系列的激辯和思考，并形成了一定的共識。不但為臨床醫(yī)生提供了最實用、最前沿的知識，更為初次生育婦女生育方式的選擇敲響了警鐘。

疤痕子宮再育，“二胎”緣何危機(jī)四伏

疤痕子宮是指因前次孕育選擇剖宮產(chǎn)，或因肌瘤剔除、子宮穿孔修補(bǔ)術(shù)等，子宮留存疤痕者。隨著國家“二胎”政策的放開，使越來越多的婦女有了“再生一個”的選擇，加入再育行列。但頭胎由于各種原因選擇剖宮產(chǎn)的二胎孕婦，對瘢痕子宮再次妊娠可能帶來的遠(yuǎn)期影響知之甚少，對其危害認(rèn)識不足，若盲目孕育二胎，有可能發(fā)生妊娠意外，對婦女健康造成嚴(yán)重危害。

剖宮產(chǎn)后，子宮切口形成的瘢痕由纖維組織替代，其拉伸能力遠(yuǎn)不及肌肉，在孕育二胎的過程中，隨著胎兒在子宮內(nèi)長大，這些組織被拉伸后，可能會造成子宮局部的破裂、出血，以及胎盤植入生長、穿透等比較嚴(yán)重的并發(fā)癥。在每年疤痕子宮再育的孕婦中，因兇險性前置胎盤等因素造成產(chǎn)后大出血進(jìn)行搶救的并不罕見，有的產(chǎn)婦甚至最終為了挽救生命而被迫實行了全子宮切除術(shù)，遺恨終生。

正常情況下，妊娠時胎盤附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。而疤痕子宮孕婦發(fā)生前置胎盤，即孕28周后胎盤附著于子宮下段，其下緣甚至到達(dá)或覆蓋宮頸內(nèi)口的概率會明顯提高。如果胎盤附著在了原子宮疤痕部位，又侵入到了子宮壁肌層，醫(yī)學(xué)上稱為“兇險性前置胎盤”，其往往會引起產(chǎn)后大出血，甚至危及產(chǎn)婦生命。

事實上，疤痕子宮再育風(fēng)險并不僅僅緣于胎盤，近年來“切口妊娠”發(fā)病率也隨著疤痕子宮再育人數(shù)的增長而上升。如果孕卵著床于子宮剖宮產(chǎn)疤痕處，空間極小，孕早期即可引起出血或子宮破裂，危險極大。若處理不及時或方法不當(dāng)，常常為搶救患者生命而不得已切除患者子宮，致使其失去生育能力。

疤痕子宮再育，“二胎”還能順產(chǎn)嗎

在只生一胎的年代，很多女性在生育第一胎時因種種原因采取了剖宮產(chǎn)，在國家放開“二胎”的新政策下，這些婦女對孕育二胎表示困惑：“肚子上有刀口，再生還能順產(chǎn)嗎？”

嚴(yán)格說來，頭胎剖宮產(chǎn)術(shù)并不是二胎順產(chǎn)的絕對禁忌。換句話說，頭胎剖宮產(chǎn)的婦女孕育二胎時，如果孕期一切情況良好，符合順產(chǎn)的指征，在產(chǎn)科醫(yī)生的嚴(yán)格監(jiān)護(hù)下，是可以選擇經(jīng)陰道試產(chǎn)的。目前剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩（VBAC）也是產(chǎn)科醫(yī)生密切關(guān)注的問題。為了保障這些孕婦的母兒安全，許多醫(yī)院的產(chǎn)科醫(yī)生都做了大量的工作。復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科團(tuán)隊就經(jīng)過充分調(diào)研準(zhǔn)備，制定了VBAC風(fēng)險評估量表，根據(jù)剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)流程，對有順產(chǎn)要求的疤痕子宮孕婦在孕35周左右進(jìn)行風(fēng)險評估評分，來決定是否可以進(jìn)行陰道試產(chǎn)。該量表涵蓋了所有可能發(fā)生的風(fēng)險因素，例如上次分娩剖宮產(chǎn)的原因，子宮切口愈合情況；本次妊娠的胎兒大小、胎盤位置、孕期情況等。截止目前，通過該量表的風(fēng)險評估，每年都有幾十例疤痕子宮孕婦安全地經(jīng)陰道順產(chǎn)。

但即便如此，也不能說絕對安全。事實上，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩并非毫無風(fēng)險，如果VBAC一旦失敗，即面臨著急診剖宮產(chǎn)的實施，其所帶來的子宮破裂等并發(fā)癥遠(yuǎn)大于計劃性二次剖宮產(chǎn)的風(fēng)險。

疤痕子宮再育，二胎人人都可以有嗎

最近召開的十八屆五中全會允許實行普遍二孩政策，全面放開二胎，這意味著實行30年之久的“獨(dú)生子女”政策即將畫上句號。許多目前只有一個孩子的夫婦，都可以選擇生育二胎。然而必須清醒地認(rèn)識到，并非每個合適的育齡婦女都適合再次妊娠。除了一些家庭、工作因素外，高齡帶來的身體機(jī)能下降和疤痕子宮帶來的危險因素等，也都是需要考慮的問題。尤其是對于頭胎剖宮產(chǎn)形成疤痕子宮的婦女，如果想要孕育二胎，孕前應(yīng)前往專業(yè)醫(yī)院進(jìn)行疤痕愈合情況評估，一般來說，術(shù)后2～3年子宮瘢痕肌肉化的程度可以達(dá)到最佳狀態(tài)。一旦懷孕，需要堅持正規(guī)產(chǎn)檢，尤其是在孕早期進(jìn)行B超檢查，了解胚囊的種植部位非常重要。在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，針對疤痕子宮妊娠婦女的B超報告有明確規(guī)范，必須要明確指出胚囊種植部位是否與原剖宮產(chǎn)切口有關(guān)，從而對切口妊娠進(jìn)行早診斷，早處理，以避免可能發(fā)生的風(fēng)險。

“二胎”政策的開放是當(dāng)今社會發(fā)展的需要，也是黨和政府在計劃生育政策上的又一重大舉措。面對即將到來的的人口調(diào)整，產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者對孕婦第一胎順產(chǎn)觀念的引導(dǎo)首當(dāng)其沖。要盡量避免或減少無指征的頭胎剖宮產(chǎn)，讓每位母親和胎兒都能享受到順產(chǎn)帶來的好處。但新媽媽們堅持順產(chǎn)的信心和做好孕期的健康監(jiān)護(hù)，也是必不可少的。

顧蔚蓉 主任醫(yī)師

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科副主任、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，醫(yī)學(xué)博士。全國圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會青年委員，中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會婦幼臨床分會委員，中國婦幼保健學(xué)會促進(jìn)自然分娩分會委員，上海圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會委員兼秘書，上海優(yōu)生科學(xué)協(xié)會理事。研究方向為高危妊娠、胎兒醫(yī)學(xué)、子癇前期的發(fā)病機(jī)制研究。承擔(dān)國家自然科學(xué)基金項目、上海市自然科學(xué)基金、上海市衛(wèi)計委重點(diǎn)項目等。發(fā)表論文30余篇，參編《胎兒學(xué)》《實用婦產(chǎn)科學(xué)》《中華婦產(chǎn)科學(xué)》《研究生教材婦產(chǎn)科學(xué)》《危重孕產(chǎn)婦搶救案例精選》等多部專著。

門診時間：周一下午，周四上午