王東等

[摘要] 目的 探討不同比例間歇無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣與持續(xù)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療Ⅱ型呼吸衰竭的臨床效果及安全性。 方法 選擇慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭的患者94例，隨機(jī)分為間歇A組32例，間歇B組31例，持續(xù)組31例，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上分別采用3∶1間歇無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣、1∶1間歇無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣和持續(xù)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療。結(jié)果 三組治療6 h、24 h、72 h的pH值、PaO2、PaCO2與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療24 h、72 h的pH值、PaO2、PaCO2與治療6 h比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療72 h的pH值、PaO2、PaCO2與治療24 h比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組撤機(jī)前、撤機(jī)后6 h、撤機(jī)后12 h的pH值、PaO2、PaCO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。間歇A組、間歇B組機(jī)械通氣時(shí)間明顯少于持續(xù)組（P<0.05），間歇A組、B組胃腸脹氣、氣管插管、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、面部壓瘡發(fā)生率均明顯低于持續(xù)組（P<0.05）。 結(jié)論 兩種間歇比例與持續(xù)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療和撤機(jī)效果相似，間歇機(jī)械通氣可明顯縮短機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生，1∶1間歇無(wú)創(chuàng)通氣方案安全性最佳，可能是較理想的無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣方案。

[關(guān)鍵詞] Ⅱ型呼吸衰竭；無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣；呼吸機(jī)撤除；血?dú)夥治?；并發(fā)癥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R563.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）15-0079-04

[Abstract] Objective To discuss the clinical effects and safety of different ratios of intermittent noninvasive mechanical ventilation and continuous noninvasive mechanical ventilation in the treatment of type Ⅱ respiratory failure. Methods A total of 94 patients with acute attack of chronic obstructive pulmonary disease complicated with type II respiratory failure were selected. They were randomly assigned to intermittent group A of 32 patients， intermittent group B of 31 patients and continuous group of 31 patients. They received 3：1 intermittent noninvasive mechanical ventilation， 1：1 intermittent noninvasive mechanical ventilation and continuous intermittent noninvasive mechanical ventilation respectively on the basis of regular treatment. Results The pH value， PaO2 and PaCO2 in the three groups in 6 h， 24 h and 72 h after treatment were all significantly different with those before treatment （P<0.05）. The pH value， PaO2 and PaCO2 in 24 h and 72 h after treatment were all significantly different with those in 6 h after the treatment （P<0.05）. The pH value， PaO2 and PaCO2 in 72 h after treatment were all significantly different with those in 24 h after the treatment （P<0.05）. The pH value， PaO2 and PaCO2 in the three groups before the removal of ventilator， 6 h and 12 h after the removal were not significantly different （P>0.05）. Duration of mechanical ventilation in intermittent group A and intermittent group B were both significantly lower than those in the continuous group （P<0.05）. Incidences of flatulence， tracheal intubation， ventilator-associated pneumonia and facial pressure sores in intermittent group A and intermittent group B were all significantly lower than those in the continuous group （P<0.05）. Conclusion The two intermittent ratios of noninvasive mechanical ventilation and continuous noninvasive mechanical ventilation have similar effects as the removal of ventilator. Intermittent mechanical ventilation is able to obviously shorten the duration of mechanical ventilation and hospitalization time， and lower the incidence of complications. 1：1 intermittent noninvasive ventilation has the optimal safety， which is considered to be the ideal choice of noninvasive mechanical ventilation.

[Key words] Type II ventilatory failure； Noninvasive mechanical ventilation； Removal of ventilator； Blood-gas analysis； Complications

成人呼吸衰竭是臨床常見(jiàn)的重癥，慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作是主要的誘發(fā)因素，機(jī)械通氣是目前最重要的治療手段，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣通過(guò)導(dǎo)管或面罩連接避免氣管切開(kāi)對(duì)患者造成的損傷。隨著臨床的廣泛應(yīng)用，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣技術(shù)已較為成熟，臨床效果良好，并發(fā)展為間歇和持續(xù)兩種主要的機(jī)械通氣方式，但臨床研究對(duì)兩種方式的治療效果仍存在不同意見(jiàn)[1]。本研究對(duì)本院收治成人重癥呼吸衰竭患者應(yīng)用間歇和持續(xù)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療，并對(duì)兩種不同比例機(jī)械通氣和鼻導(dǎo)管通氣的間歇無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣方案的效果和安全性進(jìn)行分析，旨在為臨床提高無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的應(yīng)用效果提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年2月～2014年12月我院收治的慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作（AECOPD）并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭的患者94例，其中男59例，女35例，年齡46～87歲，平均（63.29±6.03）歲，COPD病程5～19年，平均（9.03±2.35）年，發(fā)作至入院時(shí)間1～5 h，平均（3.21±0.82）h，伴高血壓23例，糖尿病14例，吸煙43例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為間歇A組32例，間歇B組31例，持續(xù)組31例；三組的性別、年齡、COPD病程、發(fā)作至入院時(shí)間、基礎(chǔ)疾病及吸煙等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)及Ⅱ型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；自主呼吸基本正常，神志清楚；咳嗽反射正常；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：昏迷、意識(shí)障礙、窒息、休克、咳嗽反射消失；肺大泡、自發(fā)性氣胸；惡性高血壓、心絞痛、心梗等嚴(yán)重心血管疾病；嚴(yán)重肝腎功能障礙；面部畸形無(wú)法佩戴面罩；肺部或其他系統(tǒng)惡性腫瘤。

1.3治療方法

所有患者入院即給予積極基礎(chǔ)治療，包括抗感染、呼吸興奮藥物、支氣管擴(kuò)張劑、利尿劑、糖皮質(zhì)激素等治療，控制基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥，糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂，營(yíng)養(yǎng)、護(hù)肝、護(hù)腦等支持治療，密切觀察生命體征[3]。并采用雙水平無(wú)創(chuàng)正壓通氣（BiPAP），采用鼻面罩連接，初始吸氣相氣道正壓控制在8～10 cm H2O，呼氣相氣道正壓控制在4 cmH2O范圍，待患者適應(yīng)后吸氣相氣道正壓控制在15～25 cmH2O范圍，呼氣相氣道正壓控制在5～8 cmH2O范圍，潮氣量控制在（8～12）mL/kg范圍，血樣飽和度維持在90%～95%范圍，呼吸頻率16次/min，吸氧濃度控制在29%～35%范圍，適時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。間隙A組采用3：1間歇無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，即機(jī)械通氣與鼻導(dǎo)管吸氧按3 h：1 h的規(guī)律進(jìn)行交替，鼻導(dǎo)管給予低流量（2 L/min）吸氧；間歇B組采用1：1間歇無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，即機(jī)械通氣與鼻導(dǎo)管吸氧按2 h：2 h的規(guī)律進(jìn)行交替，鼻導(dǎo)管給予低流量（2 L/min）吸氧；持續(xù)組采用持續(xù)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，只在進(jìn)食、吸痰、大小便等必要時(shí)間暫停，每天機(jī)械通氣時(shí)間不小于20 h。三組均予常規(guī)吸痰和氣道濕化等輔助操作。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察三組治療前、治療6 h、24 h、72 h動(dòng)脈血?dú)夥治觯╬H、PaO2、PaCO2）和撤機(jī)前、撤機(jī)后6 h、撤機(jī)后12 h動(dòng)脈血?dú)夥治觯╬H、PaO2、PaCO2）及機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間和組內(nèi)比較均采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組治療前后血?dú)夥治?/p>

三組治療6 h、24 h、72 h的pH值、PaO2、PaCO2與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療24 h、治療72 h的pH值、PaO2、PaCO2與治療6 h比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療72 h的pH值、PaO2、PaCO2與治療24 h有顯著性差異（P<0.05）。各時(shí)間點(diǎn)三組之間的pH值、PaO2、PaCO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。三種無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療均可以改善患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)，且各組效果無(wú)明顯差異。

2.2各組撤機(jī)前后血?dú)夥治?/p>

三組撤機(jī)前、撤機(jī)后6 h、撤機(jī)后12 h的pH值、PaO2、PaCO2比較，均無(wú)顯著性差異（P>0.05），各時(shí)間點(diǎn)三組間pH值、PaO2、PaCO2比較，均無(wú)顯著性差異（P>0.05），見(jiàn)表3。三種無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)前后患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)平穩(wěn)，順利撤機(jī)，且各組效果無(wú)明顯差異。

2.3各組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間和并發(fā)癥比較

間歇A組、間歇B組機(jī)械通氣時(shí)間明顯少于持續(xù)組（P<0.05），三組住院時(shí)間無(wú)顯著性差異（P>0.05），間歇A組、間歇B組胃腸脹氣、氣管插管、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、面部壓瘡發(fā)生率均明顯低于持續(xù)組（P<0.05），但兩組間無(wú)顯著性差異（P>0.05），見(jiàn)表4。

3討論

Ⅱ型呼吸衰竭是由于CO2潴留所致高碳酸性呼吸衰竭，常繼發(fā)于慢性阻塞性肺疾病的急性發(fā)作，由于氣道氣流受限，呼吸頻率加快，呼吸肌負(fù)荷加重，呼吸做功增加而發(fā)生呼吸衰竭[4]。機(jī)械通氣借助呼吸機(jī)替代作用緩解患者呼吸肌負(fù)荷，改善呼吸方式，增加肺泡通氣量，是救治呼吸衰竭患者的有效治療手段。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣在1989年首次報(bào)道后逐漸于臨床推廣使用，技術(shù)日臻完善，治療效果與有創(chuàng)機(jī)械通氣相似，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣技術(shù)成為機(jī)械通氣的重要補(bǔ)充[5]。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣無(wú)需氣管切開(kāi)插管，避免創(chuàng)傷帶來(lái)的并發(fā)癥，更易于患者接受。以往研究認(rèn)為達(dá)到治療效果需維持每日20 h以上機(jī)械通氣時(shí)間，總時(shí)間不少于100 h[6]，但長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣首先面對(duì)的是患者對(duì)呼吸機(jī)的抵抗和適應(yīng)難題，加劇患者恐懼、焦慮情緒，增加胃腸道功能障礙、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[7，8]。間歇無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣采用機(jī)械通氣和鼻導(dǎo)管吸氧間隔的輔助通氣方式，不同的間歇比例需兼顧效果、安全性和舒適性，本研究嘗試兩種比例方案，即3∶1和1∶1的機(jī)械通氣和鼻導(dǎo)管通氣方案。

結(jié)果顯示，兩種間歇無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣方案和持續(xù)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療6 h、24 h、72 h患者酸堿失衡得到持續(xù)糾正，患者PaO2明顯升高，PaCO2明顯下降，重癥Ⅱ型呼吸衰竭患者的缺氧和CO2潴留狀態(tài)持續(xù)改善，提示三種無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣方式治療Ⅱ型呼吸衰竭均可獲得良好的治療效果。通過(guò)比較三組的血?dú)夥治鲋笜?biāo)顯示，三組在改善pH、PaO2和PaCO2方面效果相似，組間比較無(wú)明顯差異，提示間歇無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣雖然增加鼻導(dǎo)管間歇通氣，但仍可以獲得與持續(xù)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣相似的臨床治療效果；兩種間歇無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣方案也存在明顯差異，1：1即機(jī)械通氣2 h鼻導(dǎo)管通氣2 h的方案較3：1，即機(jī)械通氣3 h鼻導(dǎo)管通氣1 h增加了鼻導(dǎo)管通氣時(shí)間，并沒(méi)有明顯影響對(duì)Ⅱ型呼吸衰竭患者通氣的改善效果，在間歇期患者逐漸適應(yīng)自主呼吸，主動(dòng)清除呼吸道分泌物，減少深度吸痰頻率，減少束縛感，可增加與醫(yī)務(wù)人員及家屬的交流[9，10]。有研究顯示，間歇無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣患者較持續(xù)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣患者咳嗽癥狀減少，痰量減少[11-13]。三組撤機(jī)前后的血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示，三組患者均順利撤機(jī)，pH、PaO2和PaCO2維持基本穩(wěn)定，沒(méi)有出現(xiàn)劇烈波動(dòng)或癥狀加重，但可見(jiàn)持續(xù)組波動(dòng)較兩間歇組稍大，可能與間歇無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣患者更適應(yīng)撤機(jī)后自主呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)[14]，提示兩種間歇無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣方案對(duì)撤機(jī)無(wú)明顯不良影響，有利于順利撤機(jī)。

本文結(jié)果顯示，間歇A組和間歇B組機(jī)械通氣時(shí)間較持續(xù)組明顯減少，間歇B組機(jī)械通氣時(shí)間明顯少于間歇A組，三組住院時(shí)間無(wú)明顯差異，說(shuō)明間歇無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣減少機(jī)械通氣時(shí)間同時(shí)并未增加患者住院時(shí)間，疾病改善時(shí)間方面的效果與持續(xù)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣相似。由于間歇A組和B組減少機(jī)械通氣時(shí)間，兩組與機(jī)械通氣相關(guān)的胃腸脹氣、氣管插管、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、面部壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于持續(xù)組，提示兩種間歇無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣方案均具有較高的安全性，其中2 h機(jī)械通氣與2 h鼻導(dǎo)管通氣間歇無(wú)創(chuàng)通氣方案的方式治療效果好，撤機(jī)適應(yīng)性好，減少機(jī)械通氣時(shí)間和并發(fā)癥，可能是較理想的無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣方式。臨床應(yīng)用時(shí)仍應(yīng)根據(jù)患者臨床具體癥狀選擇無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣方式，嚴(yán)重高碳酸性呼吸衰竭短時(shí)間內(nèi)通氣未能獲得明顯改善則需增加機(jī)械通氣時(shí)間，維持早期日機(jī)械通氣時(shí)間不少于20 h，待改善后可改為間歇無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣[15，16]。

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（收稿日期：2015-01-07）