余曉勇　魯書琴　田素良

[摘要] 目的 探討64層冠狀動(dòng)脈成像技術(shù)臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 采用64層螺旋CT對(duì)399例患者行冠狀動(dòng)脈CTA檢查，并做重組圖像。 結(jié)果 399例患者中，MSCT發(fā)現(xiàn)各種類型的斑塊1044個(gè)；冠狀動(dòng)脈的輕度、中度和重度狹窄多分布在左前降支近段和右冠狀動(dòng)脈近段。 結(jié)論 MSCT能同時(shí)發(fā)現(xiàn)冠脈各種斑塊和不同程度的管腔狹窄或閉塞，多層螺旋CT冠脈成像可作為冠心病的一種先進(jìn)的篩選手段。

[關(guān)鍵詞] 多層螺旋CT；冠狀動(dòng)脈造影；冠狀動(dòng)脈斑塊；狹窄

[中圖分類號(hào)] R816.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）16-0102-04

[Abstract] Objective To study the clinical value of coronary artery imaging. Methods All 399 patients received CTA examination by 64 slice coronary spiral CT， and the restructure of the image was conducted. Results Among 399 patients， the MSCT found 1044 patients with various types of patches. Mild， moderate and severe stenosis of coronary artery mostly distributed in the proximal segment of left anterior descending branch and right coronary artery. Conclusion MSCT can find different degree of luminal stenosis or occlusion and myocardial infarction at the same time. MSCT coronary artery imaging can be used as an advanced means of screening for coronary heart disease.

[Key words] Multi-slice spiral CT； Coronary angiography； Coronary plaque； Stenosis

冠心病是由心臟冠狀動(dòng)脈狹窄所致的心肌缺血而引起的心臟病[1]。它是一種常見病、多發(fā)病，是導(dǎo)致人類死亡的主要疾病之一。目前我國冠心病發(fā)病率及死亡率正呈較快上升趨勢(shì)。發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)，有一半以上的冠心病患者首次發(fā)作是心肌梗死，因此早期診斷冠心病具有重要意義。常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但它是一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，有一定的危險(xiǎn)性且價(jià)格昂貴，近年來，冠狀動(dòng)脈的無創(chuàng)檢查成為影像學(xué)界的研究熱點(diǎn)之一。多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像技術(shù)是一項(xiàng)無創(chuàng)、準(zhǔn)確快速的檢查方法，為早期篩查和診斷冠心病及冠脈支架植入術(shù)和搭橋術(shù)后的隨訪提供了更先進(jìn)的手段[2，3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年3月～2014年12月在我院完成的螺旋CT冠狀動(dòng)脈CTA檢查者399例，男 252 例，女 147例，年齡 30～85歲。其中門診患者 9 例，心內(nèi)科住院患者 229 例。伴隨臨床癥狀有胸悶、胸痛、活動(dòng)后胸悶氣憋加重等癥狀。急診23例，體檢59 例，冠脈支架置入隨訪者 68 例，冠脈搭橋術(shù)后隨訪者 11 例。所有患者無碘造影劑過敏史，無過敏性哮喘，無心律失常，腎功能正常，甲狀腺功能正常，無嚴(yán)重心功能不全。

1.2 設(shè)備與掃描前準(zhǔn)備

采用Philips Brilliance 64排128層螺旋CT機(jī)。掃描前準(zhǔn)備：在檢查前4 h要空腹禁食。填寫CT增強(qiáng)檢查知情同意書，手動(dòng)或心電監(jiān)護(hù)機(jī)測(cè)量患者的脈搏每分鐘跳動(dòng)次數(shù)，若心率≤70次/min的患者無服用β受體阻滯劑禁忌證，檢查前給患者舌下含服倍他樂克25 mg，若心率≥75次/min的患者舌下含服50 mg，30～60 min后心率降至約65次/min時(shí)進(jìn)行檢查。

1.3 掃描方法

使用Philips Brilliance 64排128層螺旋CT機(jī)。擺好體位后，對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，一般采取平靜呼吸下直接屏氣，避免深吸氣后屏氣造成的心率波動(dòng)較大[4]。先掃描胸部正位和側(cè)位CT定位像，用以確定心血管的掃描范圍。機(jī)架轉(zhuǎn)速0.4 s/r，準(zhǔn)直器寬度64×0.625 mm，層厚0.9 mm，間隔0.45 mm，螺距0.2，顯示野（FOV）220 mm，矩陣512×512，管電壓120 kV，毫安秒800 mAs。采用回顧性心電門控技術(shù)和自動(dòng)重建一個(gè)心動(dòng)周期的R-R 4個(gè)冠脈時(shí)相（35%、45%、75%、80%時(shí)相）。掃描范圍自氣管隆突下（冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后患者自主動(dòng)脈弓上2 cm）1 cm至心臟膈面下2 cm，在一次屏氣中完成整個(gè)心臟掃描，掃描時(shí)間為10 s左右。CT跟蹤層面為主動(dòng)脈弓下方的降主動(dòng)脈，跟蹤C(jī)T閾值為120 HU。碘佛醇或碘海醇（350 mg/100 mL）96 mL，注射速率5.0 mL/s，采用雙桶高壓注射器，經(jīng)患者肘中靜脈團(tuán)注造影劑并自動(dòng)跟蹤觸發(fā)掃描，當(dāng)跟蹤ROI內(nèi)CT值增加到120 HU后，自動(dòng)觸發(fā)對(duì)冠脈的掃描。其后以相同的速率注入生理鹽水40 mL。

1.4 圖像后處理

掃描完成后計(jì)算機(jī)自動(dòng)將原始數(shù)據(jù)及一個(gè)心動(dòng)周期R-R的4個(gè)冠脈時(shí)相（35%、45%、75%、80%時(shí)相）傳輸?shù)胶筇幚砉ぷ髡?，進(jìn)行選擇性的時(shí)相重組，其中大部分選擇心動(dòng)周期R-R波75%和80%的時(shí)相進(jìn)行重組，有少部分75%時(shí)相顯示不滿意者以35%、45%時(shí)相重組，進(jìn)行容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、曲面重組（curved planar reconstruction，CPR）及多平面重組（multiplanar volume reconstruction，MPR）顯示心臟表面和冠狀動(dòng)脈各分支影像并進(jìn)行血管分析，適當(dāng)輔以橫斷面圖像進(jìn)一步評(píng)估。

1.5 圖像質(zhì)量的評(píng)價(jià)方法

參照美國心臟學(xué)會(huì)制定的冠狀動(dòng)脈l5段分段法，對(duì)冠狀動(dòng)脈各節(jié)段圖像質(zhì)量按3個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。優(yōu)：血管輪廓清晰、連續(xù)，對(duì)比劑充盈好，無偽影，可明確診斷；良：血管邊緣欠光滑，但連續(xù)性尚好，有少量偽影，但可診斷：差：血管模糊、不連續(xù)，對(duì)比劑充盈不良，偽影明顯影響診斷。將優(yōu)和良視為可分析和評(píng)價(jià)，差為不可分析和評(píng)價(jià)。由兩名副主任醫(yī)師和一名主任技師對(duì)冠狀動(dòng)脈各分支圖像的優(yōu)良率進(jìn)行評(píng)分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS12.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

冠狀動(dòng)脈各節(jié)段顯示結(jié)果399例，共計(jì)5985個(gè)節(jié)段。按前述評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，優(yōu)秀5502個(gè)節(jié)段，占92.0%；良408個(gè)節(jié)段，占6.80%；差75個(gè)節(jié)段，占1.30%?？們?yōu)良率為98.6%。

2.1 冠脈斑塊性質(zhì)的判定方法

多層螺旋CT可較為準(zhǔn)確地評(píng)估動(dòng)脈粥樣斑塊，通過測(cè)量斑塊的密度（CT值）的高低來區(qū)別不同性質(zhì)的斑塊，可將粥樣硬化斑塊分為4類，即軟斑塊：小于50 HU；鈣化斑塊：大于120 HU；混合斑塊：既有軟斑塊又有鈣化斑塊。一般來說，斑塊內(nèi)CT值越低斑塊的脂質(zhì)含量越高，斑塊越不穩(wěn)定[4]。

2.2 冠脈斑塊的檢出

399例研究對(duì)象中，MSCT檢查冠狀動(dòng)脈有斑塊者344例，無斑塊者55例。斑塊組和無斑塊組的年齡構(gòu)成有明顯差別。399例患者中，MSCT檢查共計(jì)發(fā)現(xiàn)斑塊1044個(gè)，其中軟斑塊376個(gè)，占斑塊數(shù)量的36%；鈣化斑塊563個(gè)，鈣化斑塊最多，占斑塊數(shù)量的53%；混合斑塊105個(gè)。軟斑塊以左前降支近段和右冠狀動(dòng)脈近段最多；右冠狀動(dòng)脈中段次之；鈣化斑塊以左前降支近段分布最多；左前降支中段，左回旋支近段和右冠脈近段分布次之；混合斑塊以左前降支近段分布最多。見表1。

2.3 冠狀動(dòng)脈狹窄程度的判斷方法

冠狀動(dòng)脈狹窄的判斷均采用國際上通用的血管直徑測(cè)量法[5]，即以狹窄部位近心端相對(duì)正常的管腔直徑作為參考值，對(duì)其狹窄程度進(jìn)行定量評(píng)價(jià)。

2.4 冠狀動(dòng)脈狹窄程度的分級(jí)

輕度狹窄、中度狹窄：≥50%且<75%；重度狹窄：≥75%。至少有一支冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%作為冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.5 斑塊位置與斑塊所在冠狀動(dòng)脈節(jié)段的狹窄程度

344例冠心病患者中，輕度狹窄分布在左前降支近段和右冠狀動(dòng)脈近段最多，分布在左前降支中段左回旋支近段和右冠狀動(dòng)脈中段次之；其余冠脈分支均有輕度狹窄。中度狹窄分布在左前降支近段、左前降支中段和右冠狀動(dòng)脈近段最多，其余冠脈分支均有中度狹窄。重度狹窄分布在左前降支近段和左前降支中段最多，右冠狀動(dòng)脈近段次之；其余冠脈分支均有少量重度狹窄。344例冠心病患者中，2例顯示左前降支中段閉塞，1例左前降支第1對(duì)角支閉塞，1例左前降支第2對(duì)角支閉塞，1例左冠脈純緣支閉塞。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，分布在不同冠狀動(dòng)脈分支節(jié)段血管內(nèi)的斑塊所在冠狀動(dòng)脈節(jié)段的狹窄程度之間有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=23.40，P<0.01）。從表2中可看出冠脈各分支發(fā)生狹窄的規(guī)律和特點(diǎn)，無論是輕度狹窄、中度狹窄還是重度狹窄，發(fā)生在冠脈分支近段的最多，中段的次之。見表2、封三圖1。

2.6 MSCT對(duì)冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架的通暢與狹窄情況顯示

399例冠脈CTA者，共有68例患者植入了冠脈支架，共計(jì)75枚冠脈支架，其中包括一人單枚和一人多枚（2～3枚支架）。其中7例是一人植入2枚支架，3例是一人植入3枚支架。75枚冠脈支架的分布情況如下：左前降支近段27枚，左前降支中段3枚；左前降支第一、第三對(duì)角支各1枚；左回旋支15枚；右冠脈主干和右冠脈后降支各1枚，右冠脈近段17枚，右冠脈中段5枚（其中有1枚支架遠(yuǎn)端閉塞，右冠脈遠(yuǎn)段5枚；75枚冠脈支架術(shù)后MSCT顯示通暢者51枚（其中左前降支近段支架居多，右冠脈近段的支架次之）；冠脈支架術(shù)后MSCT顯示輕度狹窄者13枚，中度狹窄者12枚。其中發(fā)生在冠脈支架近端狹窄者14枚，支架遠(yuǎn)端者11枚，支架近端和遠(yuǎn)端發(fā)生狹窄數(shù)量未見明顯差異；冠脈支架術(shù)后MSCT顯示冠脈狹窄段血管腔內(nèi)鈣化性斑塊居多，軟斑塊次之。見封三圖2。

2.7 MSCT顯示冠脈變異的能力

399例冠脈CTA患者，顯示冠脈變異共7例，分別為右冠起源異常1例（開口于左冠狀竇，左前降支及左回旋支共同開口于左冠狀竇）。右冠脈開口變異2例，左冠脈開口變異1例，右冠脈開口于左冠狀竇1例，右冠脈高前位起源1例，右位心1例。7例均能很好地顯示冠狀動(dòng)脈的起源及走行情況，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，冠狀動(dòng)脈檢出率0.3%～0.8%，多數(shù)起源異常（冠狀動(dòng)脈高位開口，左前降支及回旋支單獨(dú)起源于左冠狀竇等）對(duì)心肌血供無明顯影響。但部分類型，右冠起源于左竇或左冠起源于右竇等，具有潛在危險(xiǎn)性，冠狀動(dòng)脈CTA可很好地顯示冠狀動(dòng)脈起源異常及走行，冠脈開口的變異能很好地顯示血管的開口情況，開口變異使冠脈造影難度增大，甚至失敗。因此，冠脈CTA有助于冠脈造影及對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病介入治療的順利實(shí)施。見封三圖3。

2.8 冠脈搭橋術(shù)顯示能力

本組冠脈搭橋術(shù)CTA檢查者共計(jì)11例，共植入16支冠脈橋血管（其中植入雙橋血管者5例，植入單支橋血管者6例）；植入血管通暢者9支；植入血管近段顯示軟斑塊及鈣化斑塊并使血管腔輕度狹窄者4支。特別提示有鈣化斑塊并使血管狹窄者均在植入血管的近段發(fā)生。

2.9心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈血管的顯示能力

本組399例患者其心肌橋達(dá)60%，檢出134例心肌橋共168支（其中包括34例為雙支心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈），檢出率42.1%。分布在左前降支心肌橋80例，其中比例較高的為左前降支第1對(duì)角支心肌橋33例，占41%，左前降支中段心肌橋21例，占26%，分布在第2.3對(duì)角支的心肌橋10例，僅為12.5%；左回旋支檢出心肌橋28例，占21%，左冠鈍緣支心肌橋20例，占15%，左冠脈后降支心肌橋3例，占2.2%；右冠狀動(dòng)脈中段心肌橋3例，占2.2%，右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段心肌橋4例，占3.0%。本組病例檢出雙支心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈34例，占8.5%，其中包括左前降第1對(duì)角支心肌橋12例，左前降支第2對(duì)角支5例，左回旋支1例，左冠鈍緣支雙支心肌橋16例。

本組病例共檢出心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈管腔存在不同程度的狹窄11例，占6.6%，其中左前降支和左回旋支近段發(fā)生鈣化并輕度狹窄2例；中度狹窄5例：分布在左回旋支近段2例，第1鈍緣支2例，左前降支中段1例；重度狹窄4例：分布在左前降支近段1例，左前降支中段2例，左冠第1鈍緣支1例。檢出心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈管腔無狹窄者123例，占73%。見封三圖4。

3 討論

3.1 冠狀動(dòng)脈斑塊性質(zhì)與狹窄的關(guān)系

大量的研究資料表明，約75%的ACS（急性冠脈綜合征）是由于輕、中度狹窄的冠狀動(dòng)脈斑塊的破裂：繼發(fā)性血栓形成所致[6]。發(fā)生ACS的斑塊90%以上為不穩(wěn)定性斑塊；心血管事件的發(fā)生并不與冠狀動(dòng)脈造影顯示的冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度呈線性關(guān)系，而主要決定板塊的數(shù)目、部位和結(jié)構(gòu)特征[7]；故早期識(shí)別不穩(wěn)定斑塊并積極干預(yù)治療，可減少急性冠脈綜合征的發(fā)生。鑒于大多數(shù)冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊在破裂前所造成的管腔狹窄僅為輕至中度，因此，在冠心病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過程中，明確冠狀動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)較其導(dǎo)致的管腔狹窄程度更有意義[8]。因此，早期發(fā)現(xiàn)軟斑塊的存在，早期進(jìn)行干預(yù)以穩(wěn)定易損斑塊，防止其破裂的發(fā)生可以有效預(yù)防急性心血管事件的發(fā)生，64層螺旋CT具有時(shí)間分辨率和空間分辨率高的特點(diǎn)，不僅可以顯示冠狀動(dòng)脈斑塊的位置、大小、分布形態(tài)（偏心性和中心性），還可根據(jù)測(cè)量斑塊的CT值進(jìn)一步區(qū)分鈣化斑塊和非鈣化斑塊，識(shí)別不穩(wěn)定斑塊。64層螺旋CT是迄今為止能有效區(qū)分斑塊成分的唯一無創(chuàng)手段[9]，因此可用來對(duì)高危人群進(jìn)行篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)易損斑塊以進(jìn)行干預(yù)，從而減少急性心血管事件的發(fā)生。

3.2 冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入與發(fā)展

冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)后1～6個(gè)月內(nèi)的再狹窄為其主要的后期并發(fā)癥，其再狹窄率為20%～30%，是影響介入治療之后的嚴(yán)重問題。隨著藥物涂層支架的問世，冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入再狹窄率明顯降低，由于藥物涂層支架不用預(yù)擴(kuò)張，且藥物涂層支架本身能夠抑制平滑肌細(xì)胞的遷移和增殖，從而減少內(nèi)膜的增生，因此大大降低了支架內(nèi)ISR的發(fā)生率。再加上常規(guī)的抗血小板藥物、降血壓藥物和降血脂藥物等治療，這些都能減少支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生。一般藥物支架植入術(shù)后再狹窄的發(fā)生率為10%～15%[2]，而且多發(fā)生于介入術(shù)后半年內(nèi)，因此按常規(guī)患者應(yīng)在介入術(shù)后半年復(fù)查，以評(píng)價(jià)支架內(nèi)的管腔情況，以往有相當(dāng)多的患者不愿接受SCA復(fù)查，因?yàn)镾CA為創(chuàng)傷性檢查。近年來，隨著MSCT冠狀動(dòng)脈成像技術(shù)的不斷改進(jìn)，時(shí)間和空間分辨率的大大提高，能清晰顯示支架的位置、數(shù)目、形態(tài)、支架內(nèi)外有無斑塊和狹窄，故采用無創(chuàng)式MSCT檢查對(duì)冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架進(jìn)行評(píng)價(jià)受到廣泛重視并推廣。目前是冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)后的最佳隨訪手段。

3.3心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈檢出的臨床意義

冠狀動(dòng)脈主干及主要分支通常走行于心外膜脂肪組織中，如果在冠狀動(dòng)脈的發(fā)育過程中，出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈的一部分在心肌內(nèi)走行了一段距離后又淺露于心肌表面，則該段冠狀動(dòng)脈成為壁冠狀動(dòng)脈（mural coronary，MCA），覆蓋在該段冠狀動(dòng)脈上的心肌束稱為心肌橋（myocardial bridge，MB），心肌橋通常被認(rèn)為是良性解剖異常，但近年研究表明，冠狀動(dòng)脈的這種特殊走行變異致使心臟收縮時(shí)MCA受擠壓而出現(xiàn)管腔狹窄甚至閉塞，有可能引起心絞痛、心肌梗死等嚴(yán)重心血管事件[10，11]。多層螺旋CT的出現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈的無創(chuàng)檢查提供了條件，它易于判定冠狀動(dòng)脈與心肌的位置關(guān)系，可通過多方位的重建圖像清晰準(zhǔn)確地對(duì)MCA做出診斷，不但能檢出MB較淺、MCA較短致血管收縮不明顯的MCA，而且可準(zhǔn)確測(cè)量MB的厚度。MCA的長度及MCA在收縮期及舒張期直徑及面積可判斷對(duì)心肌供血的影響程度，為臨床的診斷治療提供了可靠依據(jù)。目前研究表明MCA的狹窄程度與臨床癥狀及心電圖改變存在相關(guān)性[10]。Nodel等觀察到心肌橋收縮期有狹窄者超過75%的患者，在靜息狀態(tài)下患者無癥狀或癥狀輕微，而患者在情緒激動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)，其心率加快，心臟負(fù)荷增加，心臟灌注時(shí)間縮短，心肌收縮增強(qiáng)，MB對(duì)冠狀動(dòng)脈的壓迫加重了心肌供血并產(chǎn)生心絞痛、心慌氣短出汗等癥狀[10]。本組研究進(jìn)一步表明上述研究結(jié)果的正確性，當(dāng)患有心肌橋并壁冠狀動(dòng)脈有輕度狹窄者發(fā)生上述癥狀時(shí)，可給患者口服或舌下含服降心率的藥物，如倍他洛克（25～50）mg/次，40 min后上述癥狀可消失。

64層螺旋CT冠脈成像應(yīng)用以來，對(duì)心肌橋的發(fā)現(xiàn)較傳統(tǒng)的冠脈造影增多；但由于在部分無癥狀體檢者中可查出MB，而有癥狀MB患者不少患者也伴有輕度狹窄和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，因此，患者心肌缺血與MB的關(guān)系往往難以判斷。本研究根據(jù)CT顯示的心肌橋的不同改變，可初步判斷患者冠心病心肌缺血與心肌橋的關(guān)系。64層螺旋CT冠脈成像能為臨床提供MB-MCA的多種信息，為臨床藥物或介入治療提供重要的客觀依據(jù)，有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值和進(jìn)一步研究的必要。

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（收稿日期：2015-03-25）