周蓉等

[摘要] 目的 探討胸椎旁神經(jīng)阻滯在肝臟腫瘤射頻消融手術(shù)中應(yīng)用的安全性和有效性。 方法 選擇本院肝臟腫瘤射頻消融術(shù)患者40例，隨機分靶控輸注組G組（n=20）和椎旁阻滯組P組（n=20），記錄和比較兩組患者術(shù)中生命體征變化、麻醉效果、麻醉顯效時間、手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)室停留時間和不良事件發(fā)生情況以及術(shù)后VAS評分。結(jié)果 兩種方法麻醉效果優(yōu)良率G組為95%，P組為100%；G組患者在麻醉誘導(dǎo)后MAP、HR、SPO2和R均有所下降，而P組患者生命體征更平穩(wěn)；術(shù)中不良事件P組明顯少于G組（P<0.05）；麻醉顯效時間P組長于G組，恢復(fù)室停留時間G組長于P組（P<0.05）。術(shù)后24 h前各時間點VAS評分P組均小于G組（P<0.05）。 結(jié)論 胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉在肝臟腫瘤射頻消融手術(shù)中應(yīng)用麻醉效果確切、循環(huán)平穩(wěn)、術(shù)后鎮(zhèn)痛時間長且不良事件少，因此可以安全、有效地應(yīng)用于臨床。

[關(guān)鍵詞] 胸椎旁神經(jīng)阻滯；肝臟腫瘤；射頻消融

[中圖分類號] R735.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）16-0095-04

[Abstract] Objective To investigate the safety and effectiveness of thoracic paravertebral nerve block on radiofrequency ablation of liver tumors. Methods A total of 40 patients underwent radiofrequency ablation of liver tumor， were randomly divided into target-controlled infusion group （group G， n=20）and paravertebral nerve block group （group P，n=20）. The intraoperative vital signs， anesthesia effects，anesthesia work time， total operation time，postanesthesia care unit stay time， major adverse clinical events and postoperative VAS scores of two groups were recorded and compared. Results The anesthesia satisfactory rate of G group was 95% and P group was 100%. After anesthesia induction MAP， HR， SPO2 and R declined significantly in group G. Compared with group G，intraoperative vital signs were more stable in group P. Major adverse clinical events in group P were less than group G （P<0.05）. The effecting time in group P was longer than group G. The postanesthesia care unit stay time was longer in group G than group P（P<0.05）. The postoperative VAS scores in group P declined much more than those in group G before 24 hours postoperatively（P<0.05）. Conclusion Thoracic paravertebral nerve block for anesthesia in liver tumors underwent radiofrequency ablation is safe and effective.

[Key word] Thoracic paravertebral block； Liver tumors； Radiofrequency ablation

經(jīng)皮影像引導(dǎo)射頻消融（radio frequency ablation，RFA）是目前臨床常用的肝臟腫瘤治療方法之一，具有微創(chuàng)、相對安全、療效確切、可重復(fù)應(yīng)用等優(yōu)點[1]。但在操作過程中，由于消融灶處高溫也會引起一系列的應(yīng)激反應(yīng)，常導(dǎo)致患者腹痛、高熱、大汗、煩躁等，給患者造成極大的痛苦和恐懼。目前最常用的麻醉方式為穿刺部位局部麻醉聯(lián)合術(shù)中靜脈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，但此方法常導(dǎo)致患者循環(huán)、呼吸抑制或因患者鎮(zhèn)靜過度而無法配合手術(shù)吸屏氣的要求[2]。在國外有較多學(xué)者將椎旁間隙阻滯（PVB）用于斜疝、乳腺和肝腫瘤射頻消融等手術(shù)[3，4]。本研究擬通過胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉下行肝臟腫瘤射頻消融術(shù)，以評定其在臨床應(yīng)用中的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年6～12月我院擇期擬行肝臟腫瘤射頻消融的患者40例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）麻醉分級Ⅱ～Ⅲ級，男23例，女17例，年齡44～71歲，平均（56±7）歲。排除標準：穿刺部位有感染者、脊柱畸形、有嚴重心肺腦疾患、凝血功能障礙者。本研究均與患者或其家屬簽署知情同意書。利用隨機數(shù)字表將入選病例分為兩組：靶控輸注組（G組）和椎旁阻滯組（P組），各20例。見表1。

1.2 麻醉方法

患者入手術(shù)室后常規(guī)建立靜脈通路，使用多功能監(jiān)護儀監(jiān)測血壓（MAP）、心電圖（EKG）、心率（HR）、呼吸頻率（R）、脈搏血氧飽和度（SPO2）。靜脈注射咪唑安定0.02 mg/kg后面罩吸氧（5 L/min）。G組以瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，產(chǎn)品批號：6141016）、異丙酚（AstraZeneca公司，產(chǎn)品批號：KV418）靶控輸注靜脈全麻復(fù)合局部麻醉。瑞芬太尼選擇Minto模型，血漿靶濃度為（1.5～2.5）ng/mL；異丙酚選擇Marsh模型，血漿靶控濃度為（0.5～1.5）μg/mL。階梯給藥逐步上調(diào)靶濃度至患者入睡且穿刺時患者無體動反應(yīng)，予1%利多卡因（上海禾豐制藥有限公司，產(chǎn)品批號：71141010）和0.25%羅哌卡因（AstraZeneca公司，產(chǎn)品批號：LAPZ）混合液20 mL在穿刺點行多點注射。P組實施單點法胸椎旁神經(jīng)阻滯，利用神經(jīng)刺激器引導(dǎo)胸椎T5棘突上緣旁開3 cm處作為穿刺點。初始電流設(shè)定為1.5 mA、2 Hz，以Stimuplex 神經(jīng)刺激針（19 G×100 mm，德國PAJUNK公司）垂直于皮膚進針，針尖穿過堅韌的肋橫韌帶后，助手可摸到相應(yīng)節(jié)段的肋間肌出現(xiàn)收縮，將刺激儀電流調(diào)至0.3～0.6 mA，如此時仍可觸及肋間肌的收縮，表明針尖已進入椎旁間隙，回抽無血和無氣后注入1%利多卡因和0.25%羅哌卡因混合液20 mL。術(shù)中如果血壓降低（<基礎(chǔ)值的20%）、血壓升高（>基礎(chǔ)值的30%）和心率>100次/min或<55次/min時，予心血管活性藥物處理。出現(xiàn)呼吸抑制時（SPO2<90%）行面罩控輔助呼吸，不能改善者或麻醉效果差患者體動干擾手術(shù)者改氣管插管全身麻醉。

1.3觀察指標

①觀察入室時（T0）、麻醉誘導(dǎo)時（T1）、誘導(dǎo)后5 min（T2）、手術(shù)開始進皮時（T3）、手術(shù)開始消融時（T4）、入恢復(fù)室時（T5）、出恢復(fù)室時（T6）患者的MAP、HR、SPO2、R。②麻醉效果評定：優(yōu)（術(shù)中安靜，無體動）、良（基本安靜，偶有呻吟和體動）、一般（有呻吟體動，但能配合手術(shù)）、差（痛苦躁動，影響手術(shù)操作）。③記錄麻醉顯效時間（從麻醉開始到手術(shù)開始的時間）、手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)室（PACU）停留時間；術(shù)中不良事件的發(fā)生情況，如惡心嘔吐、舌后墜、體動反應(yīng)、呼吸抑制（呼吸頻率<10次/min）、低氧血癥（SPO2<90%）等。④術(shù)后鎮(zhèn)痛評估：記錄術(shù)畢、術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h的疼痛視覺模擬（VAS）評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量的方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗、校正χ2檢驗或Fisher精確概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料及麻醉效果優(yōu)良率的比較

兩組患者性別比例、年齡、身高、體重差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。麻醉效果優(yōu)良率G組為19例（95%），P組為20例（100%），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者各時點MAP、HR、SPO2和R的比較

與T0比較，G組患者MAP和SPO2在T1、T2、T3、T4時明顯下降，而HR和R在T1、T2時明顯下降；與G組比較，P組患者T0、T5、T6時MAP、HR、SPO2、R無顯著差異（均P>0.05），而T1、T2、T3、T4時MAP、HR、SPO2差異有統(tǒng)計學(xué)意義（tMAP=3.687、3.9131、3.569、3.022，tHR=2.197、2.211、2.069、2.121，tSPO2=2.097、2.091、2.099、2.101，均P<0.05），T1、T2時R差異有統(tǒng)計學(xué)意義（tR=2.077、2.071，P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者麻醉顯效時間、手術(shù)時間、PACU停留時間及術(shù)中不良事件發(fā)生例次的比較

兩組患者麻醉顯效時間G組為（5.2±1.3）min，而P組為（13.3±3.5）min，P組麻醉起效時間明顯長于G組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.618，P<0.05）；手術(shù)時間G組為（45.4±11.3）min，P組為（50.5±13.8）min，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；PACU停留時間G組為（35.4±9.8）min，P組為（20.5±6.7）min，G組在PACU停留時間明顯長于P組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.721，P<0.05）。兩組患者術(shù)中不良事件發(fā)生情況的比較見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后各時點VAS評分的比較

兩組患者術(shù)畢、術(shù)后2 h、6 h、12 h的VAS評分，P組明顯低于G組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而術(shù)后24 h和48 h無明顯差異；與術(shù)畢時比較，G組患者術(shù)后2 h、6 h、12 h和24 h的VAS評分均有顯著差異（P<0.05），而P組患者術(shù)后12 h和24 h的VAS評分有差異（P<0.05），見表4。

3 討論

椎旁神經(jīng)阻滯是將局麻藥注入到脊神經(jīng)椎間孔處的椎旁間隙，此間隙沿著椎體呈縱向分布，可通過一點穿刺注藥獲得單側(cè)多節(jié)段椎旁神經(jīng)阻滯的效果，麻醉效果確切[4]。常規(guī)局部麻醉復(fù)合靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的麻醉方法基本能滿足射頻消融手術(shù)的需要，但由于術(shù)中要求患者清醒并對指令性操作做出反應(yīng)，且麻醉性鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥均存在循環(huán)呼吸抑制的風(fēng)險，要求麻醉醫(yī)師嚴密觀察，嚴格掌握麻醉深度[5，6]。本研究結(jié)果顯示，G組患者MAP、HR、SPO2和R均有不同程度下降，且舌后墜的發(fā)生率更高。

本研究結(jié)果顯示，P組患者術(shù)中體動發(fā)生率較低，但麻醉顯效時間明顯長于靜脈麻醉的G組。椎旁神經(jīng)阻滯實質(zhì)上是單側(cè)硬膜外阻滯，局麻藥沿著椎旁間隙縱向上下擴散，一點穿刺注藥能產(chǎn)生（4.8±1.7）個節(jié)段神經(jīng)阻滯效果[7]。脊神經(jīng)前后支均包含感覺和運動神經(jīng)纖維，其發(fā)出的交通支沿前側(cè)與交感神經(jīng)鏈結(jié)合，該交感神經(jīng)鏈位于椎旁間隙的前角，因此注入椎旁間隙的局麻藥可影響感覺、運動和交感神經(jīng)纖維[8]。在射頻消融手術(shù)中患者的脹痛不適，主要來源于肝包膜的牽張和消融灶處的高溫，而肝臟的自主神經(jīng)由T7～T10神經(jīng)支配。本研究利用神經(jīng)刺激器定位T5棘突進針注藥，麻醉平面可擴散至T5～T10，而手術(shù)進針區(qū)域一般在T6～T8，因此術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛效果確切[9]。但由于局麻藥完全起效需要一定時間，故麻醉顯效時間稍慢。

本研究結(jié)果顯示，P組患者較G組術(shù)中循環(huán)呼吸更平穩(wěn)，且PACU停留時間更短。這可能是由于麻醉性鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥有心血管抑制作用，使患者血壓和心率均較術(shù)前降低，而胸段的椎旁神經(jīng)阻滯雖然也阻滯了感覺運動和交感神經(jīng)，但僅單側(cè)阻滯對循環(huán)呼吸的影響較少。P組患者除術(shù)前給予咪唑安定外，術(shù)中沒有持續(xù)輸注鎮(zhèn)靜藥，意識清醒能很好配合手術(shù)的屏吸氣要求，使患者和術(shù)者都能比較滿意接受此麻醉方式[10，11]。術(shù)后肝包膜的腫脹和射頻區(qū)域炎性介質(zhì)的釋放是術(shù)后疼痛的主要原因[12，13]，而長效酰胺類局麻藥區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛時間可長達10余小時，可能是本研究結(jié)果中P組患者術(shù)后VAS評分優(yōu)于G組，且P組患者術(shù)后12 h內(nèi)VAS評分較低的原因。

胸椎旁神經(jīng)阻滯也有氣胸發(fā)生的報道，但隨著超聲技術(shù)和神經(jīng)刺激器等神經(jīng)定位技術(shù)的應(yīng)用，使神經(jīng)阻滯成功率大大提高，并減少了各類并發(fā)癥的發(fā)生[14，15]。本研究利用神經(jīng)刺激器引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯，無氣胸和局麻藥中毒等并發(fā)癥發(fā)生。本研究不足之處是在鎮(zhèn)靜深度的評估中沒有進行BIS監(jiān)測，主要是考慮P組患者術(shù)中沒有鎮(zhèn)靜要求，如能引入BIS監(jiān)測將會使G組的鎮(zhèn)靜深度更好掌控。

綜上所述，椎旁神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于肝臟射頻消融術(shù)能使患者術(shù)中循環(huán)呼吸穩(wěn)定、麻醉管理簡便，且不良反應(yīng)少、術(shù)后鎮(zhèn)痛確切，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會介入學(xué)組. 經(jīng)皮肝臟腫瘤射頻消融治療操作規(guī)范專家共識[S]. 中華放射學(xué)雜志，2012， 46：581-584.

[2] 劉曉艷，王海燕，孫莉，等. 雷米芬太尼復(fù)合丙泊酚在肝臟腫瘤射頻消融術(shù)麻醉中的應(yīng)用[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志，2012，6（12）：3383-3385.

[3] Baidya DK，Khanna P，Maitra S. Analgesic efficacy and safety of thoracic paravertebral and epidural analgesia for thoracic surgery：A systematic review and meta-analysis[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2014，18（5）：626-635.

[4] Thavaneswaran P，Rudkin GE，Cooter RD，et al. Paravertebral block for anesthesia：A systematic review[J]. Anesth Analg，2010，110（6）：1741-1744.

[5] 孫文兵，丁雪梅，高君，等. 提升肝細胞癌射頻消融療效技術(shù)性措施外科視角[J]. 中華肝膽外科雜志，2011，17（7）：534-536.

[6] 陶守君. 帕瑞昔布鈉在肝臟射頻消融手術(shù)中鎮(zhèn)痛效果的觀察[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（20）：3769-3771.

[7] 周蓉，嚴敏，萬政佐，等. 神經(jīng)刺激器引導(dǎo)胸椎旁間隙阻滯的麻醉效果分析[J]. 浙江醫(yī)學(xué)，2012，34（3）：211-212.

[8] Naja ZM，El-Rajab M，Al-Tannir MA，et al. Thoracic paravertebral block： influence of the number of injections[J]. Reg Anesth Pain Med，2006，31（3）：196-201.

[9] 張蔚青，萬政佐，周蓉，等. 神經(jīng)刺激器引導(dǎo)連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯在腎切除患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94（23）：1812-1814.

[10] Akcaboy EY，Akcaboy ZN，Gogus N. Comparison of paravertebral block versus fast-track general anesthesia via laryngeal mask airway in outpatient inguinal herniorrhaphy[J]. J Anesth，2010，24（5）：687-693.

[11] Piccioni F，F(xiàn)umagalli L，Garbagnati F，et al. Thoracic paravertebral anesthesia for percutaneous radiofrequency ablation of hepatic tumors[J]. Clin Anesth，2014，26（4）：271-275.

[12] Gazzera C，F(xiàn)onio P，F(xiàn)aletti R，et al. Role of paravertebral block anaesthesia during percutaneous transhepatic thermoablation[J]. Radiol Med，2014，119（8）：549-557.

[13] Yuan AL，Zhang ZS，Hou SQ，et al. Clinical efficacy analysis and safety evaluation of ultrasonographically guided percutaneous radiofrequencyablation in liver cancers[J]. Chinese Journal of Digestive Diseases，2002，3（1）：23-26.

[14] Cheung Ning M，Karmakar MK. Right thoracic paravertebral anaesthesia for percutaneous radiofrequency ablation of liver tumours[J]. Br J Radiol，2011，84（9）：785-789.

[15] Pipanmekaporn T，Saeteng S. The use of continuous thoracic paravertebral nerve block under direct vision for postoperative pain management in thoracic surgery[J]. J Med Assoc Thai，2012，95（2）：191-197.

（收稿日期：2015-03-10）