劉紅宇

[摘要] 目的 探討不同預(yù)注間期對羅庫溴銨起效時間的影響。 方法 選擇全麻下腹部手術(shù)治療的患者92例，根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為A組、B組、C組和D組，各組23例。所有患者注射阿托品，A組、B組、C組均預(yù)先靜脈滴注羅庫溴銨，分別注射完畢后1 min、2 min、3 min后靜脈注射羅庫溴銨，D組靜脈滴注等體積生理鹽水，注射完畢后3 min靜注羅庫溴銨。比較四組患者平均動脈壓、心率在不同時間點變化情況和T1值、TOF值、起效時間、氣管插管條件評估及不良反應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果 A組、B組、C組平均動脈壓、心率在T2、T3均明顯低于D組（P<0.05），而C組平均動脈壓、心率在T2、T3均明顯低于A組、B組（P<0.05）；B組、C組的T1值、TOF值、起效時間均明顯低于D組（P<0.05），C組T1值、TOF值、起效時間均明顯低于A組、B組（P<0.05）；A組、B組、C組氣管插管評估優(yōu)的比例明顯高于D組，C組優(yōu)的比例明顯高于A組、B組（P<0.05）；四組均無明顯的呼吸困難、吞咽困難等嚴重不良反應(yīng)情況發(fā)生。 結(jié)論 對于全麻腹部手術(shù)患者盡可能選擇預(yù)注間期3 min進行氣管插管麻醉。

[關(guān)鍵詞] 預(yù)注間期；羅庫溴銨；阿托品；起效時間

[中圖分類號] R614 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）16-0092-03

[Abstract] Objective To investigate the effects of different pre injection interval on rocuronium onset time. Methods A total of 92 patients who were done general anesthesia hypogastrium operation were selected. According to random digits table method，they were divided into group A， group B， group C and group D，with 23 patientes in each group. All patients were injected atropine， group A， group B and group C were all intravenous driped rocuronium in advance.They were respectively intravenous driped rocuronium after one minute， two minutes， three minutes. Group D were intravenous driped isometric normal saline， they were intravenous driped rocuronium 3 min after injection of isometric normal saline. The changes of mean arterial pressure， heart rate at different time points， and the T1 value，TOF value，onset time，condition assessment of trachea cannula and adverse reaction of patients were compared among four groups. Results The mean arterial pressure at T2， T3 in group A， group B，group C was significantly lower than that at T2， T3 in group D（P<0.05）. But mean arterial pressure and the heart rate in group C was significantly lower than that in group A and group B （P<0.05）. The T1 value，TOF value，onset time in group B，group C were significantly lower than those in group D （P<0.05），The T1 value，TOF value，onset time in C group were significantly lower than those in group A and group B（P<0.05）. Proportion of good of tracheal intubation assessment in group A， group B and group C was significantly higher than that in group D. Proportion of good in C group was significantly higher than that in group A， group B（P<0.05）. There were no obvious breath scant and adverse reaction etc. Conclusion We should take endotracheal intubation anesthesia as far as possible to choose pre injection interval by 3 minutes， for patients with done general anesthesia hypogastrium operation.

[Key words] Pre injection interval；Rocuronium；Atropine；Onset time

氣管插管條件由于受麻醉深度、不同肌群組織肌松程度和所選擇的麻醉誘導(dǎo)藥物的影響，使得快速誘導(dǎo)氣管插管的效果不甚理想，易增加胃內(nèi)容物誤吸的可能性[1，2]。因此需要快速起效的肌松效果和較佳的氣管插管條件。目前，羅庫溴銨作為臨床常用的一種非去極化肌松藥，因其起效迅速而得到了廣泛應(yīng)用，但其起效時間仍比去極化肌松劑琥珀膽堿長[3，4]。選擇不同的預(yù)注間期是否會對羅庫溴銨的起效時間有影響，目前相關(guān)報道較少。本研究采用不同的預(yù)注間期，觀察羅庫溴銨起效時間的變化情況，以尋找羅庫溴銨的最佳預(yù)注間期，為臨床手術(shù)麻醉提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2012年6月～2014年2月在我院住院行擇期全麻下腹部手術(shù)治療的患者92例。手術(shù)體位均為仰臥體位，各項生化檢查均在正常范圍，排除肝腎功能不全、神經(jīng)肌肉疾病患者；排除有服用過影響肌松藥效藥物者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為A組、B組、C組和D組，各23例。A組男12例，女11例；年齡18～60歲，平均（38.2±3.7）歲；ASA分級Ⅰ級17例，Ⅱ級6例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（18～24）kg/m2，平均（22.3±3.0）kg/m2。B組男13例，女10例；年齡19～62歲，平均（38.9±4.0）歲；ASA分級Ⅰ級16例，Ⅱ級7例；BMI為（18～24）kg/m2，平均（22.7±3.2）kg/m2。C組男11例，女12例；年齡20～61歲，平均（38.5±3.7）歲；ASA分級Ⅰ級15例，Ⅱ級8例；BMI為（19～23）kg/m2，平均（22.2±3.8）kg/m2。D組男10例，女13例；年齡19～64歲，平均（39.4±4.3）歲；ASA分級Ⅰ級16例，Ⅱ級7例；BMI為（20～25）kg/m2，平均（23.0±4.2）kg/m2。四組患者的性別、年齡、ASA分級、BMI方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、心率和氧氣分壓。建立右側(cè)淺靜脈通道，滴注復(fù)方乳酸鈉， 面罩給氧每分鐘10 L，靜脈滴注咪達唑侖（浙江九旭藥業(yè)有限公司，5 mg/支，批號：20120416201）0.05 mg/kg、芬太尼（上海匯凱醫(yī)藥有限公司，0.1 mg/支，批號：2012050615）1 μg/kg后，采用BPA加速度儀測定肌顫搐高度Th值，使其穩(wěn)定在95%～105%。A組、B組、C組均預(yù)先靜脈滴注羅庫溴銨0.06 mg/kg（北京新恒創(chuàng)藥業(yè)有限公司，50 mg/5 mL，批號：2012051407），注射時間為5 s，A組、B組、C組分別注射完畢后1 min、2 min、3 min靜脈注射羅庫溴銨，劑量調(diào)整為0.54 mg/kg，D組靜脈滴注等體積生理鹽水，注射完畢后3 min靜注羅庫溴銨，劑量為0.6 mg/kg。在羅庫溴銨插管劑量注射前1 min內(nèi)依次注射丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，200 mg：20 mL，批號：2012012931）1.5 mg/kg，芬太尼4 μg/kg。當(dāng)BPA加速度儀TOF模式下T1值低于15%時行氣管插管。

采用BPA加速度儀監(jiān)測肌松程度，將表面電極、溫度傳感器電極、加速傳感器電極分別貼在左前臂尺側(cè)近腕部、手掌內(nèi)側(cè)、拇指，固定手臂避免脫離原位置。將加速器調(diào)至TOF模式，頻率2 Hz、電流強度50 mA，每個成串刺激間隔12 s。

1.3 觀察指標(biāo)

分別設(shè)定靜注劑量羅庫溴銨前、氣管插管前、氣管插管后即刻、氣管插管后3 min、氣管插管后5 min為T0、T1、T2、T3、T4，記錄各時間點的心率、平均動脈壓。記錄T1時患者的呼吸困難、吞咽困難、復(fù)視等不良反應(yīng)發(fā)生情況和TOF模式下的T1值、TOF值。記錄靜注劑量羅庫溴銨完畢后到T1值低于15%的時間（即為起效時間）。插管條件評估[2]：優(yōu)：下頜肌群松弛，聲帶開放且沒有活動；良：下頜肌群松弛，偶有咳嗽；可：下頜肌群緊張，嗆咳明顯，聲帶有活動；差：下頜肌群較緊張，聲帶活動明顯，氣管插管無法完成。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以（x±s）表示，多組間比較采用協(xié)方差分析，兩組間比較采用LSD檢驗，組內(nèi)不同時間點比較采用F檢驗，組間不同時間點數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量資料的方差分析，等級資料用秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 四組平均動脈壓情況比較

四組在T0、T1、T4時平均動脈壓無明顯差異，A組、B組、C組患者平均動脈壓在T2、T3均明顯低于D組（P<0.05），而C組患者平均動脈壓在T2、T3均明顯低于A組、B組（P<0.05），見表1。

2.2 四組心率在不同時間點變化情況比較

四組在T0、T1、T4時心率無明顯差異，A組、B組、C組患者心率在T2、T3時均明顯低于D組（P<0.05），而C組患者心率在T2、T3時均明顯低于A組、B組（P<0.05），見表2。

2.3 四組T1值、TOF值、起效時間情況比較

B組、C組的T1值、TOF值、起效時間均明顯低于D組（P<0.05），C組T1值、TOF值、起效時間均明顯低于A組、C組（P<0.05），見表3。

2.4 四組氣管插管條件評估情況比較

A組、B組、C組優(yōu)的比例明顯高于D組，C組優(yōu)的比例明顯高于A組、B組（P<0.05），見表4。

2.5 不良反應(yīng)情況

四組均無明顯的呼吸困難、吞咽困難的嚴重不良反應(yīng)情況發(fā)生。

3 討論

羅庫溴銨是目前使用最廣泛的非去極化肌松劑之一，是其中起效最快的藥物，其ED95為0.3 mg/kg，起效時間3～4 min，維持時間10～15 min，30 min內(nèi)可恢復(fù)90%肌顫搐，氣管插管劑量為0.6 mg/kg，一般在注射藥物90 s后可行氣管插管[5]。然而羅庫溴銨起效時間仍長于琥珀酰膽堿，而且插管條件達優(yōu)的比例也遜色于琥珀酰膽堿。增加劑量雖可縮短起效時間，提高插管條件的滿意度，但增加劑量也延長了效果的維持時間，增加了心血管的不良反應(yīng)風(fēng)險[6]。預(yù)先注射是指先予小劑量肌松藥，消耗部分琥珀酰膽堿受體，從而縮短注射插管劑量后肌松藥消耗余下受體所需時間[7]。目前，臨床上多將預(yù)注量設(shè)定為總量的1/10～1/6，插管劑量為總量的5/6～9/10[8]。預(yù)先注射需要適宜的預(yù)注量和預(yù)注時間，目前公認的安全而有效的預(yù)注量通常為常規(guī)總量的1/10[9]，這是由于超過這個劑量，清醒患者會感到軟弱無力，且有興奮、焦慮等現(xiàn)象，嚴重者會影響呼吸功能產(chǎn)生誤吸[10]。本研究采用1/10的預(yù)注量，未有患者出現(xiàn)明顯不適，氧分壓均正常。

目前對于預(yù)注時間上存在分歧，但許多研究認為，羅庫溴銨的預(yù)注量與插管劑量注射間期應(yīng)<5 min。然而不同的預(yù)注間期是否會對患者的起效時間及插管后的應(yīng)激反應(yīng)有影響？目前相關(guān)研究鮮有報道。本研究對全麻手術(shù)患者采用3個預(yù)注間期時間，即1 min（A組）、2 min（B組），3 min（C組），結(jié)果顯示，A組、B組、C組患者氣管插管后平均動脈壓、心率變化較D組（未進行預(yù)注量注射）患者小，同時發(fā)現(xiàn)C組患者的平均動脈壓、心率變化最小，說明預(yù)先注射小劑量羅庫溴銨能減少患者氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)，而預(yù)注間隔為3 min時這種效果最佳，可能是由于肌松藥作用充分、起效完全、喉鏡的刺激相對較小所致[11]。

本研究結(jié)果還顯示，預(yù)注間期為B組、C組患者注射插管劑量羅庫溴銨前的T1、TOF值明顯低于D組患者，起效時間也明顯縮短，而C組起效時間最短，可見預(yù)注間期設(shè)定為3 min起效時間優(yōu)于預(yù)注間期2 min的患者。周翔等[12]采用預(yù)先注射0.06 mg/kg羅庫溴銨，3 min后給予靜脈注射0.54 mg/kg，極大縮短該藥的起效時間。辛燕等[3]則采用同樣的方法進行研究，發(fā)現(xiàn)預(yù)注射羅庫溴銨的患者喉內(nèi)收肌的神經(jīng)肌肉阻滯起效時間明顯縮短，并認為該法可替代琥珀酰膽堿進行快速誘導(dǎo)麻醉。

本研究比較不同預(yù)注間期的氣管插管條件進行評估發(fā)現(xiàn)，C組氣管插管條件達優(yōu)比例為100.0%，明顯優(yōu)于其他三組，同時發(fā)現(xiàn)不同的預(yù)注間期的嚴重不良反應(yīng)極少，提示預(yù)注間期設(shè)定為3 min能達最佳效果且安全可靠。

綜上所述，不同的預(yù)注間期對羅庫溴銨的起效時間有較大的影響，而以間期為3 min是效果最佳，不僅減少患者氣管插管后的應(yīng)激反應(yīng)，還能最大程度地縮短羅庫溴銨起效時間，因此，對于全麻腹部手術(shù)患者盡可能選擇預(yù)注間期3 min進行氣管插管麻醉。

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（收稿日期：2015-02-28）