劉穎　薛忠文

[摘要] 目的 評價(jià)伊洛前列素聯(lián)合抗凝治療次大面積肺栓塞患者的療效。 方法 2011年5月～2013年5月我院收治次大面積肺栓塞患者12例，常規(guī)予抗凝治療后應(yīng)用伊洛前列素（2.5～5.0）μg/15 min，每日6次吸入。對比吸入前后患者超聲心動圖、血氧飽和度、心率、呼吸頻率、肺功能（PEF、FEV1、FVC、FEF、FEVE、MVV）。 結(jié)果 吸入伊洛前列素后，各項(xiàng)觀測指標(biāo)較吸入前相比均有不同程度的改善，與吸入前相比，除PEF和FEF兩項(xiàng)外，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 伊洛前列素聯(lián)合抗凝治療能夠有效改善次大面積肺栓塞患者右心功能。

[關(guān)鍵詞] 次大面積肺栓塞；抗凝治療；伊洛前列素

[中圖分類號] R563.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）16-0083-03

[Abstract] Objective To evaluate the effection of iloprost combined with anticoagulant drugs on the patients of sub massive pulmonary embolism. Methods Twelve sub massive pulmonary embolism patients from May 2011 to May 2013 in our hospital were treated by conventional anticoagulant therapy and inhalation of iloprost [（2.5-5.0）μg/15 min， 6 times per day]. To compare the change on the ultrasonic cardiogram， oxyhemoglobin saturation， heart rate， breathing rate， pulmonary function（PEF， FEV1， FVC， FEF， FEVE， MVV） between pre-inhalation of iloprost and post-inhalation of iloprost. Results All clinical data were improved compared with pre-inhalation of iloprost post- inhalation of iloprost，compared with before inhalation， except for PEF and FEF， the differences were statistically signicant（P<0.05）. Conclusion Inhaled iloprost combined with anticoagulant drugs can markedly improved the right ventricular dysfunction in the patients of sub massive pulmonary embolism.

[Key words] Sub massive pulmonary embolism； Anticoagulant therapy； Liloprost

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）目前已成為重要的醫(yī)療保健問題，據(jù)歐美國家初步流行病學(xué)資料顯示，其發(fā)病率高，病死率亦高，臨床上漏診、誤診情況嚴(yán)重。據(jù)國內(nèi)部分醫(yī)院初步統(tǒng)計(jì)和臨床經(jīng)驗(yàn)估計(jì)，在我國肺血栓栓塞近年來發(fā)病例數(shù)有增長趨勢。肺栓塞按臨床病程分為急性肺栓塞和慢性栓塞性肺動脈高壓。急性肺栓塞又分為大面積和次大面積肺栓塞。次大面積肺栓塞是指全身動脈壓正常并有右心室功能障礙、且非大面積的肺栓塞[1]，目前對于該類患者的治療方法主要是溶栓治療、抗凝治療、抑或兩種治療方式聯(lián)合應(yīng)用。伊洛前列素是一種依前列醇類似物，目前主要用于治療肺動脈高壓的吸入性前列環(huán)素，我國2006年獲準(zhǔn)在臨床上應(yīng)用?，F(xiàn)將我院使用抗凝治療聯(lián)合伊洛前列素霧化吸入治療次大面積肺栓塞患者情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011年5月～2013年5月收治的次大面積肺動脈栓塞患者12例的臨床資料進(jìn)行匯總分析，其中男8例，女4例，年齡32～64歲，平均（60.3±10.8）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會《肺血栓栓塞的診斷與治療指南》，符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)可診斷為次大面積肺栓塞患者：①具有肺栓塞的危險(xiǎn)因素及典型臨床表現(xiàn)，和（或）結(jié)合心電圖超聲心動圖胸片肺CTA等檢查提示肺栓塞或排除其他心肺疾病；②血流動力學(xué)比較穩(wěn)定，即體循環(huán)動脈收縮壓大于90 mmHg，或較基礎(chǔ)值下降幅度小于40 mmHg；③臨床上表現(xiàn)出右心室功能不全相應(yīng)癥狀和體征。

1.3 治療方法

所有患者均接受抗凝治療，靜脈注射普通肝素（江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格2 mL：12500 U，國藥準(zhǔn)字H32020612）或伊諾肝素（SANOFI WINTHROP INDUSTRIE公司，規(guī)格0.4 mL∶4000AxaIU，進(jìn)口批號H20100485）1 mg/kg，每日2次。診斷后當(dāng)日即予華法林（Orion corporation 芬蘭公司，規(guī)格3 mg，進(jìn)口批號H20110108）治療，INR治療目標(biāo)值在2～3之間。所有患者均未予溶栓治療，但予以伊洛前列素（萬他維，Berlimed S.A.規(guī)格2 mL：20 μg，進(jìn)口批號H20120276） 2.5～5 mg（最大耐受劑量），每4小時(shí)一次，持續(xù)3周吸入治療。

1.4 觀察指標(biāo)

自治療開始24 h后癥狀的變化（呼吸頻率、心率、血氧飽和度）；治療后心臟超聲肺動脈壓或右心負(fù)荷變化；治療后吸藥前后檢測每個受試者的肺功能，記錄呼氣峰流量（PEF）、1 s用力呼氣量（FEV1）、用力呼氣肺活量（FVC）、最大呼氣中期流量（FEF）、1 s率（FEVE）、最大通氣量（MVV）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后臨床情況比較

在予次大面積肺栓塞患者抗凝治療聯(lián)合伊洛前列素霧化治療后，患者的呼吸頻率、心率均有所下降，血氧飽和度有所升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 治療前后肺功能比較

應(yīng)用藥物治療后，患者的肺功能情況有所改善，其中FEV1、FVC及MVV有一定程度升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 治療前后心臟彩超參數(shù)比較

從心臟彩超的結(jié)果看，患者右心功能有一定程度恢復(fù)，右房橫徑、右室橫徑及肺動脈干內(nèi)徑和肺動脈收縮壓均明顯減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

肺栓塞的死亡率隨疾病嚴(yán)重程度變化較大。國外肺栓塞診治指南建議按肺栓塞的嚴(yán)重程度分為大面積、次大面積和低危肺栓塞，進(jìn)而選擇相應(yīng)的治療手段。大部分研究顯示，在以超聲心動圖、CT、B-型利鈉肽評價(jià)的右心功能不全和以肌鈣蛋白評價(jià)的心肌損傷用以嚴(yán)重程度分層，伴有RVD或心肌損傷的而無低血壓的肺栓塞多被定義為次大面積肺栓塞。有臨床大樣本調(diào)查顯示，系統(tǒng)動脈壓正常伴右室功能不全的次大面積肺栓塞患者3個月的死亡率高達(dá)21%[2]。目前以伴有低血壓的大面積肺栓塞患者給予溶栓治療已經(jīng)達(dá)成基本的共識。但是次大面積肺栓塞時(shí)，患者全身血流動力學(xué)大多處于穩(wěn)定狀態(tài)，因此，是否對此類患者行溶栓治療目前仍存在較大爭議[3]。主要原因在于不同的臨床試驗(yàn)所體現(xiàn)的受益風(fēng)險(xiǎn)比不同：溶栓治療可以迅速改善患者的右心功能，但同時(shí)有可能增加近期出血的風(fēng)險(xiǎn)，而單純抗凝不能有效改善患者右心功能障礙，因此本研究選用常規(guī)抗凝治療加用伊洛前列素霧化吸入。國外已有研究顯示，吸入伊洛前列素能夠改善次大面積肺栓塞患者的臨床癥狀及其預(yù)后，但是目前國內(nèi)尚無這方面的相關(guān)報(bào)道[4]。

伊洛前列素是一種人工合成的前列環(huán)素類似物，其化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，半衰期大約25 min，可以通過口服、靜脈注射、霧化吸入等方式給藥，而吸入途徑更有選擇性作用于肺循環(huán)[5]。伊洛前列素主要是通過上調(diào)細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度擴(kuò)張肺循環(huán)和體循環(huán)動脈血管[6]。吸入伊洛前列素目前主要用于治療中、重度肺動脈高壓（包括特發(fā)性肺動脈高壓、結(jié)締組織病相關(guān)性肺動脈高壓等）[7-9]，用于改善上述患者的血液動力學(xué)指標(biāo)。然而目前國內(nèi)尚未見到伊洛前列素治療次大面積肺栓塞的報(bào)道。本研究應(yīng)用抗凝治療加伊洛前列素吸入治療次大面積肺栓塞，結(jié)果顯示，霧化吸入伊洛前列素后，患者肺通氣功能明顯改善，F(xiàn)EV1、FVC和MVV明顯上升，血氧飽和度上升至90%以上，機(jī)體的缺氧狀態(tài)得到明顯改善，其原因在于伊洛前列素可以舒張肺部血管平滑肌，減輕肺部血液淤積的程度，降低肺動脈高壓，從而增加肺的氧合效率[10]。

本研究中2例患者在吸入過程中出現(xiàn)咽部不適、咳嗽癥狀，1例患者用藥后出現(xiàn)血壓下降，不能耐受，伊洛前列素減為2 mg每日4次吸入后，上述癥狀消失。雖然有患者不能耐受大劑量伊洛前列素，但是總體來說次大面積肺栓塞患者霧化吸入伊洛前列素改善肺功能效果確切，給藥方式簡單方便，患者依從性較好，容易配合和堅(jiān)持用藥，且藥物直接作用于肺部，治療靶向性強(qiáng)，對全身其他器官功能的影響較小，副作用相對小，患者耐受性好。只要能夠嚴(yán)格掌握該藥的適應(yīng)證及禁忌證，伊洛前列素在治療次大面積肺栓塞方面，應(yīng)用前景還是很廣闊的。目前來看該藥的缺點(diǎn)主要是作用時(shí)間短和藥品價(jià)格相對較高，所以其長效制劑的研制和藥品成本的下降是亟待解決的重要問題。

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（收稿日期：2015-03-09）