蔣圣早等

[摘要] 目的 探討分化型甲狀腺癌合理的手術治療方式。 方法 回顧性分析武漢市漢南區(qū)人民醫(yī)院普外科2011年3月～2014年3月間手術治療分化型甲狀腺癌42例的臨床資料。 結果 本組42例中，40例為甲狀腺乳頭狀癌，2例為濾泡狀癌；行甲狀腺全切26例，患側腺葉+峽部+對側近全切12例，患側腺葉+峽部切除4例。行中央組淋巴結清掃19例，選擇性淋巴結清掃9例。術后7例出現(xiàn)暫時性聲音嘶啞；10例暫時性低鈣血癥。 結論 對于分化型甲狀腺癌，臨床分類、分期和術中冰凍切片快速病理檢查結果，作為綜合決定手術方式的依據。主張行甲狀腺全切術或甲狀腺近全切除術，并行相應頸淋巴結清掃。

[關鍵詞] 分化型甲狀腺癌；手術方式；頸淋巴結清掃

[中圖分類號] R736.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）16-0033-03

[Abstract] Objective To explore appropriate surgical procedures for differentiated thyroid carcinoma. Methods Clinical data of 42 patients who received surgery for differentiated thyroid carcinoma from March 2011 to March 2014 in the department of general surgery in our hospital were retrospectively analyzed. Results Among the 42 patients， 40 patients were papillary thyroid carcinoma and 2 patients were follicular thyroid carcinoma； 26 patients received total thyroidectomy， 12 patients received resection of thyroid lobes+isthmus in affected side+near total thyroidectomy in opposite side， and 4 patients received resection of thyroid lobes+isthmus in affected side.19 patients received lymph node dissection of central group， and 9 patients received selective lymph node dissection. 7 patients showed temporary hoarseness after the surgery； 10 patients showed temporary hypocalcemia. Conclusion As for differentiated thyroid carcinoma， clinical classification， clinical staging and results of rapid pathological examination of frozen sections during the surgery are considered as proofs for comprehensive decision of surgical procedures. Total thyroidectomy and near-total thyroidectomy are suggested， and neck lymph node dissection is carried out appropriately.

[Key words] Differentiated thyroid carcinoma； Surgical procedures； Neck lymph node dissection

分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）包括乳頭狀癌和濾泡狀癌，約占甲狀腺癌的80%，對于甲狀腺癌的切除范圍、頸部淋巴結清掃的指征一直存在爭議。我院2011年3月～2014年3月間手術治療分化型甲狀腺癌42例，從甲狀腺切除范圍、頸部淋巴結清掃方式等方面探討分化型甲狀腺癌的治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性我院2011年3月～2014年3月間經手術及病理檢查證實為分化型甲狀腺癌42例患者的臨床資料，年齡28～72歲；其中男2例，均>40歲；女40例，<50歲者23例；>50歲者17例。自行無意間發(fā)現(xiàn)頸部腫塊38例，體檢發(fā)現(xiàn)4例，初次手術40例，1周內再次手術2例。甲狀腺功能檢查：甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）升高4例，甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）升高6例，促甲狀腺素（TSH）升高4例，T3下降2例，T4升高2例，其余病例正常。彩超檢查：腫瘤位于一側28例，位于雙側10例，位于雙側及峽部者4例；34例提示沙粒樣鈣化或粗大鈣化，其中4例提示雙側鈣化，3例提示淋巴結腫大。術前行細胞學檢查10例，與常規(guī)病檢相符者4例。

1.2 手術方法

行甲狀腺全切術26例，患側腺葉+峽部+對側近全切12例，患側腺葉+峽部切除4例。2例行雙側甲狀腺大部切除，因術中快速冰凍切片病理檢查與常規(guī)病檢不符，在一周內行殘余甲狀腺切除術。術中全程顯露和保護術側喉返神經，并注意保護甲狀旁腺及血供；術中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯頸內靜脈1例，侵犯一側喉返神經2例，侵犯氣管2例。

行淋巴結清掃28例，術后病理檢查提示淋巴結轉移者15例。行中央組淋巴結清掃19例，病理檢查提示淋巴結轉移者9例。選擇性淋巴結清掃9例，病理檢查提示轉移6例。

2 結果

本組42例患者中，甲狀腺乳頭狀癌40例，濾泡狀癌2例。其中微小癌16例（側）；癌灶位于一側28例（其中位于峽部4例）；位于雙側甲狀腺6例，位于一側及峽部4例，位于雙側甲狀腺及峽部者4例。甲狀腺乳頭狀癌合并結節(jié)性甲狀腺腫28例，合并橋本氏病4例。癌腫位于一側但發(fā)現(xiàn)2個以上病灶者6例。行術中快速冰凍切片病理檢查38例，常規(guī)病檢相符30例；陰性者8例，其中2例腫瘤組織位于位于粗大鈣化灶內，無法行快檢，另6例常規(guī)病檢為微小癌或并存微小癌。

本組無死亡病例，出現(xiàn)暫時性聲音嘶啞7例，在10 d內恢復5例，在1個月左右恢復2例；出現(xiàn)不同程度唇周、手足麻木10例，其中3例伴手足抽搐，經過靜脈給藥后口服補鈣后緩解，無永久性低鈣表現(xiàn)。

本組病例均獲隨訪，術后口服左甲狀腺素片，將TSH水平維持在0.1 mmol/L，12例行131I治療。定期復診，在CT、彩超的檢查中未發(fā)現(xiàn)復發(fā)、轉移者。

3 討論

分化型甲狀腺癌的手術治療包括甲狀腺本身的手術及頸淋巴結清掃。甲狀腺的切除范圍目前仍有分歧；根據患者年齡將分化型甲狀腺癌分為高危組和低危組；男>40歲，女>50歲者列為高危組；兩組間預后明顯不同；依高危、低危分組選擇治療原則[1，2]。實際臨床中手術切除范圍還應根據患者癌灶的大小、數(shù)目、是否有周圍組織侵犯、術中病理診斷及淋巴結轉移等因素而具體擬定手術方案；其手術方式爭論的焦點主要是手術范圍和術后并發(fā)癥的發(fā)生率以及是否/如何行頸淋巴結清掃。本組通過術前相關檢查，年齡和術中冰凍切片快速病理檢查結果，作為綜合決定手術方式的依據。

3.1 分化型甲狀腺癌的手術切除范圍

3.1.1 微小癌 微小癌是指原發(fā)病灶直徑小于1 cm的甲狀腺癌[2]，本組病例中微小癌16例（側）（16/42），術中冰凍切片快速病理檢查漏診6例（6/38）；表明微小癌已成為甲狀腺癌的一部分，即使術中冰凍切片快速病理檢查也存在一定的漏診率。本組微小癌16例（側）中15例并發(fā)結節(jié)性甲狀腺腫，且部分病例在術后常規(guī)病檢發(fā)現(xiàn)。甲狀腺微小癌的生物學行為相對良好，淋巴結轉移率高，且當病灶直徑≥5 mm時，甲狀腺部分切除者復發(fā)率高[3]；對單發(fā)、無轉移、對側無結節(jié)選擇一側腺葉切除+峽部+對側近全切術切除術。對峽部、雙側微小癌伴多發(fā)結節(jié)選擇全切術，本組4例對一側腺葉切除+峽部切除術術后確診斷者，未再手術，定期復診。

3.1.2 癌灶直徑 >1.0 cm：本組病例對癌灶位于一側癌灶直徑>1.0 cm，<4 cm單發(fā)、低危組，無侵潤者，選擇患側腺葉+峽部+對側近全切術（保留<1 g的非腫瘤性甲狀腺組織，如喉返神經入喉處或甲狀旁腺處的非腫瘤性甲狀腺組織[4]）。術前細胞學檢查和術中冰凍切片快速病理檢查是未分化甲狀腺癌手術方式的選擇的重要依據，本組行細胞學檢查的患者數(shù)（10/42）及陽性率（50%，5/10）均不理想，術中冰凍切片快速病理檢查對癌灶位于粗大鈣化灶內尚有一定的局限性，其中2例因此在常規(guī)病檢證實后因手術范圍不夠，于1周內均行殘余甲狀腺切除術?；仡櫽跋駥W資料，尤其是彩超，腫塊的形態(tài)、大小、橫截面與左右徑比，血流信號等均有著不同的特點。分化甲狀腺癌手術方式我國尚無統(tǒng)一切除規(guī)范，選擇患側腺葉+峽部+對側大部或次全切除術，主要基于未分化型甲狀腺癌惡性程度低，多數(shù)病灶長期處于靜止狀態(tài)，盡可能保留甲狀腺組織及復發(fā)后再手術多無困難等因素；但患者可能因此而失去了一次性根治的機會，且加重了其痛苦和經濟負擔。近全切的相對適應證是腫瘤最大直徑1～4 cm，伴有甲狀腺癌高危因素或合并對側甲狀腺結節(jié)[4]。本組甲狀腺乳頭狀癌合并同側或對側結節(jié)性甲狀腺腫比例高（28/40，66.6%），因此適當擴大手術范圍是必要的，對切除對側病灶、預防腫瘤復發(fā)均有意義。所有歐美指南均推薦將甲狀腺全切或患側腺葉+峽部+對側近全切術作為分化型甲狀腺癌主流手術方式，不推薦患側全切+對側部分或次全切，甲狀腺次全切（保留背側甲狀腺組織>5 g）被ATA（2009年美國甲狀腺學會）明確否定[5]；但近全切除術因保留了一側腺葉背側部分甲狀腺組織，可減少喉返神經損傷尤其是甲狀旁腺損傷幾率。

3.1.3 對癌灶位于一側但為高危組，多灶性，>4.0 cm，癌灶侵犯周圍組織者，或癌灶位于兩側及以上者 選擇甲狀腺全切術（切除肉眼可見甲狀腺組織）分化型甲狀腺癌尤其是甲狀腺乳頭狀癌有多中心癌灶特點，對側并存微小癌的幾率大；有報道：42.4%～65.0%患者對側有隱匿癌存在[6]，本組病例癌灶位于兩側及以上者（14/42，33.3%）；選擇全切術可有效避免癌灶殘留、復發(fā)、二次手術等風險，為術后需行131I的患者提供條件；也有利于術后應用TG監(jiān)測腫瘤復發(fā)、轉移。甲狀腺濾泡狀癌因其病理特點，應選擇甲狀腺全切術。Mazzaferri等[7]報道，小于甲狀腺全切除術的患者復發(fā)率達18.4%，而進行全切除術者復發(fā)率為7.1%，認為分化型甲狀腺癌患者應首選全甲狀腺切除術[7]。而我國目前的現(xiàn)狀更多的是基于雙側全切手術并發(fā)癥的擔憂[5]；手術的目的是為了減少患者的復發(fā)和再次手術率；手術范圍的擴大勢必會導致并發(fā)癥的增加，但不能主導手術方式的選擇，提高對甲狀腺癌的認識和規(guī)范手術技能才是主要的。為避免或減少手術過程中喉返神經及甲狀旁腺的損傷，本組病例均常規(guī)顯露喉返神經，盡量減少對喉返神經的接觸。本組2例癌灶侵犯喉返神徑，以尖刀仔細分離得以保留。緊貼腺體處理血管，精細操作仔細辨認，保護好甲狀旁腺血供。

3.2 分化型甲狀腺癌頸淋巴結清掃

甲狀腺癌頸淋巴結清掃的手術效果固然肯定，但患者的生活質量卻受到影響，多數(shù)不主張作預防性淋巴結清掃。但甲狀腺乳頭狀癌是最為典型的親淋巴結型腫瘤，無論單側、雙側癌會首先并主要轉移至淋巴結，中央區(qū)（Ⅵ區(qū)）多為淋巴結轉移的第一站[8]，故對是否行頸淋巴結清掃，應結合患者的實際病情；分化型甲狀腺癌術中在有效保護甲狀旁腺和喉返神經的情況下，行病灶側中央淋巴結清掃[9]。對微小癌、癌灶直徑<2.0 cm：單發(fā)、無浸潤，低危組，癌灶位于甲狀腺包膜內，淋巴結無腫大者，可行病灶側淋巴結清掃。對癌灶直徑>2.0 cm單發(fā)，癌灶直徑<2.0 cm癌灶多發(fā)、無浸潤，低危組，癌灶位于甲狀腺包膜內，淋巴結無腫大者或可疑淋巴結轉移，行中央組淋巴結清掃。劉躍武等認為分化型甲狀腺癌是一種低度惡性腫瘤，甲癌的頸淋巴結清除術應該有重點的進行，而不是一律行全頸淋巴結清除術，對于早中期分化型甲狀腺癌，選擇性淋巴結清除術是一種規(guī)范的、個體化的手術方式；頸側方應有明確或可疑淋巴結轉移，才實施清掃，沒有淋巴結轉移不必清掃[10，11]。對癌灶>2.0 cm，高危組，多灶性，癌灶侵犯周圍組織；術中發(fā)現(xiàn)病檢證實淋巴結陽性者，因其區(qū)域淋巴結轉移率可達55%～75%[12]；應行選擇性頸淋巴結清掃術。對濾泡狀癌行甲狀腺全切即可，無需行預防性頸淋巴結清掃術[13]。

甲狀腺切除范圍的趨勢是比較廣泛的切除；在兼顧降低局部復發(fā)率的同時，近遠期并發(fā)癥、患者的生存質量亦同樣不容忽視[14-16]。應結合患者的年齡、腫瘤大小、腫瘤侵犯及淋巴結情況等綜合因素，合理選擇手術方式[17，18]。

[參考文獻]

[1] 陳孝平，汪建平. 外科學[M]. 第8版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：296-297.

[2] 吳孟超，吳在德. 黃家駟外科學[M]. 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：1137-1139.

[3] 楊凡，樊友本. 分化型甲狀腺癌的術式選擇[J]. 外科理論與實踐，2009，14（4）：353-357.

[4] 中華醫(yī)學會內分泌學分會，中華醫(yī)學會外科學會等. 甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南[J]. 中國腫瘤臨床，2012，39（17）：1249-1273.

[5] 黃韜. ATA NCCN及歐洲分化型甲狀腺癌臨床指南異同點和國內應用探討[J]. 中國實用外科雜志，2011，31（5）：407-410.

[6] 孫輝，劉曉莉. 全甲狀腺切除術治療甲狀腺癌適應癥選擇及并發(fā)癥防治[J]. 中國實用外科雜志，2011，31（5）：387-389.

[7] Mazzaferri EL，Kloosr RT. Clinical review128 Current approaches to primary therapy for papilary and follicular thyroid cancer[J]. J Clin Endocrinol Metab，2001，86：1447-1463.

[8] 姜軍，李世超. 分化型甲狀腺癌淋巴結轉移特點及頸側方淋巴結清掃術局部應用解剖[J]. 中國實用外科雜志，2011，31（5）：380-382.

[9] 田文，羅晉. 中國與美國甲狀腺結節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南比較[J]. 中國實用外科雜志，2013，33（6）：475-479. .

[10] 劉躍武，李小毅，劉洪渢，等. 分化型甲狀腺癌選擇性淋巴結清除術的臨床應用[J]. 中華外科雜志，2007，45（13）：867-869.

[11] 張帆，姜軍. 甲狀腺癌頸側方淋巴結清掃的幾個重要問題[J]. 國際外科學雜志，2012，39（2）：77-79.

[12] 郭伯敏，樊友本，伍波，等. 中央區(qū)淋巴結清掃在cNO甲狀腺乳頭狀癌的意義[J]. 中華內分泌外科雜志，2010， 4（2）：100-102.

[13] 孫輝，劉曉莉. 甲狀腺癌規(guī)范化診療理念更新及其意義[J]. 中國實用外科雜志，2015，35（1）：72-75.

[14] 林俊榮，李芬蘭，翁偉建，等. 不同外科手術治療分化型甲狀腺癌的療效觀察[J]. 中外醫(yī)學研究，2014，26（8）：147-148.

[15] 周國林. 不同外科手術治療分化型甲狀腺癌的療效觀察[J]. 醫(yī)學綜述，2013，20（5）：944-945.

[16] 陳禎勇. 分化型甲狀腺癌外科治療的研究進展[J]. 當代醫(yī)學，2013，20（2）：12-13.

[17] 歐盛釗. 分化型甲狀腺癌68例手術治療分析[J]. 中國當代醫(yī)藥，2013，20（11）：167-168.

[18] 潘平東，鐘強文，常春. 76例分化型甲狀腺癌手術方式及診斷的臨床分析[J]. 中國醫(yī)學創(chuàng)新，2015，12（1）：14-16.

（收稿日期：2015-03-25）