李玥　周杰

[摘要] 目的 觀察胺碘酮對(duì)陣發(fā)性心房顫動(dòng)復(fù)律的臨床療效。 方法 選擇我心血管內(nèi)科陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者84例，隨機(jī)分為胺碘酮組（42例）、西地蘭組（42例）。實(shí)驗(yàn)組患者采用胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)陣發(fā)性心房顫動(dòng)，對(duì)照組患者采用西地蘭轉(zhuǎn)復(fù)陣發(fā)性心房顫動(dòng)。比較兩組患者的臨床療效和轉(zhuǎn)復(fù)后心率。 結(jié)果 胺碘酮組轉(zhuǎn)復(fù)陣發(fā)性心房顫動(dòng)總有效率85.7%，西地蘭組轉(zhuǎn)復(fù)陣發(fā)性心房顫動(dòng)總有效率36.6%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；兩組復(fù)律后心率無(wú)顯著差異。 結(jié)論 胺碘酮可有效轉(zhuǎn)復(fù)陣發(fā)性心房顫動(dòng)，療效肯定。

[關(guān)鍵詞] 胺碘酮；復(fù)律；陣發(fā)性心房顫動(dòng)；西地蘭

[中圖分類號(hào)] R541.75 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）16-0021-03

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of amiodarone in cardioversion of paroxysmal atrial fibrillation.Methods The cardiovascular department of internal medicine 84 cases of patients with paroxysmal atrial fibrillation were chosen. They were randomly divided into the amiodaronr group（42 cases） and the cedilanid group（42 cases）.The experimental group was treated with amiodarone for paroxysmal atrial fibrillation， the control group was treated with cedilanid for paroxysmal atrial fibrillation. The clinical efficacy of two groups of patients and the after converting the heart rate were compared with each other. Results The total effectively of amidarone in conversion of paroxysmal atrial fibrillation group was 85.7%. Cedilanid group cardioversion of paroxysmal atrial fibrillation total efficiency was 36.6%. There was statistically significant between the two groups（P<0.01）. There was no significant difference between the two groups after cardioversion rate. Conclusion Amiodarone may be effective for cardioversion of paroxysmal atrial fibrillation.

[Key words] Amiodarone； Cardioversion； Paroxysmal atrial fibrillation； Cedilanid

房顫是臨床最常見(jiàn)的心律失常之一，幾乎占心律失常住院患者的1/3，房顫總的發(fā)病率為0.77%。房顫時(shí)心房的有效收縮消失，心排血量比竇性心律時(shí)減少25%或更多[1]；同時(shí)房顫時(shí)心房?jī)?nèi)血液停滯，引起血栓形成，血栓栓塞是房顫引起的主要并發(fā)癥，其中腦栓塞是房顫致殘率最高的栓塞事件[2]。為了恢復(fù)心房功能，改善血流動(dòng)力學(xué)，減少栓塞的發(fā)生率，同時(shí)為了消除患者的癥狀，將心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律是必要的。我科自2012年9月～2014年 9月采用胺碘酮復(fù)律陣發(fā)性心房顫動(dòng)42例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院心血管內(nèi)科2012年9月～2014年 9月住院患者84例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合內(nèi)科學(xué)第8版教科書(shū)陣發(fā)性房顫（持續(xù)時(shí)間≤7 d）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，本次選擇病例，房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間在6 h～7 d內(nèi)，均有心電圖證實(shí)。同時(shí)排除：未控制的甲亢、風(fēng)濕性心臟病未手術(shù)者、心臟顯著擴(kuò)大（LA>55 mm）、用藥前室率較慢<60 bpm，合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征或嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、心房?jī)?nèi)有血栓、洋地黃中毒。符合條件病例共84例，84例患者復(fù)律前均未自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。隨機(jī)分為胺碘酮組與西地蘭組。胺碘酮組42例，男25例，女17例，年齡50～71歲，平均（59.8±7.5）歲。西地蘭組42例，男23例，女19例，年齡53～72歲，平均（59.1±8.6）歲。所有患者在復(fù)律前均經(jīng)心臟超聲了解左房?jī)?nèi)徑大小、左心功能情況。兩組患者發(fā)病年齡、房顫持續(xù)時(shí)間、左房?jī)?nèi)徑大小、左心功能無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

胺碘酮組：給予胺碘酮注射液（杭州賽諾菲安萬(wàn)特民生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20070056）150 mg稀釋后靜推，約10 min完畢，觀察20 min，無(wú)效者，繼之以1 mg/min維持靜脈輸液，依心率情況調(diào)節(jié)胺碘酮?jiǎng)┝浚? h后減至0.5 mg/min維持靜脈輸液，復(fù)律成功即停止，24 h總量不超過(guò)1.2 g；仍未復(fù)律于第2日口服胺碘酮片劑（杭州賽諾菲圣德拉堡民生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19993254）0.2 g/次，3次/d治療，觀察心率情況。西地蘭組：近1周內(nèi)未用洋地黃制劑者，入院后給予西地蘭0.4 mg稀釋后緩慢靜推，30 min后無(wú)效者，再給予0.2 mg稀釋后靜推；1周規(guī)律應(yīng)用洋地黃制劑者，西地蘭初始劑量0.2 mg稀釋后緩慢靜推，30 min無(wú)效者，再給予0.2 mg緩慢靜推；1周內(nèi)每天規(guī)律應(yīng)用西地蘭，觀察心率變化。所有患者在排除抗凝禁忌證情況下，按照ACC/AHA/ESC心房顫動(dòng)治療指南給予抗凝治療[4，5]，對(duì)于持續(xù)時(shí)間<48 h房顫，給予低分子肝素鈣抗凝，轉(zhuǎn)復(fù)后，停用抗凝藥物；持續(xù)時(shí)間>48 h房顫，給予低分子肝素鈣+華法林抗凝治療，INR達(dá)標(biāo)后停用低分子肝素鈣，口服華法林抗凝治療。

1.3療效判定

有效：患者在幾小時(shí)到1周內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。無(wú)效：心房顫動(dòng)1周內(nèi)未轉(zhuǎn)復(fù)或竇性心律維持時(shí)間小于1 h。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組復(fù)律療效比較

胺碘酮組42例患者中24 h內(nèi)復(fù)律20例，占47.6%，24 h后復(fù)律16例，占38.1%，總有效率85.7%；西地蘭組42例患者退出1例后共41例，24 h內(nèi)復(fù)律10例，占24.4%，24 h后復(fù)律5例，占12.2%，總有效率36.6%。兩組患者總有效率比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.138，P<0.01），見(jiàn)表2。

2.2 復(fù)律后心率比較

胺碘酮組復(fù)律后心率（71.5±11.5）次/min，西地蘭組復(fù)律后心率（74.6±10.8）次/min，兩組復(fù)律成功后心率比較無(wú)顯著差異（t=1.2623，P>0.05）。

2.3不良反應(yīng)

西地蘭組1例因用藥過(guò)程中出現(xiàn)多個(gè)大于1.5 s間歇，而終止用藥，退出試驗(yàn)。

3討論

房顫的發(fā)生機(jī)制目前尚不完全清楚，但隨著對(duì)局灶驅(qū)動(dòng)機(jī)制、心肌袖、電重構(gòu)的認(rèn)識(shí)，以及電學(xué)治療的不斷深入，目前認(rèn)為房顫是多種機(jī)制共同作用的結(jié)果。

1959年Moe等根據(jù)計(jì)算機(jī)模擬房顫的研究，提出了“多發(fā)微波折返”學(xué)說(shuō)，認(rèn)為心房顫動(dòng)是由許多互不相干的獨(dú)立的小折返環(huán)組成，這些折返環(huán)圍繞著小塊的肌束或房肌在心房?jī)?nèi)做無(wú)規(guī)律的游動(dòng)。20世紀(jì)90年代以來(lái)，發(fā)明了更為精細(xì)的標(biāo)測(cè)技術(shù)，研究發(fā)現(xiàn)房顫的發(fā)生由誘發(fā)心律失常的觸發(fā)因素和使其維持的機(jī)制組成，很多觸發(fā)因素來(lái)源于肺靜脈或腔靜脈和心房組織連接處的肌袖有快速發(fā)動(dòng)沖動(dòng)的異位興奮點(diǎn)，后由多發(fā)微波折返機(jī)制維持，周圍心肌組織接受快速頻率的激動(dòng)后不能產(chǎn)生1∶1的傳導(dǎo)，即形成房顫[6]。異位興奮的發(fā)生可能與觸發(fā)活動(dòng)、自律性增高有關(guān)。Cox在1991經(jīng)心外膜標(biāo)測(cè)證實(shí)房顫的折返特點(diǎn)，房顫的維持至少需要5～6個(gè)折返環(huán)，中斷折返環(huán)房顫即不能維持。房顫的發(fā)生與波長(zhǎng)、子波數(shù)以及心房大小有關(guān)，而波長(zhǎng)是房顫最敏感、最特異的指標(biāo)，波長(zhǎng)越短，微折返環(huán)形成越多，房顫越容易發(fā)生；反之，波長(zhǎng)越長(zhǎng)，微折返環(huán)越難以形成，房顫越難以維持[7]。抗心律失常藥物則是通過(guò)延長(zhǎng)心房有效不應(yīng)期，來(lái)增加房顫時(shí)波長(zhǎng)的尺寸（波長(zhǎng)=傳導(dǎo)速度×有效不應(yīng)期），從而達(dá)到抗心房顫動(dòng)的作用。

近年來(lái)在房顫原有發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)上又發(fā)展起來(lái)的“房顫致房顫”理論。是指持續(xù)性房顫引起心房電重構(gòu)，心房電重構(gòu)是指房顫的反復(fù)發(fā)作或連續(xù)電刺激致使心房電生理基質(zhì)的改變，主要表現(xiàn)為動(dòng)作電位時(shí)限縮短導(dǎo)致心房有效不應(yīng)期進(jìn)行性縮短、離散度增加，其主要機(jī)制是由于一過(guò)性外向K+流、L型Ca2+流和內(nèi)向Na+流減少。以上說(shuō)明離子通道的變化是房顫發(fā)生后得以維持的重要原因之一，但也可能是啟動(dòng)機(jī)制，提示離子通道可能是房顫治療的重要靶點(diǎn)。關(guān)于陣發(fā)性房顫的發(fā)生機(jī)制，認(rèn)為94%的陣發(fā)性房顫是由肺靜脈異位灶觸發(fā)的，肺靜脈異位灶觸發(fā)房顫與肺靜脈的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。肺靜脈心肌袖存在各種鉀通道，鉀通道及其亞型在肺靜脈同樣發(fā)揮重要作用，阻斷這些通道可降低起搏細(xì)胞自律性，從而減少房顫的發(fā)生[8]。

洋地黃制劑是傳統(tǒng)用以減慢心房顫動(dòng)心室率的常用藥物，它的優(yōu)點(diǎn)是具有正性肌力的作用，尤為適用于心功能不全的心房顫動(dòng)患者，它是通過(guò)興奮迷走神經(jīng)來(lái)作用于房室結(jié)，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，實(shí)際上很少能夠終止陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)作，而多數(shù)是在心室率得以控制后，血流動(dòng)力學(xué)得到改善從而使心房顫動(dòng)恢復(fù)竇性心律。

胺碘酮是含碘的苯呋喃類化合物，是以Ⅲ類藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用。包括輕度阻斷鈉通道（Ⅰ類作用）；阻斷鉀通道（Ⅲ類作用）；阻滯L型鈣通道（Ⅳ類作用），抑制早期后除極和延遲后除極。胺碘酮延長(zhǎng)所有心肌組織（竇房結(jié)、心房、房室結(jié)、心室、希浦氏系統(tǒng)及旁道）的動(dòng)作電位時(shí)程和不應(yīng)期，并抑制心房、房室結(jié)、希浦氏系統(tǒng)及心室的傳導(dǎo)[9]，胺碘酮這些特點(diǎn)有利于消除折返激動(dòng)和異位節(jié)律，降低自律性，可恢復(fù)和維持竇性心律。胺碘酮與其他藥物相比，對(duì)房顫的轉(zhuǎn)復(fù)、防止復(fù)發(fā)、維持竇律的總體療效較其他藥物好，且適用于左室功能不全的房顫患者轉(zhuǎn)復(fù)、竇律維持[10]。

通過(guò)對(duì)房顫電重構(gòu)的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步說(shuō)明影響胺碘酮復(fù)律成功的因素，左心房增大有助于房顫的維持。左房?jī)?nèi)徑大小與復(fù)律成功率呈反比，同復(fù)發(fā)率呈正比。當(dāng)左房?jī)?nèi)徑>45 mm，復(fù)律成功率明顯下降，且維持竇性心律的時(shí)間很少超過(guò)6個(gè)月；當(dāng)左房?jī)?nèi)徑>50 mm，竇性心律維持很少超過(guò)3個(gè)月[11]。另一個(gè)影響復(fù)律成功的主要因素為房顫持續(xù)時(shí)間，房顫持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，心房肌的肥大、缺血、瘢痕形成，心房肌萎縮、纖維化引起的心房傳導(dǎo)障礙越廣泛，轉(zhuǎn)復(fù)成功率越低，并越難以維持竇性心律。一般認(rèn)為心房顫動(dòng)病程大于1年復(fù)律效果差。

抗心律失常藥物已有百年歷史，我國(guó)學(xué)者對(duì)抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，提出胺碘酮小劑量應(yīng)用，沿用至今取得了較好效果[12]。本組通過(guò)觀察西地蘭與胺碘酮對(duì)陣發(fā)性心房顫動(dòng)復(fù)律的總有效率以及轉(zhuǎn)復(fù)后心率比較，進(jìn)一步說(shuō)明胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)陣發(fā)性心房顫動(dòng)成功率明顯高于西地蘭，西地蘭主要用于房顫心室率的控制，達(dá)不到轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)的目的。綜上所述，胺碘酮復(fù)律陣發(fā)性房顫成功率高，且副作用少，值得臨床推廣。但抗心律失常藥物均有促進(jìn)心律失常的作用，在復(fù)律前必須評(píng)估患者復(fù)律的適應(yīng)證、禁忌證，判斷患者應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)-收益比，以便胺碘酮更好地發(fā)揮作用，減少副作用。

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（收稿日期：2015-02-27）