劉玉玉等

[摘要] 目的 探討急性早幼粒細(xì)胞白血病患者早期死亡危險(xiǎn)因素。 方法 分析我院42例APL患者發(fā)病時(shí)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原含量等特點(diǎn)，并比較APL患者的免疫分型、融合基因及基因突變等因素。 結(jié)果 42例APL患者中，6例出現(xiàn)早期死亡，早期死亡率14.3%。其中4例死于腦出血，1例死于彌漫性血管內(nèi)凝血并多臟器功能衰竭，1例死于心肌梗死。死亡組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著高于完全緩解組，血小板及纖維蛋白原計(jì)數(shù)均較完全緩解組患者低，5例為CD2+，5例為CD34和（或）HLA-DR+，4例存在FT3-ITD基因突變，與完全緩解組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 高白細(xì)胞血癥、低血小板計(jì)數(shù)、低纖維蛋白原、CD2+、CD34和（或）HLA-DR+、FT3-ITD基因突變的急性早幼粒細(xì)胞白血病患者早期死亡率高。

[關(guān)鍵詞] 急性早幼粒細(xì)胞白血病；早期死亡；免疫表型；融合基因；基因突變

[中圖分類號(hào)] R733.71 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）16-0015-03

[Abstract] Objective To investigate risk factors for early death in acute promyelocytic leukemia patients. Methods The clinical characteristics including leucocyte counts at onset，platelet count and fibrinogen content of 42 patients with APL were evaluated. The factors of immunophenotype， genes fusion as well as gene mutations were compared. Results Among the 42 patients with APL， 6 cases were observed early death with the early mortality rate of 14.3%. To be specific， 4 deaths were attributable to cerebral hemorrhage， whereas the other two were linked with disseminated intravascular coagulation complicated with multiple organ failure and myocardial infarction respectively. The leukocyte counts of dead patients were significantly more than complete remission group. At the same time， the blood platelet counts and the fibrinogen counts were all less than those of complete remission patients. 5 patients were confirmed as CD2+， 5 cases were CD34 and/or HLA-DR+， and FLT3-ITD gene mutation was found in 4 subjects. Difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Acute promyelocytic leukemia patients with leukocytosis， low platelet count， hypofibrinogenemia， CD2+， CD34 and/or HLA-DR+ as well as FLT3-ITD gene mutation are at an increased risk of early death in the risk factor analysis.

[Key words] Acute promyelocytic leukemia； Early death； Immunophenotype； Fusiongene； Gene mutations

急性早幼粒細(xì)胞白血?。╝cute promyelocytic leu-kemia，APL）是急性髓系白血病的特殊類型，大量的白細(xì)胞分化停滯在早幼粒階段，大多數(shù)患者存在染色體 t（15；17）（q22；q12）易位形成的PML/RARα融合基因[1]，其發(fā)病率占急性白血病的6%～9%，臨床上易并發(fā)凝血功能障礙為其突出特點(diǎn)，起病兇險(xiǎn)，早期死亡率高[2]。維甲酸、亞砷酸相繼應(yīng)用于臨床，其中亞砷酸被認(rèn)為是治療急性早幼粒細(xì)胞白血病的所有階段的有效藥物，包括緩解、復(fù)發(fā)病例[3，4]，APL的完全緩解率升至90%以上，大部分患者不需要異基因造血干細(xì)胞移植，即可達(dá)到長期生存，但仍有少部分患者出現(xiàn)早期死亡。伴隨檢查手段的不斷完善，細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、分子生物學(xué)及細(xì)胞遺傳學(xué)等方面的相關(guān)檢查，進(jìn)一步對(duì)APL的診斷及判斷預(yù)后提供了有力證據(jù)。我院收治APL患者42例，其中6例早期死亡，現(xiàn)將其相關(guān)危險(xiǎn)因素分析報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

我院2010年8月～2014年12月確診APL患者共42例，早期死亡6例，其中男4例，女2例，年齡18～66歲，中位年齡42歲。APL診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、血象、骨髓象、免疫組化、流式細(xì)胞免疫分型、PML/RARα融合基因、染色體確診，其中24例檢測FLT3-ITD突變，包括6例死亡患者。

1.2 治療方案

患者確診后均給予三聯(lián)方案誘導(dǎo)治療（維甲酸 20 mg/（m2·d）口服至血液學(xué)完全緩解；亞砷酸 0.16 mg/（kg·d），靜脈滴注至血液學(xué)完全緩解；柔紅霉素 40 mg/m2·d，d4～6或去甲氧柔紅霉素 8 mg/（m2·d），d4～6靜脈滴注）。臨床凝血功能障礙患者輸注血小板、冷沉淀、新鮮冰凍血漿，維持纖維蛋白原>1.0 g/L，同時(shí)加用小劑量低分子肝素鈣抗凝治療。

1.3療效評(píng)價(jià)

APL患者誘導(dǎo)治療骨髓評(píng)價(jià)一般在第4～6周、血細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)后進(jìn)行，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參見文獻(xiàn)[5]。

1.4免疫表型分析

抽取肝素抗凝的骨髓，采用流式細(xì)胞術(shù)免疫熒光標(biāo)記法，對(duì)42例患者進(jìn)行免疫表型分析。檢測抗原：CD2、CD3、CD5、CD7、CD10、CD19、CD20、CD33、CD34、CD117、HLA-DR、CD45。每次至少分析1×106個(gè)白細(xì)胞。采用FC500流式細(xì)胞分析儀，MXP/CXP檢測軟件， FCS EXPRESS分析軟件。首先通過CD45/SSC設(shè)門識(shí)別白血病細(xì)胞群，再分析該細(xì)胞群各抗原的表達(dá)情況，分析時(shí)以異常細(xì)胞群中抗原表達(dá)>20%作為該指標(biāo)陽性，而CD34則以>10%作為陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.5 PML-RARα融合基因

采集EDTA抗凝的骨髓液2 mL，4℃保存，SYBR Green Ⅰ染料法制備標(biāo)本，在T personal 型BIOMETRA PCR儀上同時(shí)檢測 PML/RARα和內(nèi)參基因ABL表達(dá)。以ABL基因監(jiān)測 RQ-RT-PCR 擴(kuò)增的模板質(zhì)量， 用 PML/RARα基因的兩對(duì)引物，分別擴(kuò)增 L 型（上游引物GGA GCC CCG TCA TAG GAA GT；下游引物GG GCT GGG CAC TAT CTC TTC）和S型（上游引物CCG ATG GCT TCG ACG AGT T；下游引物GG GCT GGG CAC TAT CTC TT）兩個(gè)不同的轉(zhuǎn)錄剪接本。并以重組質(zhì)粒ABL標(biāo)準(zhǔn)品原液作梯度稀釋（1×10）～（1×1010）個(gè)數(shù)量級(jí)范圍，做為標(biāo)準(zhǔn)曲線[7]。

1.6 FLT3-ITD突變

采集患者骨髓2 mL，抽提總DNA。測定吸光度A260 nm/A280 nm值，確定DNA的純度及濃度，并以去離子水稀釋DNA樣本，PCR擴(kuò)增（引物序列：上游引物GCA ATT TAG GTA TGA AAG CCA CG；下游引物CTT TCA GCA TTT TGA CGG CAA CC），通過瓊脂糖凝膠電泳，觀察成像結(jié)果[8，9]。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，雙側(cè)檢驗(yàn)。α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 死亡組和完全緩解組血常規(guī)及凝血結(jié)果比較

6例死亡患者（死亡組），其中4例死于腦出血，1例于治療開始前即已出現(xiàn)腦出血死亡，余3例于誘導(dǎo)治療過程中并發(fā)腦出血死亡，1例于誘導(dǎo)治療第10天出現(xiàn)DIC并多臟器功能衰竭死亡，1例死于心肌梗死。其余36例設(shè)為完全緩解組，死亡組初診時(shí)均為高白細(xì)胞血癥患者，血小板計(jì)數(shù)及纖維蛋白原計(jì)數(shù)顯著低于正常范圍，與完全緩解組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。見表1。

2.2死亡組和完全緩解組免疫分型、融合基因及基因突變結(jié)果比較

死亡組中檢測到5例CD2陽性，5例為CD34和（或）HLA-DR陽性，4例FLT3-ITD基因突變陽性，與完全緩解組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。死亡組PML/RARα融合基因L型/S型比例與完全緩解組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

伴隨全反式維甲酸及亞砷酸應(yīng)用于臨床，急性早幼粒細(xì)胞白血病的誘導(dǎo)緩解率及長期生存率大幅提高，但仍是急性白血病當(dāng)中早期最為兇險(xiǎn)的類型，相當(dāng)一部分患者死于本病所誘發(fā)的凝血功能障礙，受到人們的廣泛關(guān)注[10，11]。本組6例死亡患者均死于凝血功能障礙的不同階段，故有效縮短凝血功能障礙時(shí)間就成為降低死亡率的關(guān)鍵。部分專家認(rèn)為單用維甲酸即可達(dá)到誘導(dǎo)分化的目的，亞砷酸僅用于復(fù)發(fā)難治患者，但亞砷酸具有誘導(dǎo)分化及促進(jìn)凋亡的雙重功效，對(duì)于控制白細(xì)胞升高及縮短凝血功能障礙的持續(xù)時(shí)間均起到積極作用，亦適用于初診患者[12]。有學(xué)者提出非高?；颊邇H口服復(fù)方黃黛片和維甲酸，即可獲得完全緩解，避免了細(xì)胞毒性藥物所產(chǎn)生的副作用[13，14]，但準(zhǔn)確區(qū)分出低危與高危患者就顯得更為關(guān)鍵。此外，合理有效的輔助治療同樣重要，積極輸注冷沉淀、血小板并給以小劑量低分子肝素等措施為誘導(dǎo)緩解贏得了寶貴時(shí)間[15]。通過上述42例初診急性早幼粒細(xì)胞白血病患者病例分析，高白細(xì)胞血癥、低血小板計(jì)數(shù)、低纖維蛋白原、流式細(xì)胞儀檢測CD2+陽性、CD34和（或）HLA-DR陽性及FLT3-ITD基因突變陽性患者死亡率偏高，可作為臨床更為密切關(guān)注的對(duì)象。故對(duì)于初診APL患者，怎樣有效區(qū)分出低危與高?；颊撸謱又委煟诮档退幬锔弊饔玫耐瑫r(shí)達(dá)到最佳療效，成為臨床醫(yī)生研究的重點(diǎn)。

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（收稿日期：2015-04-08）