夏建燕 諸光花 楊紅 史惟 施炳培

【關(guān)鍵詞】 兒童腦癱；康復(fù)治療

【中圖分類號(hào)】 R742.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

腦癱是“一組持續(xù)存在的導(dǎo)致活動(dòng)受限的運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰兒腦部受到非進(jìn)行性損傷而引起的。腦性癱瘓的運(yùn)動(dòng)障礙常伴有感覺(jué)、感知、認(rèn)知、交流或伴有行為障礙、癲癇、繼發(fā)性肌肉骨骼障礙”[1]。近年來(lái)，隨著人們生活方式的不斷變化，更多的早產(chǎn)兒及低體重兒在醫(yī)療技術(shù)的搶救下獲得生產(chǎn)，但是患兒出生過(guò)程中帶來(lái)的問(wèn)題也越來(lái)越多，使得腦癱發(fā)病率不斷升高[2]。如何采取有效的方法幫助腦癱兒童得到全面的康復(fù)治療，融入社會(huì)生活成為亟待解決的問(wèn)題。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，引導(dǎo)式教育成了腦癱康復(fù)治療中的一部分，現(xiàn)綜述如下。

1 引導(dǎo)式教育簡(jiǎn)介

引導(dǎo)式教育（conductive education）是近年來(lái)使用較多的一種教育模式，它通過(guò)活動(dòng)激發(fā)運(yùn)動(dòng)功能障礙兒童運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、情感等功能，克服患兒運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的障礙[3]。這種引導(dǎo)方法能夠使腦癱患兒體能、語(yǔ)言、智力等各方面能力得到提升，從而促進(jìn)患兒健康發(fā)展，能夠有效的提高個(gè)人的欲望和需求，激發(fā)患兒求生本能，提高患兒生命質(zhì)量[4]。

2 國(guó)內(nèi)引導(dǎo)式教育的實(shí)踐

2.1 引導(dǎo)式教育開(kāi)展的現(xiàn)狀 20世紀(jì)70年代開(kāi)始，引導(dǎo)式教育就得到的廣泛發(fā)展和應(yīng)用，并且在幼兒園、中學(xué)教育中也得到了提升。隨著人們對(duì)于腦癱的不斷重視，使得腦癱患兒功能訓(xùn)練和學(xué)習(xí)教育也得到了發(fā)展，并且引起了人們的廣泛重視[5]。1987年，黑龍江省小兒腦癱療育中心首次提出了引導(dǎo)式教育，并將其作為腦癱患兒康復(fù)教育重要部分[6]。隨后香港復(fù)康會(huì)世界衛(wèi)生組織復(fù)康協(xié)作中心也先后舉辦引導(dǎo)式教育培訓(xùn)班[7]。2005年，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒神經(jīng)康復(fù)科與英國(guó)小兒Ingfield Manor School合作，在高級(jí)引導(dǎo)員Lesley Canning指導(dǎo)下開(kāi)展引導(dǎo)式教育療法工作[8]。2007年，中國(guó)殘聯(lián)社會(huì)服務(wù)指導(dǎo)中心在香港耀能協(xié)會(huì)和復(fù)康會(huì)的支持下，攜手全國(guó)30個(gè)康復(fù)機(jī)構(gòu)開(kāi)始學(xué)習(xí)香港引導(dǎo)式教育[9]。

2.2 具體操作方案

2.2.1 評(píng)估 評(píng)估貫穿康復(fù)治療的始末，引導(dǎo)式教育療法也不例外。國(guó)內(nèi)各學(xué)者根據(jù)研究目的不同選擇適合的量表：吳德[8]等應(yīng)用PDMS-2 及GMFM對(duì)康復(fù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。張靖[10]使用韋氏兒童智力量表對(duì)患兒進(jìn)行智力評(píng)測(cè)。景玉珍[11]采用ADL及腦癱兒童實(shí)用技能記錄表進(jìn)行康復(fù)評(píng)定。還有部分學(xué)者使用Gesell及PALCI量表進(jìn)行評(píng)測(cè)。

2.2.2 引導(dǎo)式教育滲入患兒日常起居，實(shí)施過(guò)程中孩子從早晨到晚上睡覺(jué)一直接受引導(dǎo)式教育影響。每天的引導(dǎo)日課都有詳細(xì)的作息時(shí)間表，引導(dǎo)員根據(jù)患兒所存在的問(wèn)題及對(duì)其整體認(rèn)識(shí)，采用小組活動(dòng)形式、節(jié)律性意向言語(yǔ)、工作，來(lái)誘導(dǎo)患兒更好地完成作息時(shí)間表中相應(yīng)的活動(dòng)內(nèi)容。1）小組活動(dòng)形式引導(dǎo)式教育是以小組形式進(jìn)行的，是人與人之間表達(dá)思想感情的主要方式?？蓪⑶闆r相似的患兒分為一組，或按年齡，或按病情輕重不同分組，10-15名為一組。2）節(jié)律性意向言語(yǔ)節(jié)律性意向言語(yǔ)是引導(dǎo)式教育中的一種促進(jìn)方法，利用語(yǔ)言的內(nèi)容及節(jié)律性，協(xié)助兒童計(jì)劃、發(fā)動(dòng)及協(xié)調(diào)動(dòng)作以實(shí)踐兒童腦中的意向，去實(shí)施生活中的各種活動(dòng)。3）工作引導(dǎo)式教育要做一系列的作業(yè)，其中包括一種或多種運(yùn)動(dòng)作業(yè)或目標(biāo)性功能作業(yè)。引導(dǎo)員設(shè)定準(zhǔn)確的目標(biāo)，將運(yùn)動(dòng)作業(yè)分成幾部分，使患兒盡量能夠完成[3]。

2.3 引導(dǎo)式教育對(duì)兒童腦癱康復(fù)的療效 2007年吳德[8]等將92例患兒隨機(jī)分為引導(dǎo)式教育療法組（觀察組）Boobath組（對(duì)照組），每組46人。分別在治療前及治療6個(gè)月后采用運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)（PDMS-2）和粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試（GMFM88項(xiàng)）進(jìn)行綜合評(píng)定。臨床觀察得出引導(dǎo)式教育療法和Bobath療法對(duì)腦癱兒童運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)具有同等療效。

2008年，朱莉[12]在引導(dǎo)式教育教學(xué)活動(dòng)中采用不同于后天構(gòu)音障礙的言語(yǔ)矯治方法，對(duì)20例腦癱患兒進(jìn)行階段性康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果表明患兒語(yǔ)言康復(fù)價(jià)值實(shí)現(xiàn)最大化。

2012年張靖[10]等報(bào)道了引導(dǎo)式教育在學(xué)齡前智力低下兒童中的應(yīng)用療效。將60例患兒隨機(jī)分為干預(yù)組、對(duì)照組各30例，干預(yù)組采用引導(dǎo)式教育，對(duì)照組采用一般綜合康復(fù)治療方法，治療3個(gè)月后采用中國(guó)—韋氏幼兒智力量表進(jìn)行智商測(cè)定，干預(yù)組總有效率93.33%優(yōu)于治療組的66.67%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.O1）。

2009年景玉珍[11]等將100例患兒分為對(duì)照組及觀察組，分別采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用引導(dǎo)式教育，治療6個(gè)月后采用粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（GMFM）、日常生活活動(dòng)能力（ADL）及腦癱兒童實(shí)用技能記錄表進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果表明：引導(dǎo)式教育與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合，可提高腦癱患兒的運(yùn)動(dòng)功能、生活自理、溝通、社交等綜合能力。

3 引導(dǎo)式教育促進(jìn)腦癱功能恢復(fù)的機(jī)理

彼圖教授認(rèn)為，種系發(fā)生中人類的正常機(jī)能就一直存在，這種機(jī)能不會(huì)因?yàn)槟X發(fā)育缺陷或腦損傷而消失，仍然潛存著，通過(guò)引導(dǎo)式教育可以重新誘發(fā)出來(lái)，重建正?；瘎?dòng)作[6]。在運(yùn)動(dòng)功能障礙方面，引導(dǎo)式教育就是通過(guò)教育學(xué)習(xí)的主動(dòng)形式，利用認(rèn)識(shí)感覺(jué)交流的方式，對(duì)患兒日常生活給予各種課題刺激，通過(guò)引導(dǎo)、神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)作用、條件反射及習(xí)慣性形成，完善神經(jīng)系統(tǒng)功能；將無(wú)數(shù)信息傳入大腦，使大腦與外界建立新的聯(lián)系，利用生理性刺激由不知變?yōu)橛兄饾u形成功能性動(dòng)作與運(yùn)動(dòng)[13]。

引導(dǎo)式教育系統(tǒng)將腦癱兒童的問(wèn)題歸結(jié)為功能失效，是由于兒童本身的機(jī)能障礙和長(zhǎng)期的性格依賴、被動(dòng)的生活，使他們失去了自我解難的意欲，不能通過(guò)不斷的挑戰(zhàn)和學(xué)習(xí)獲得各項(xiàng)技能來(lái)滿足自身需求。該系統(tǒng)強(qiáng)調(diào)給腦癱兒童康復(fù)的同時(shí)也要建立像正常孩子一樣的生活模式和學(xué)習(xí)環(huán)境，讓他們的生活和學(xué)習(xí)不脫離現(xiàn)實(shí)的社會(huì)環(huán)境，培養(yǎng)他們自主、自覺(jué)、自立的積極性格[14]，為將來(lái)融入社會(huì)生活和學(xué)習(xí)奠定良好的基礎(chǔ)。

4 討論

綜上所述，引導(dǎo)式教育在腦癱患者中使用較多，并取得理想效果，其發(fā)揮的作用也越來(lái)越明顯。也引起了人們的廣泛關(guān)注。但筆者在文獻(xiàn)研究中發(fā)現(xiàn)各學(xué)者關(guān)于引導(dǎo)式教育在實(shí)踐應(yīng)用中存在需要進(jìn)一步討論的觀點(diǎn)現(xiàn)總結(jié)如下：1）在評(píng)價(jià)引導(dǎo)式教育療效方面，各學(xué)者使用的評(píng)估工具各不相同不具有可比性，目前沒(méi)有一種量表被大家所公認(rèn)，也還沒(méi)有一種量表能完全反映出引導(dǎo)式教育對(duì)腦癱兒童的康復(fù)效果，影響了該療法進(jìn)一步推廣有待于日后臨床研究的進(jìn)一步完善。2）引導(dǎo)式教育能夠作為腦癱患兒康復(fù)的重要組成部分，并且其適用范圍較廣（3歲以上的患兒效果更佳）。但腦癱康復(fù)強(qiáng)調(diào)“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”較早介入引導(dǎo)式教育是否有利于腦癱兒童功能的恢復(fù)，馬海霞[15]和范篆玲等[16]研究發(fā)現(xiàn)患兒年齡越小時(shí)介入引導(dǎo)式教育，其發(fā)育指數(shù)就越高。3）從文獻(xiàn)研究中不難看出，引導(dǎo)式教育介入干預(yù)后多以3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行康復(fù)評(píng)定觀察療效，且療效與療程正相關(guān)。

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