馮睿

康先生年過六旬，是個出租車司機。近幾年總是間斷性感覺頭暈，伴視力輕度下降。內科醫(yī)生說是高血壓和糖尿病引起的，但一直口服降壓藥和降血糖藥，頭暈和視力下降始終不見好轉。前兩天，在彎腰檢查輪胎時突然眼前一黑倒地，過了一會兒才清醒過來，把家人嚇壞了，急忙送到醫(yī)院。醫(yī)生說可能是“中風”，趕緊去查頸動脈。彩超發(fā)現(xiàn)雙側頸動脈狹窄，最嚴重處高達80%。在前來會診的血管外科醫(yī)生建議下，康先生接受了頸動脈支架手術，術后看東西比以前清晰，再也沒有出現(xiàn)過頭暈甚至暈倒的情況。

中風，不能承受之重

提到中風，大家都知道這是一種可怕的疾病。該病多發(fā)生在65歲以上的老年人，它不僅是許多老年人的夢魘，還會為家庭帶來沉重的負擔，并消耗大量寶貴的醫(yī)療資源。

在醫(yī)學上，中風又稱為腦卒中，包括缺血性和出血性兩大類。其中20%的中風是由于高血壓、顱內血管異常等引起的“出血性中風”，也就是老百姓常說的“腦溢血”；大部分中風則是因腦缺血導致的“缺血性中風”，即“腦梗塞”。

案例中的康先生就有輕度腦缺血的表現(xiàn)，比如頭暈、視力減退，有的病人還會出現(xiàn)耳鳴、記憶力減退、失眠、多夢等癥狀。癥狀重一點的，醫(yī)學上叫作短暫性腦缺血發(fā)作，就是俗稱的“小中風”，表現(xiàn)為突發(fā)暈厥、口齒不清、口角歪斜、行走偏斜，有的人還會出現(xiàn)一過性黑矇和短暫性失聰、一側肢體無力麻木。這些表現(xiàn)常常持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，最長不超過24小時，之后又可以像平常人一樣工作生活。最嚴重的是“大中風”，出現(xiàn)偏癱、偏盲、偏身感覺障礙、失語、大小便失禁、昏迷等嚴重癥狀，甚至導致死亡。

由此可見，缺血性腦中風的臨床表現(xiàn)差異很大，預后也不相同。但是調查表明，“小中風”初次出現(xiàn)后未經(jīng)治療者，有大約80%會在數(shù)月內再次發(fā)生“小中風”，甚至嚴重中風。

既然大腦缺血的后果如此嚴重，那么，大腦的血液供應從哪里來？為什么康先生就診時醫(yī)生要檢查頸動脈呢？

頸動脈，供應大腦的“營養(yǎng)之河”

當我們向一側轉動脖子時，在對側的頸部能摸到一塊明顯的肌肉，就是胸鎖乳突肌。在這塊肌肉的內側，可以摸到一根血管在有力的搏動，這就是頸動脈。頸總動脈沿著食管和氣管的外側上行，在相當于喉結的高度時分為頸內動脈和頸外動脈。雙側的頸內動脈進入顱內，在大腦底部與兩條椎動脈通過交通動脈組成Willis環(huán)，向整個顱腦供血。

由此可見，頸動脈是供應大腦的“營養(yǎng)之河”，但是這條河容易出現(xiàn)泥沙沉積發(fā)生淤堵。隨著年紀的增長，在高血壓、高血脂、吸煙等因素作用下，動脈硬化逐漸加重。頸動脈硬化斑塊變大，出現(xiàn)頸動脈狹窄。當斑塊破裂產生碎屑，或者斑塊表面的微血栓脫落時，這些“泥沙”就會被血流沖到遠端小分支，栓塞顱內血管，引起“缺血性中風”，即腦梗塞。研究表明，頸動脈狹窄一側的大腦發(fā)生或大或小腦梗塞的概率高達90%～95%。

中風病人即使能夠存活，也或多或少留下殘疾，因而重在預防。對于頸動脈嚴重狹窄的腦缺血病人，應該及時通過手術消除頸動脈狹窄。即使是已經(jīng)發(fā)生腦梗塞的病人，如果一般情況允許，也可以進行手術，以防再次中風，改善生活質量。

觀察動脈硬化的“一扇窗”

頸動脈位置表淺，易于檢查，并且能夠反映全身動脈系統(tǒng)的硬化程度。因此，頸動脈常被稱為觀察全身動脈硬化的“一扇窗戶”。當然，這需要通過影像學檢查。彩超因簡便、低廉的優(yōu)勢，臨床廣泛應用。但是彩超的結果容易受到操作人員技術水平的影響，且不能檢查顱內的頸動脈段，因此主要應用于頸動脈狹窄的篩查和隨訪。

磁共振血管造影和CT血管造影能顯示從胸部到頭頂?shù)恼麄€腦供血動脈三維形態(tài)，在臨床工作中用于病情分析和術前評估。但這兩種方法仍然不能完全避免診斷錯誤。診斷頸動脈狹窄的“金標準”是數(shù)字減影血管造影，英文名叫做DSA。但它是有創(chuàng)檢查，可能導致一些并發(fā)癥，故一般應用于腔內介入治療中。

頸動脈的“清淤排堵”

頸動脈狹窄的主要治療措施包括保守治療、頸動脈旁路術、內膜切除術和支架成形術。

保守治療方法包括服用抗血小板藥物、他汀類藥物，以及適量運動、低脂飲食、戒煙、控制血壓和血糖等。通過這些方法，可以穩(wěn)定和控制斑塊進展，避免血小板聚集在斑塊表面形成血栓，降低中風的發(fā)生率。

頸動脈旁路術也叫搭橋手術，顧名思義，就是通過在狹窄閉塞的兩側建立“橋梁”，保持顱腦供血的通暢。這種手術有比較特殊的適用條件，因此需要搭橋的情況比較少。

頸動脈內膜手術是經(jīng)典的血管外科手術，早在1954年就開始使用了。到20世紀80年代，美國每年約有10萬人接受這種手術。醫(yī)生通過頸部切口解剖出頸動脈，阻斷狹窄段的兩端，切開頸動脈將粥樣硬化斑塊和血管內膜一同切除，再縫合血管，恢復正常的血流。

頸動脈支架成形術雖然只有20多年的歷史，但已經(jīng)成為一種成熟的治療方法。醫(yī)生通過在病人大腿根部穿刺股動脈，將帶有支架的導管輸送至狹窄段釋放，就能使狹窄的頸動脈恢復暢通。

“世紀之爭”

內膜切除和支架成形到底哪一種手術方式更好呢？從20世紀頸動脈支架成形手術誕生伊始，這個爭論至今仍沒有肯定答案。

內膜切除能完全切除斑塊，效果確切且費用低廉，但這種手術需要全麻且切口大，可能損傷頸部的諸多神經(jīng)，并且需要完全阻斷頸動脈15～25分鐘。支架成形手術局麻即可，病人完全清醒，手術損傷小、耗時短，無需阻斷頸動脈，但費用較高。

具體到某個病人，需要綜合分析腦缺血程度、血管狹窄程度和性質、病人心肺功能和手術耐受能力，以及病人的經(jīng)濟能力和醫(yī)生對這兩種手術的熟練程度，才能做出最佳選擇。