郁風

5月5日，國家發(fā)改委會同國家衛(wèi)計委、人社部等發(fā)布《關(guān)于印發(fā)推進藥品價格改革意見的通知》（下稱904號文），決定從6月1日起，除麻醉藥品和第一類精神藥品仍暫時由發(fā)改委實行最高出廠價格和最高零售價格管理外，對其他藥品政府定價均予以取消，不再實行最高零售限價管理。

然而，藥價放開后不到10天，6月初就有媒體曝出心臟病常見藥品地高辛片價格上漲超10倍的消息，引發(fā)輿論嘩然。

有關(guān)專家在接受《中國經(jīng)貿(mào)聚焦》記者采訪時表示，藥價放開后可能會導致部分藥品尤其是低價藥等價格的上漲，但由于還受到招標采購和醫(yī)?？刭M的制約，不可能出現(xiàn)普遍和大幅的漲價。

同時，藥價放開并不能解決長期以來藥價虛高的難題。如果醫(yī)改各環(huán)節(jié)的頂層設(shè)計不完整，招標采購和醫(yī)保支付不能對合理藥價的形成發(fā)揮應(yīng)有作用，特別是“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制無法取得突破，沒有實現(xiàn)醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保的“三醫(yī)聯(lián)動”機制，僅僅放開藥價不會有什么實質(zhì)性意義。

政府定價終結(jié)

取消絕大部分藥品政府定價，意味著實施近20年的“藥品政府定價制度”的正式終結(jié)。

公開資料顯示，自1996年開始，中國對藥品實行三種定價形式：由政府購買免費向特定人群發(fā)放的藥品，實行政府定價，約100種，占已批準上市藥品數(shù)量的0.8%；實行政府指導價的藥品，具體形式為最高零售限價，約2600種，占22%左右；其余77%的藥品實行市場調(diào)節(jié)，由企業(yè)自主定價。

一直以來，政府定價和政府指導價由中央和省兩級管理體制制定。在此定價形式范圍內(nèi)，屬于國家基本藥物及國家醫(yī)保目錄中的處方藥，壟斷生產(chǎn)經(jīng)營的藥品，由國家發(fā)改委定價，約1900種；屬于國家醫(yī)保目錄中的非處方藥，及地方醫(yī)保增補的藥品，由各省（區(qū)、市）價格主管部門定價，約800種。此外，各省還可以根據(jù)國家醫(yī)保目錄增減15%藥品，由各省醫(yī)保部門付費，并由省級物價部門來定價。

根據(jù)904號文，上述由政府控制定價的2700種藥品中的絕大多數(shù)都被推向市場化軌道。

自6月1日起，新的藥品價格機制共分為四類。第一類為醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤?，通過制定醫(yī)保支付標準探索引導藥品價格合理形成的機制；第二類為專利藥品、獨家生產(chǎn)藥品，通過建立公開透明、多方參與的談判機制形成價格；第三類為醫(yī)保目錄外的血液制品、國家統(tǒng)一采購的預防免疫藥品、國家免費艾滋病抗病毒治療藥品和避孕藥具，通過招標采購或談判形成價格；第四類為其他原來實行市場調(diào)節(jié)價的藥品，繼續(xù)由生產(chǎn)經(jīng)營者依據(jù)生產(chǎn)經(jīng)營成本和市場供求情況，自主制定價格。

國藥控股市場與運營部商情研究高級顧問干榮富告訴《中國經(jīng)貿(mào)聚焦》記者，發(fā)改委原先制定的“天花板價”未起到多大作用，各地中標價都比這一最高限價要低，發(fā)改委也曾多次降低藥品價格，但老百姓并沒有感受到藥價在降。這個價格在實踐中其實已被拋棄，取消政府定價，勢在必然。

干榮富還指出，在沒了定價權(quán)后，發(fā)改委將轉(zhuǎn)而負責監(jiān)管各地藥品招標中標價和采購價是否離譜，藥廠是否存在價格同盟和壟斷行為等。“亦即一是價格監(jiān)管，二是反壟斷?！?/p>

藥價放開也獲得了部分學者的支持。中國社科院經(jīng)濟所公共政策研究中心主任朱恒鵬認為，藥價管制難以起到控制藥品費用的目的，往往還會扭曲醫(yī)藥行業(yè)的資源配置和醫(yī)藥企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營行為。

不過，在6月15日由中歐國際工商學院舉辦的第十一屆中國健康產(chǎn)業(yè)高峰論壇上，復旦大學公共衛(wèi)生學院教授、上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任胡善聯(lián)也對本刊記者表示，政府對藥價的適當管制或是需要的。因為藥品是被動消費，是特殊商品，患者沒有選藥的充分權(quán)利，也不全面掌握相關(guān)信息。鑒于此，在市場決定價格過程中，仍需政府不斷地進行調(diào)控。

藥價會否大幅上漲

藥價放開后會不會出現(xiàn)集體大幅上漲？日前一則地高辛價格暴漲10倍的新聞引發(fā)了很多公眾的擔憂。

據(jù)稱，在西安的藥店，上海一家企業(yè)生產(chǎn)的0.25毫克x100片裝地高辛片零售價從每瓶6.7元漲到了68元，其他多地近期地高辛片也都出現(xiàn)了價格暴漲的現(xiàn)象。

《中國經(jīng)貿(mào)聚焦》記者通過八百方藥品平臺檢索的結(jié)果顯示，上海信誼藥廠有限公司生產(chǎn)的0.25毫克x100片裝地高辛片，有12家藥店在售，最便宜的江蘇蘇州全誠大藥房標價為77元，標價最高的四川資陽惠民大藥房則是126元。前述報道中提到價格暴漲的地高辛片規(guī)格實際應(yīng)為0.25毫克x30片裝，同樣在該網(wǎng)站上，有3家藥店在售，標價最高的北京朝陽區(qū)迎客松大藥房為61元，最低則是廣東汕頭四順藥行德興分行的38元。

據(jù)悉，30片裝地高辛片出廠價為8.31元/瓶，由此計算最高漲價幅度為近8倍。目前擁有地高辛片生產(chǎn)批文的企業(yè)有11家，但實際生產(chǎn)該藥的企業(yè)僅有上海信誼藥廠和賽諾菲（杭州）制藥有限公司。

上海信誼藥廠回應(yīng)稱，今年6月1日國家推進藥品價格改革以來，公司沒有調(diào)整地高辛片的價格，現(xiàn)行市場價格是去年國家放開低價藥價格后，因成本變化市場陸續(xù)調(diào)整的。據(jù)介紹，從2014年9月份起，地高辛片原料價格從7.5萬元/公斤逐步漲至2015年1月的40萬元/公斤，價格與成本嚴重倒掛。

地高辛片屬于低價藥品。為保障低價藥生產(chǎn)供應(yīng)，發(fā)改委已于去年4月發(fā)出通知，對低價藥品取消政府制定的最高零售價格，在日均費用標準（化學藥品3元、中成藥5元）內(nèi)，由藥品生產(chǎn)經(jīng)營者根據(jù)藥品生產(chǎn)成本和市場供求情況制定具體購銷價格。

以地高辛片每天1片用量，61元/瓶計，患者日均費用確在國家規(guī)定的標準之內(nèi)。

干榮富對本刊記者表示，包括地高辛片等在內(nèi)的低價藥的漲價是合理的，“這樣老百姓也能用上低價藥，而不是一味地打壓導致價格倒掛，沒有企業(yè)愿意去生產(chǎn)。”可能會漲價的藥品，還包括血液制品、專利藥獨家藥等。但血液制品方面，目前進口人血白蛋白很多，只是醫(yī)院為了避開醫(yī)保用藥（人血白蛋白屬于醫(yī)保用藥）的價格總量限制，人為將它從醫(yī)院藥房排除出去，導致國家定價300多元的該藥，實際市場價格高達500多元，而供給其實并不緊缺。同時，由于病人傾向于選擇進口的，國產(chǎn)人血白蛋白也很難漲價。專利藥獨家藥，由于多方參與談判，且發(fā)改委肯定會嚴格監(jiān)管價格，因此漲價也不容易。至于其他藥品，因為同質(zhì)化競爭嚴重，往往一個品種有十多家?guī)资宜帍S都在生產(chǎn)，不可能出現(xiàn)大幅漲價。

加上各地藥品集中招標采購對于藥價的限制，總體而言，藥價放開后，可能會出現(xiàn)部分藥品漲價，但對老百姓影響應(yīng)該不大，更不可能出現(xiàn)全面和大幅的漲價。

北京鼎臣醫(yī)藥管理咨詢中心負責人史立臣同樣表示，雖然失去了“天花板”的限制，但是在招標采購機制的約束下，加上醫(yī)保支付手段的干預，藥價不會出現(xiàn)大幅波動。

強化醫(yī)保控費

取消政府定價顯然僅是藥價改革的第一步。

北京大學中國衛(wèi)生經(jīng)濟研究中心主任劉國恩表示，要通過藥價放開讓藥品市場先相對獨立運行起來，形成一個可以通過市場手段來配置藥品價格的條件，再通過下一步對藥品招標采購及醫(yī)保支付方案的完善來逐漸形成一個良好的藥品市場機制。

今年2月，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》（下稱7號文），鼓勵各地積極探索藥品集中采購的多種形式，降低藥品虛高價格。

在藥價放開后，藥企最關(guān)心的就是政府對招標政策的改革。為約束政府取消限價后招標采購權(quán)力的放大，壓縮腐敗滋生的空間，實現(xiàn)藥價真正市場化，招標方式改革必須盡快提上日程。

藥品招標既要有所統(tǒng)一，也要體現(xiàn)差異化。應(yīng)根據(jù)藥品的質(zhì)量檔次，分不同檔次招標，由患者根據(jù)經(jīng)濟條件、藥品信任度選擇。招標中唯低價論的現(xiàn)象必須改變，否則一些低價好藥難免退出市場，也難以保證藥品質(zhì)量。有藥廠負責人建議，可先行把藥價放開與藥品招標融為一體，中標企業(yè)至少應(yīng)為3至5家，在此基礎(chǔ)上可進一步探索第三方招標等方式，真正放權(quán)給市場。

在藥品招標中，各省衛(wèi)生行政部門下設(shè)的省級藥品集中招標采購中心既不采購，也不使用藥品，更不支付貨款，卻決定著數(shù)千家藥品企業(yè)的幾萬個藥品準入資格和價格，亦備受外界質(zhì)疑。史立臣認為，政府不應(yīng)作為主體進行藥品招標?！皹I(yè)界這些年來一直在呼吁‘誰出錢誰去談價格。如果可以直接放手由醫(yī)保部門來招標，在談判環(huán)節(jié)就可以有效地控制費用成本。此外，醫(yī)保費用的使用效率也會顯著提高?！?/p>

在904號文中，藥品招標采購機制仍明確以衛(wèi)計部門為主，但同時強調(diào)了要強化醫(yī)?？刭M作用。規(guī)定醫(yī)保部門要研究制定醫(yī)保藥品支付標準，做好醫(yī)保、招標采購政策的銜接配合，促進醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店合理確定采購價格。

劉國恩認為，政府主導的覆蓋全民的醫(yī)療保險越來越完善，醫(yī)療保險已可以通過集體談判的方式在藥品需求側(cè)形成力量，代替行政管制與供給端的藥品生產(chǎn)商進行博弈。而且，醫(yī)保支付手段的改進也有助于改變藥品市場的亂象。

過去醫(yī)保對藥品的支付是按照單一藥品的價格來進行?！暗乾F(xiàn)在，醫(yī)保的支付可以以病種甚至人數(shù)為單位來進行?！眲鞣治稣f，在這種情況下，醫(yī)院的收入水平就取決于醫(yī)生能否利用其專業(yè)水平，選擇性價比更高的藥品。藥廠如若肆意漲價，自然不會被醫(yī)院選擇。

“三醫(yī)聯(lián)動”是關(guān)鍵

更關(guān)鍵的是，藥價改革追根溯源還是要回歸到公立醫(yī)院改革。

國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究人員傅鴻鵬認為，在“以藥補醫(yī)”機制未能破除、醫(yī)院績效和醫(yī)生薪酬制度改革未能突破之前，即使實施支付價改革，仍然存在著醫(yī)生誘導需求、推高藥價和費用的風險。

朱恒鵬也稱，藥價居高不下，源于當前的以藥養(yǎng)醫(yī)體制?！八巸r虛高和以藥養(yǎng)醫(yī)是一個問題的兩種說法”，他解釋。而導致以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象的根源，在于公立醫(yī)院的事業(yè)單位管理體制與市場經(jīng)濟不匹配。不改革公立醫(yī)院的行政管理體制，不解決醫(yī)生的身份定位問題，無論是取消藥品行政定價，還是提高醫(yī)療服務(wù)價格，都無法徹底解決藥價高、看病難看病貴難題。

“如果醫(yī)改頂層設(shè)計不完整，不能實現(xiàn)醫(yī)藥（包括藥廠、流通企業(yè)等）、醫(yī)療（醫(yī)院）、醫(yī)保（醫(yī)?？傤~預付制）的‘三醫(yī)聯(lián)動 機制，藥品價格放開就是空的，沒有什么實質(zhì)性意義?！备蓸s富對《中國經(jīng)貿(mào)聚焦》記者說道。

在6月15日中歐論壇上，衛(wèi)計委體改司司長梁萬年在談到醫(yī)療服務(wù)價格改革時，同樣對包括本刊在內(nèi)的媒體表達了類似思路。

他表示，醫(yī)療服務(wù)價格嚴重偏離價值，以及以藥補醫(yī)機制帶來的弊端，已經(jīng)成為公立醫(yī)院改革深入推進的重要障礙。梁萬年認為，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整是建立醫(yī)療機構(gòu)科學補償機制的關(guān)鍵一步，但是價格調(diào)整既要確保老百姓總體負擔不增加，同時也要確保醫(yī)院運行不受影響以及確保醫(yī)療保險不穿底可承受。在此基礎(chǔ)上，把扭曲的醫(yī)療服務(wù)價格扭轉(zhuǎn)過來，真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的價格難度頗大。

那么，價格調(diào)整的空間究竟在哪里？梁萬年認為，醫(yī)療服務(wù)價格改革的核心就是“騰籠換鳥”，從流通領(lǐng)域改革要紅利，以及從醫(yī)療行為監(jiān)管要紅利。按照醫(yī)院總量調(diào)價，首先，擠出流通領(lǐng)域中不合理水分。其次，擠出醫(yī)務(wù)人員不合理行為中的水分。然后，將擠出的空間來調(diào)勞務(wù)價格。從而調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，讓藥占比大幅下降，勞務(wù)技術(shù)占比大幅提升。

會上，梁萬年還透露，目前，醫(yī)保領(lǐng)域正在抓緊制定關(guān)于醫(yī)保支付價格原則和規(guī)則，指導各個地區(qū)制定一個醫(yī)保支付價格。而關(guān)于醫(yī)療服務(wù)價格放開，國務(wù)院醫(yī)改辦會同發(fā)改委、人社部、衛(wèi)計委等相關(guān)部門也正在緊鑼密鼓地研究相關(guān)機制。