朱曉敏 王小平

《精神衛(wèi)生法》不僅保障了精神病人的權(quán)益，也讓精神科醫(yī)生在工作中有法可依、有章可循。很多醫(yī)生會(huì)時(shí)不時(shí)拿出法規(guī)看一看，里面的條文具有很強(qiáng)的臨床操作指導(dǎo)意義，然而也有一些條文，卻令人比較困惑。

案例1：

52歲的李女士是一位診斷明確的“雙相障礙”病人。雖然是老病號(hào)，可她從未出現(xiàn)過(guò)自殺行為，只是在發(fā)病時(shí)會(huì)說(shuō)“不想活了”之類的話。

在《精神衛(wèi)生法》實(shí)施前，李女士經(jīng)常會(huì)被家屬以情緒異常為由送到醫(yī)院住院治療，也算是醫(yī)院的?？土恕Ｗ詮牧⒎ㄖ?，醫(yī)院開(kāi)始嚴(yán)格按照非自愿住院標(biāo)準(zhǔn)收治病人，因?yàn)闆](méi)有明顯的自殺行為，按照李女士的意愿她多被建議門(mén)診治療。

然而這次，她真的被醫(yī)院“接收”了，非自愿住院的原因在于，最近她的丈夫突然腦溢血去世，生活出現(xiàn)了嚴(yán)重的喪失，病情復(fù)發(fā)。這次雖不像以前那樣說(shuō)“不想活了”之類的話，但她開(kāi)始以睡眠不好為由要求醫(yī)生給開(kāi)“失眠藥”，并希望能夠最大劑量。細(xì)心的門(mén)診醫(yī)生認(rèn)為李女士存在自殺風(fēng)險(xiǎn)，建議住院治療，而李女士仍然堅(jiān)持在門(mén)診繼續(xù)治療。家屬綜合考慮風(fēng)險(xiǎn)后，決定讓李女士住院。

案例2：

29歲的趙先生，因?yàn)椤捌獯?、易激惹半個(gè)月，突發(fā)傷人毀物1天”被家屬要求非自愿住院治療。門(mén)診檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，他的尿檢呈陽(yáng)性，追問(wèn)存在吸毒史，詳細(xì)詢問(wèn)個(gè)人生活背景發(fā)現(xiàn)他自幼頑劣，好打架斗毆，經(jīng)常逃學(xué)曠課，并有被羈押史，考慮為“反社會(huì)人格障礙；物質(zhì)濫用”，建議自愿住院或者戒毒所戒毒。

案例3：

35歲的錢(qián)先生是復(fù)發(fā)的“精神分裂癥”病人。5年前他因“自言自語(yǔ)、懷疑別人迫害并傷人毀物”入院，當(dāng)時(shí)存在幻聽(tīng)、被害妄想、被監(jiān)視等癥狀，認(rèn)為同事害他，背后議論他，把同事的電腦摔碎并拿椅子砸傷同事的胳膊，因?yàn)橹委熂皶r(shí)、規(guī)則治療，近5年沒(méi)有發(fā)病，藥物也已經(jīng)調(diào)整到最低劑量。

由于錢(qián)先生偷偷自行停藥，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)，幻聽(tīng)、妄想等癥狀和初次發(fā)病一樣，家屬怕出現(xiàn)上次的傷人毀物情況，及時(shí)給錢(qián)先生辦理了非自愿住院。

為什么案例1中的李女士和案例3中的錢(qián)先生可以辦理非自愿住院，而案例2中的趙先生卻不符合非自愿住院的標(biāo)準(zhǔn)呢？精神障礙非自愿住院的“危險(xiǎn)性評(píng)估”有規(guī)律可循嗎？

嚴(yán)重精神障礙+危害

《精神衛(wèi)生法》第三十條第二款規(guī)定：“診斷結(jié)論、病情評(píng)估表明，就診者為嚴(yán)重精神障礙患者并有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)對(duì)其實(shí)施住院治療：（一）已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險(xiǎn)的；（二）已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險(xiǎn)的?！?/p>

該條款涉及了精神障礙病人非自愿住院的條件。首先，精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具的診斷結(jié)論表明，就診者為嚴(yán)重的精神障礙病人，而所謂的“嚴(yán)重精神障礙”是指疾病癥狀嚴(yán)重，導(dǎo)致病人社會(huì)適應(yīng)等功能嚴(yán)重?fù)p害、對(duì)自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實(shí)不能完整認(rèn)識(shí)，或者不能處理自身事務(wù)的精神障礙。雖然“嚴(yán)重精神障礙”并非醫(yī)學(xué)診斷名詞，但多數(shù)學(xué)者和醫(yī)生會(huì)在操作上把它等同于“重性精神障礙”，包括精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神病、分裂情感障礙、癲痛所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯等，這6種疾病在2009年我國(guó)衛(wèi)生部頒發(fā)的《重性精神障礙治療管理規(guī)范》中特別提出過(guò)。這意味著，只有對(duì)符合一定條件的這6類嚴(yán)重精神障礙病人才能實(shí)施非自愿住院治療，而對(duì)一般的精神障礙病人，則應(yīng)該堅(jiān)持自愿原則。

其次，嚴(yán)重精神障礙病人有傷害自身或者危害他人安全的行為或者危險(xiǎn)。它包括兩個(gè)意思，一是已經(jīng)發(fā)生了傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險(xiǎn)，二是已經(jīng)發(fā)生了危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險(xiǎn)。

對(duì)于已經(jīng)發(fā)生了的行為，不論是傷害自身還是危害他人的，都很容易理解，行為就是最明顯的證據(jù)，再加上“嚴(yán)重精神障礙”的前提，肯定符合非自愿住院的標(biāo)準(zhǔn)。但傷害自身的危險(xiǎn)和危害他人安全的危險(xiǎn)，這些描述就沒(méi)有那么容易判斷了，如何定義“危險(xiǎn)”呢？筆者查閱的文獻(xiàn)中，多是建議采用心理量表的方式進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估，比如使用外顯行為攻擊量表（Modified Overt Aggression Scale，MOAS），以及歷史臨床風(fēng)險(xiǎn)管理量表（The Historical Clinical Risk Management，HCR-20）等。美國(guó)以及歐洲一些國(guó)家已經(jīng)把風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估放在臨床工作中，但國(guó)內(nèi)對(duì)這些量表的態(tài)度還停留在研究階段，并沒(méi)有普及，多數(shù)臨床醫(yī)生多是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)做出是否有風(fēng)險(xiǎn)的兩極評(píng)估，至于風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)很難給出。

李女士和錢(qián)先生都屬于診斷明確的嚴(yán)重精神障礙病人，也就是前面提到的重性精神障礙。

嚴(yán)重生活事件

案例1中的李女士本次抑郁發(fā)作前存在明顯的嚴(yán)重生活事件，其丈夫去世，而且李女士主動(dòng)要求加大安眠藥物的劑量，這些線索均提示李女士存在自殺風(fēng)險(xiǎn)，至于自殺風(fēng)險(xiǎn)的等級(jí)需要專門(mén)的量表，如Beck絕望量表（Beck Hopelessness Scale，BHS）對(duì)她進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)然，也有臨床醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出自殺的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，從低風(fēng)險(xiǎn)到極度風(fēng)險(xiǎn)。低風(fēng)險(xiǎn)為“閃現(xiàn)的自殺觀念，能夠自我打消”，低-中度風(fēng)險(xiǎn)為“經(jīng)常出現(xiàn)自殺觀念但沒(méi)有付諸行動(dòng)的想法，或出現(xiàn)付諸行動(dòng)的想法時(shí)能夠很快地予以自我否定”，中度風(fēng)險(xiǎn)為“不僅經(jīng)常出現(xiàn)自殺觀念，而且有付諸行動(dòng)的具體計(jì)劃，如購(gòu)買(mǎi)藥品等，但沒(méi)有行動(dòng)的準(zhǔn)備”，高度風(fēng)險(xiǎn)為“有自殺的準(zhǔn)備行動(dòng)，如選擇地點(diǎn)、購(gòu)買(mǎi)藥品、散發(fā)財(cái)產(chǎn)、安排后事”，而極度風(fēng)險(xiǎn)為“本次就診是因?yàn)樽詺⑽此臁薄?/p>

以前出現(xiàn)過(guò)暴力行為

在繁忙的精神科門(mén)診里，只要醫(yī)生能評(píng)估出自殺風(fēng)險(xiǎn)，就可以幫助判斷是否應(yīng)該非自愿住院了。案例3中的錢(qián)先生既往在精神疾病發(fā)作的時(shí)候，會(huì)在精神癥狀的支配下出現(xiàn)傷人毀物行為，這次家屬也是基于既往的情況決定把他送入醫(yī)院。實(shí)際的臨床經(jīng)驗(yàn)以及關(guān)于暴力行為的研究均告訴我們，既往有過(guò)暴力攻擊行為比無(wú)暴力攻擊行為的病人。其暴力風(fēng)險(xiǎn)更高，所以錢(qián)先生存在危害他人安全的危險(xiǎn)，需要辦理非自愿住院。

特殊病人的權(quán)宜之計(jì)

而案例2的趙先生。他的診斷屬于“反社會(huì)人格障礙；物質(zhì)濫用”，臨床研究顯示這類病人相較于其他精神障礙病人存在更高的暴力風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，也就是他們存在更高的危害他人安全的危險(xiǎn)。但由于這類病人的長(zhǎng)期住院治療效果比較差，而且在醫(yī)院中會(huì)干擾醫(yī)院的管理，不服從甚至帶頭搗亂，不適合在普通精神科病房住院，需要特殊的司法精神病院給予管理和治療。

拒絕趙先生的另外一個(gè)原因是，人格障礙病人出院后常常會(huì)和家屬發(fā)生更大的沖突，因?yàn)樗麄兺耆怀姓J(rèn)自己有問(wèn)題。相反，其他的嚴(yán)重精神障礙病人在疾病好轉(zhuǎn)之后，會(huì)覺(jué)得當(dāng)初家屬替他們做出住院的決策是正確的。鑒于人格障礙病人尤其是反社會(huì)人格障礙病人的特殊性，為避免以后的各種沖突，醫(yī)生常常建議他們簽署自愿住院。從某種程度上說(shuō)，這是權(quán)宜之計(jì)。

實(shí)際上，由于“嚴(yán)重精神障礙”是個(gè)法律術(shù)語(yǔ)，雖然給出了相應(yīng)的描述，但仍無(wú)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而且很多疾病比如中毒或者軀體疾病伴發(fā)的急性精神障礙，此時(shí)病人可能處于譫妄狀態(tài)，出現(xiàn)攻擊行為或者自殺行為，按照《精神衛(wèi)生法》第三十條第二款的描述，這類病人是符合非自愿住院標(biāo)準(zhǔn)的，但鑒于癥狀的出現(xiàn)是因?yàn)樵l(fā)疾病引起的，可以建議家屬讓病人先去綜合醫(yī)院處理相應(yīng)的軀體疾病，精神科可以協(xié)助診治。

綜合來(lái)看，可以作出下面的總結(jié)：

1對(duì)于既往確診的嚴(yán)重精神障礙病人，尤其是在我國(guó)衛(wèi)生部界定的6種重性精神障礙范圍內(nèi)的，如果病人既往存在自殺史或者暴力史，意味著自我傷害或者危害他人的危險(xiǎn)較高，一旦疾病復(fù)發(fā)，可以考慮非自愿住院。

2即使確診的嚴(yán)重精神障礙病人，并無(wú)暴力史或者自殺自傷史，但如果疾病復(fù)發(fā)前出現(xiàn)過(guò)嚴(yán)重的生活應(yīng)激事件，可以考慮該類病人可能存在危險(xiǎn)，可以給予非自愿住院。

3對(duì)于非原發(fā)性的精神障礙（精神癥狀由軀體疾病導(dǎo)致），雖然存在自傷、傷人行為或者風(fēng)險(xiǎn)，建議先積極處理原發(fā)病，精神科協(xié)助診治。

4如果醫(yī)生對(duì)自傷或者傷人的危險(xiǎn)做出等級(jí)評(píng)估，往往需要借助特殊的心理量表，這樣相對(duì)比較客觀，也有利于分析總結(jié)，以及與同行交流。