王 麗，蔡文智，杜真真，陳佩娟

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是我國常見的惡性腫瘤之一，由于鼻咽部病灶的隱匿性，在臨床上見到的病例通常以中晚期為主［1］。但是抗腫瘤藥物均可導(dǎo)致不同程度的毒副反應(yīng)，而胃腸道反應(yīng)發(fā)生率最高［2］。惡心嘔吐等不適嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致營養(yǎng)不良影響治療的順利進(jìn)行。本研究通過觀察112例采用放化療治療的中晚期鼻咽癌病人的胃腸道反應(yīng)，采用科學(xué)合理的護(hù)理，以減輕胃腸道反應(yīng)，提高病人的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 研究對象 于2012年6月—2014年6月收治局部晚期接受調(diào)強(qiáng)放療的112例鼻咽癌病人，全部經(jīng)組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診為局部晚期鼻咽癌。

1.2 方法

1.2.1 治療及護(hù)理方法 所有病人均接受根治性調(diào)強(qiáng)放療，調(diào)強(qiáng)放射源為VARIAN2300EX直線加速器6MV X線，經(jīng)面罩固定、CT模擬定位，CORVUS08逆向調(diào)強(qiáng)治療計劃系統(tǒng)設(shè)計放療計劃，療程為6周～7周，鼻咽大體腫瘤體積（GTV）劑量66Gy～70Gy，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)GTV劑量60Gy～64Gy，臨床靶區(qū)體積（CTV）劑量為50Gy～54Gy。所有病人接受以順鉑為主的聯(lián)合化療，放化療中針對不良反應(yīng)給予對癥、支持等治療。所有病人均給予放療科常規(guī)護(hù)理，主要內(nèi)容包括放療前給予鼻咽癌相關(guān)知識指導(dǎo)、放化療相關(guān)知識宣教及心理護(hù)理；放療過程中講解放化療注意事項，加強(qiáng)皮膚，口腔、鼻黏膜護(hù)理，張口、轉(zhuǎn)頸等康復(fù)功能鍛煉及飲食指導(dǎo)，出院前給予出院指導(dǎo)等。

1.2.2 胃腸道反應(yīng)觀察及隨訪 病人第1次放療或化療時，建立登記表，由責(zé)任護(hù)士與病人建立檔案追蹤并詳細(xì)了解并觀察胃腸道反應(yīng)相關(guān)情況，并隨訪3個月。根據(jù)RTOG急性放射性損傷［3］及 WHO制定的急性化療藥物毒性反應(yīng)［4］分級標(biāo)準(zhǔn)評定同期放化療后病人的胃腸道反應(yīng)，主要包括食欲缺乏、惡心嘔吐、口干、口腔黏膜炎、吞咽困難、腹瀉、腹脹、便秘情況。分級標(biāo)準(zhǔn)分為5個等級。見表1。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，鼻咽癌病人基本資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比表示。

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料及放化療完成情況 112例病人接受調(diào)強(qiáng)放射治療，其中3例因并發(fā)癥中斷治療（口腔黏膜炎2例，頻繁嘔吐1例），1例因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療，2例隨訪丟失。本研究中隨訪滿3個月者106例，隨訪率達(dá)94.64%，并對106例完整資料進(jìn)行分析。其中男76例，女30例，年齡（47.12±10.80）歲；臨床分期：Ⅲ期78例，Ⅳ期28例，所有病人均完成2個療程同期化療。

2.2 急性期胃腸道反應(yīng)發(fā)生情況（見表2）

2.3 放化療結(jié)束后半年病人胃腸道反應(yīng)發(fā)生情況食欲缺乏、惡心嘔吐、口干、腹脹、便秘與急性期比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2值分別為134.332，173.652，34.178，11.563，13.064，P 均＜0.01），詳見表3。

表1 急性放射性損傷和急性化療藥物毒性反應(yīng)評分標(biāo)準(zhǔn)

表2 急性期胃腸道反應(yīng)發(fā)生情況（n＝106）例（%）

表3 放化療結(jié)束后半年病人胃腸道反應(yīng)發(fā)生情況 例（%）

3 討論

3.1 胃腸道反應(yīng)特點分析 國內(nèi)外研究表明，放療聯(lián)合化療可改善中晚期病人的治療效果，提高局部區(qū)域控制率，并且降低腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，但化療引起的胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重程度也有所增加，導(dǎo)致部分病人出現(xiàn)食欲減退、進(jìn)食困難等，最終導(dǎo)致營養(yǎng)不良、機(jī)體免疫力下降、計劃性治療受到影響［5，6］。本研究結(jié)果顯示，所有病人均出現(xiàn)惡心、嘔吐及口腔黏膜炎，部分病人出現(xiàn)了3級以上損傷，其原因一方面是化療藥物刺激延腦化學(xué)嘔吐中樞，反射性引起惡心、嘔吐，加之飲水進(jìn)食少，口腔積聚的正常菌群大量繁殖，口腔自潔作用減弱，破壞了口腔內(nèi)環(huán)境，導(dǎo)致口腔黏膜受損而形成口腔潰瘍，給予對癥治療及護(hù)理，放化療結(jié)束后該癥狀得以改善。另外，放射線可對口腔黏膜唾液腺造成損傷，引起口干癥狀可持續(xù)到放化療結(jié)束后，成為晚期影響病人生活質(zhì)量的主要胃腸道癥狀，故對采用放療聯(lián)合化療的病人應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理。本調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，病人存在不同程度的腸道損傷即便秘與腹瀉，大多以1級、2級為主，但仍有3例出現(xiàn)了3級損傷，由于晚期鼻咽癌病人體力較弱，飲食及活動量減少，加之止痛等易引起便秘藥物的使用，致使病人腸蠕動減弱導(dǎo)致便秘；腹瀉可能與放療后應(yīng)激性腸炎有關(guān)，故應(yīng)加強(qiáng)飲食指導(dǎo)及觀察肛周皮膚情況。

3.2 護(hù)理對策 中晚期鼻咽癌病人的主要治療方法為放療聯(lián)合化療，胃腸道反應(yīng)不可避免，目前臨床主要從飲食、心理等方面進(jìn)行護(hù)理，效果欠佳，如何預(yù)防胃腸道反應(yīng)是臨床護(hù)理工作關(guān)注的焦點。

3.2.1 預(yù)見性護(hù)理策略 預(yù)見性干預(yù)是指在綜合分析總結(jié)一定量病人數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)共性問題，然后針對個體病人在其未出現(xiàn)表征問題時先行干預(yù)，以達(dá)到預(yù)防、治療及護(hù)理目的［7］。該治療方案個體針對性強(qiáng)，療效確切，是改善化療病人胃腸道反應(yīng)的有效途徑。預(yù)見性護(hù)理在對病人進(jìn)行全面評估的基礎(chǔ)上，從認(rèn)知、行為、心理3個方面進(jìn)行干預(yù)，最后結(jié)合病人自身情況進(jìn)行個性化護(hù)理。①全面評估：了解病人生活習(xí)慣、社會支持情況、心理狀況、對疾病的認(rèn)知情況及其應(yīng)對方式，建立良好的護(hù)患信任關(guān)系。預(yù)防及控制感染是關(guān)鍵，化療前全面評估口腔情況并動態(tài)性檢測，化療開始給予3%碳酸氫鈉液或制霉菌素溶液漱口，囑病人化療開始前2h進(jìn)食，以減輕胃腸道反應(yīng)。言克莉等［8］對27例晚期胃腸道腫瘤病人實施時辰化療護(hù)理，結(jié)果取得較好療效。②認(rèn)知干預(yù)：向病人講解化療的方法、目的和要求以及如何配合等，闡明焦慮等不良心理反應(yīng)與胃腸道反應(yīng)的相互影響。有研究報道，化療前對不良反應(yīng)的高預(yù)期狀態(tài)是預(yù)期性胃腸道反應(yīng)形成的重要預(yù)測因子，放大了化療以后會難受的心理概念，產(chǎn)生心理暗示惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)必然發(fā)生，即引起生理、心理的蝴蝶效應(yīng)［9］，形成惡性循環(huán)。故應(yīng)向病人解釋清楚，告知病人減輕胃腸道反應(yīng)的方法（行為干預(yù)方法），提高病人的自我防護(hù)能力，同時關(guān)注其社會支持系統(tǒng)，給病人以支持，建立正確積極的應(yīng)對方式，更好地適應(yīng)環(huán)境。③行為干預(yù)：盡管應(yīng)用止吐藥物，化療后的胃腸道反應(yīng)仍比較嚴(yán)重。止吐藥物可以控制急性惡心、嘔吐的發(fā)生，但是對延遲性惡心、嘔吐的作用弱。故非藥物輔助療法即行為干預(yù)顯得尤為重要，包括自我催眠、系統(tǒng)脫敏療法、冥想、松弛療法、生物反饋、想象、分散注意力、音樂療法等。目前研究已證明：松弛療法對由心理應(yīng)激引起的緊張、焦慮等情緒有顯著療效［10，11］。Karagozoglu等［12］研究表明，音樂療法和視覺圖像在不同地區(qū)已被證明是有效的，對由化療引起的焦慮、惡心和嘔吐起到積極的作用。④心理干預(yù)：Molassiotis等［13］研究證明了焦慮是化療后胃腸道反應(yīng)的主要影響因素之一，情緒與胃腸道功能有一定關(guān)系，故應(yīng)讓病人懂得悲觀、消極情緒會直接影響病人的食欲及消化功能，心理護(hù)理在胃腸道反應(yīng)護(hù)理中起到重要的作用。在處理化療誘導(dǎo)的焦慮、惡心和嘔吐中，行為干預(yù)如音樂療法和視覺圖像正變得越來越重要。張江舟等［14］研究證實，對腫瘤病人實施集體心理護(hù)理：抗癌知識介紹、康復(fù)知識座談、邀請抗癌成功人士進(jìn)行溝通、病友間的交流與鼓勵等方法，改善了腫瘤病人的心理控制點，提高了生存質(zhì)量。⑤個性化護(hù)理：國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)：年齡、性別、遺傳因素及預(yù)防用藥對抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)均有一定影響。Molassiotis等［15］研究表明：年齡、惡心嘔吐史、焦慮及疲乏是胃腸道反應(yīng)的主要影響因素，并基于此建立風(fēng)險函數(shù)預(yù)測模型，通過該模型可初步評估高危病人，為提前預(yù)防提供依據(jù)?？傊t(yī)護(hù)人員應(yīng)動態(tài)性地全面評估病人個人情況，了解病人接受放療的次數(shù)及其累積放射劑量，胃腸道反應(yīng)情況，口腔黏膜顏色的改變，病人的情緒及其應(yīng)對方式的改變，探索化療所致胃腸道反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素，并充分發(fā)揮家庭支持系統(tǒng)的力量，使病人以積極樂觀的心理狀態(tài)面對疾病。

3.2.2 胃腸道反應(yīng)管理模式的探索 近年來，各國的一些研究多關(guān)注胃腸道反應(yīng)的藥物護(hù)理，對評估工具的應(yīng)用較少，缺乏系統(tǒng)的評估，回顧以往文獻(xiàn)可知，對腫瘤化療病人胃腸道反應(yīng)管理的文獻(xiàn)國內(nèi)尚未見報道，可見醫(yī)務(wù)工作者忽視了對胃腸道反應(yīng)的管理。國內(nèi)外文獻(xiàn)均證實護(hù)士在病人化療后胃腸道的反應(yīng)中起到實質(zhì)性的作用，但就胃腸道反應(yīng)的預(yù)防和管理而言，各國存在差異，Krishnasamy等［16］對不同國家的注冊護(hù)士進(jìn)行調(diào)查顯示：超過1／3的參與者認(rèn)為自己的知識不夠充實。大多數(shù)參與者（＞65%）同意化療誘導(dǎo)的惡心和嘔吐應(yīng)單獨考慮（79%），但只有35%的人有信心、有能力管理化療誘導(dǎo)的惡心（53%）或嘔吐（59%）。只有1／5的報道頻繁使用標(biāo)準(zhǔn)化惡心嘔吐評估工具，只有1／4使用管理惡心嘔吐國際臨床指南?？梢娀熀笪改c道反應(yīng)的管理參與者認(rèn)為自己的知識是不夠的，但有幸的是他們意識到開發(fā)和使用標(biāo)準(zhǔn)化胃腸道反應(yīng)評估工具以及采用國際準(zhǔn)則在管理胃腸道反應(yīng)管理中的重要性。So等［17］研究顯示：只有1／3的受訪者化療開始前進(jìn)行了惡心、嘔吐評估，很少（＜40%）使用標(biāo)準(zhǔn)化的評估工具。近一半承認(rèn)他們沒有充足的知識，但大多數(shù)可以清楚地說出最常見用于治療惡心（88.3%）、嘔吐（87.4%）的藥物。而受訪者認(rèn)為對胃腸道反應(yīng)的預(yù)防和管理最常遇到障礙是缺乏時間和沉重的工作負(fù)荷。經(jīng)過調(diào)查可知，在胃腸道管理方面存在一定的欠缺，對管理模式應(yīng)進(jìn)行更深入的探索，例如制定標(biāo)準(zhǔn)化胃腸道反應(yīng)的評估工具，對護(hù)士進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)以擴(kuò)充知識以及建立管理小組等，可能是改善胃腸道反應(yīng)管理的主要途徑。

綜上所述，隨著腫瘤化療病人胃腸道反應(yīng)治療與護(hù)理的不斷發(fā)展，胃腸道反應(yīng)得到一定的控制，但放化療引起的胃腸道反應(yīng)仍給病人帶來相當(dāng)大的困擾，臨床中存在諸多問題，如護(hù)理者本身知識的缺乏，評估工具沒有得到廣泛的應(yīng)用，預(yù)見性護(hù)理實施尚處于初級階段，缺乏專業(yè)的胃腸道反應(yīng)管理者進(jìn)行動態(tài)性檢測，使得胃腸道反應(yīng)護(hù)理效果欠佳。針對以上問題，臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)加強(qiáng)專業(yè)知識及認(rèn)知行為等技能的培訓(xùn)，參考胃腸道反應(yīng)國際指南，并根據(jù)國內(nèi)病人的自身情況制定出適合國內(nèi)應(yīng)用的評估工具，以便識別胃腸道反應(yīng)的高危病人，并及時干預(yù)，進(jìn)一步改善胃腸道反應(yīng)治療的效果，最終提高病人的生活質(zhì)量。

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