許成崗，武紅斌，高俊峰，徐海寧，何文杰

隨著我國人口老齡化進程的加快，心腦血管疾病成為我國人民健康最大殺手，尤其是腦卒中，其致死率及致殘率均很高，嚴(yán)重影響我國人民的生活質(zhì)量。動脈粥樣硬化是腦卒中獨立的危險因素，主要是因為粥樣斑塊的脫落引起栓塞、血栓使動脈嚴(yán)重狹窄致腦供血不足，因此采取積極有效措施來及早發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化的病變及識別易損的斑塊，具有十分重要的臨床意義［1］，目前尋找血中能反映斑塊不穩(wěn)定的生化標(biāo)志物成為研究的熱門課題，有價值的生化指標(biāo)有超敏C－反應(yīng)蛋白（hs－CRP）、單核細(xì)胞趨化因子（MCP－1）、基質(zhì)金屬蛋白酶－9（MMP－9），在不同的側(cè)面反映動脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性。由于單一標(biāo)記物的敏感性及特異性有限，所以聯(lián)合檢測多種標(biāo)記物將有助于提高診斷的準(zhǔn)確性。本研究分析多種生化指標(biāo)聯(lián)合檢測預(yù)測動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年5月—2014年6 月經(jīng)頸動脈彩超檢查頸動脈粥樣硬化的患者，共396例，男270例，女126 例，年 齡51 歲～76 歲（63.4 歲±6.4歲）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神性疾病或癡呆者；②軀體合并長期慢性炎癥性疾??；③入組時患有感染性疾病；④有嚴(yán)重心、肝腎疾病或功能異常。將患者按照入院后是否發(fā)生頸動脈粥樣硬化斑塊失去穩(wěn)定性、破裂或發(fā)生缺血性事件分為穩(wěn)定組（95例）及非穩(wěn)定組（301例）。兩組患者在年齡、性別等一般資料差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 檢查方法 所有患者在應(yīng)用降脂藥、肝素、抗血小板藥物、靜脈溶栓藥物及低分子肝素等藥物之前住院即刻抽取靜脈血，留取20 mL 外周靜脈血，在兩支促凝管中各加入3 mL，在兩只無抗凝管中各加入3 mL，進行檢測hs－CRP，其余8mL 外周靜脈血放置于肝素抗凝管，進行離心留取上層血漿，轉(zhuǎn)速設(shè)定為3 000r／min離心1.5min，于－80℃超低溫冰箱保存，標(biāo)本檢測前室溫融化，hs－CRP、MMP－9、MCP－1三種指標(biāo)集中進行檢測，hs－CRP 采用免疫散射比濁法，測定由我院檢驗科生化室完成，檢測范圍為（0～3）mg／L。MMP－9采用酶聯(lián)免疫吸附法，用ELISA 檢測試劑盒（奧地利Bender MedSystems公司）進行檢測，其檢測靈敏度為0.05ng／L，BiocenHTZ酶聯(lián)免疫檢測儀型。MCP－1采用酶聯(lián)免疫吸附法，用ELISA 檢測試劑盒（奧地利Bender MedSystems公司）進行檢測，檢測靈敏 度 為2.3 pg／mL，BiocenHTZ 酶 聯(lián) 免 疫 檢 測 儀型［2］。

1.3 評價指標(biāo) 測量患者h(yuǎn)s－CRP、MMP－9、MCP－1 三種指標(biāo)濃度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 將本組研究涉及數(shù)字錄入SPSS13.0行數(shù)據(jù)分析，hs－CRP、MMP－9、MCP－1 三種指標(biāo)濃度等計量資料行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以ROC分析判斷相關(guān)指標(biāo)的診斷價值，敏感性和特異性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者h(yuǎn)s－CRP、MMP－9、MCP－1 指標(biāo)濃度比較 與 非 穩(wěn) 定 組 相 比，穩(wěn) 定 組hs－CRP、MMP－9、MCP－1的濃度更低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。詳見表2。

表2 兩組hs－CRP、MMP－9、MCP－1 指標(biāo)濃度比較

表2 兩組hs－CRP、MMP－9、MCP－1 指標(biāo)濃度比較

組別 n hs－CRP（mg／L）MMP－9（ng／mL）MCP－1（pg／ml）穩(wěn)定組95 3.32±2.83 0.21±0.04 0.37±0.07非穩(wěn)定組 301 16.24±2.42 0.27±0.03 0.49±0.05 t值43.500 15.609 18.396 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組診斷指標(biāo)的ROC工作曲線 以敏感性為縱坐標(biāo)，1－特異性為橫坐標(biāo)繪制ROC 的曲線，穩(wěn)定組三種指標(biāo)的ROC 曲線下面積從大到小為（hs－CRP＞MCP－1＞MMP－9，即0.921＞0.642＞0.613），非穩(wěn)定組三種指標(biāo)ROC曲線下面積從大到小為（MMP－9＞MCP－1＞hs－CRP，即0.929＞0.855＞0.624）。詳見圖1、圖2。

圖1 穩(wěn)定組三種指標(biāo)ROC曲線

圖2 非穩(wěn)定組三種斷指標(biāo)ROC工曲線

2.3 三種指標(biāo)的最佳檢測水平及相應(yīng)的敏感性和特異性 通過Youden指數(shù)測驗，得出三種物質(zhì)的最佳檢測濃度分別hs－CRP為8.3 5mg／L，MCP－1為0.282pg／mL，MMP－9 為0.141ng／mL。在穩(wěn)定組中，hs－CRP 的 敏 感 性 要 明 顯 高 于MMP－9 及MCP－1，特異性三個指標(biāo)的差異不顯著。在非穩(wěn)定組中，MMP－9、MCP－1的敏感性及特異性高于hs－CRP。詳見表3。

表3 3種指標(biāo)最佳檢測水平及相應(yīng)的敏感性和特異性

2.4 三種指標(biāo)聯(lián)合檢測穩(wěn)定組及非穩(wěn)定組結(jié)果 以hs－CRP＞8.35mg／L，MCP－1＞0.282pg／mL，MMP－9＞0.141ng／mL為標(biāo)準(zhǔn)診斷穩(wěn)定組的敏感性和特異性提高到97.4%、92.9%。以hs－CRP＞8.35 mg／L，MCP－1＞0.282pg／mL，MMP－9＞0.141ng／mL 為標(biāo)準(zhǔn)診斷非穩(wěn)定組的敏感性和特異性提高到94.0%、95.5%。

3 討 論

3.1 頸動脈粥樣硬化形成機制 頸動脈是動脈粥樣硬化斑塊的好發(fā)部位，也是便于利用現(xiàn)代超聲成像技術(shù)觀察和準(zhǔn)確測量動脈IMT 的理想超聲成像窗口，并能反映全身動脈粥樣硬化的情況［3］。按粥樣硬化病灶病理學(xué)特征分為易損斑塊和穩(wěn)定斑塊，易損斑塊破裂、脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端動脈管腔血栓的形成，其是腦缺血性卒中重要的形成機制，動脈粥樣硬化的形成除纖維增生性病變及慢性免疫炎癥性機制外［4］，低密度膽固醇脂蛋白被氧化且不斷沉積于動脈內(nèi)膜下，形成的脂核也是其機制之一，所以炎性因子的作用及炎癥細(xì)胞浸潤、脂質(zhì)代謝的異常及平滑肌的增生為粥樣斑塊形成及發(fā)展的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)［5］。

3.2 多生化指標(biāo)聯(lián)合檢測預(yù)測動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性結(jié)果分析 本研究顯示與非穩(wěn)定組相比，穩(wěn)定組hs－CRP、MMP－9、MCP－1 的濃度更低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），表明粥樣硬化斑塊穩(wěn)定型患者與非穩(wěn)定型患者在hs－CRP、MMP－9、MCP－1等生化指標(biāo)具有明顯差異，hs－CRP、MMP－9、MCP－1 可能能夠預(yù)測粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性，這與劉公理等［6］觀點一致，推測這與三種因子的作用有關(guān)：①hs－CRP：C反應(yīng)蛋白是在病理狀態(tài)下，一種肝臟合成的急性期蛋白，尤其hs－CRP 作為一種最具標(biāo)志性炎癥過程中表達的因子，是檢測動脈粥樣硬化極具敏感性的檢測指標(biāo)，可以預(yù)測斑塊的預(yù)后及反應(yīng)穩(wěn)定狀態(tài)，CRP可通過激活補體系統(tǒng)直接影響動脈粥樣硬化的血管壁，且促進血栓及炎癥的發(fā)展［7］。本研究顯示hs－CRP在最佳檢測濃度8.35 mg／L 時，其在穩(wěn)定組的敏感性為92.3%，特異性為77.2%，表明hs－CRP對預(yù)測動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性有較好的臨床價值。②單核細(xì)胞趨化因子：MCP－1是平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的一種單核細(xì)胞趨化性的吸引分子，使單核細(xì)胞黏附在血管內(nèi)皮細(xì)胞并滲透至內(nèi)皮下形成泡沫細(xì)胞，MCP－1主要由平滑肌細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞通過旁分泌或（和）自分泌產(chǎn)生，其中內(nèi)皮細(xì)胞分泌的MCP－1主要作用于動脈粥樣硬化的早期，平滑肌細(xì)胞分泌的MCP－1作用于動脈粥樣硬化各期，且病變越重內(nèi)皮細(xì)胞受損越嚴(yán)重，遷移的平滑肌細(xì)胞也越多，因此MCP－1分泌越多，其血清濃度也就越高，MCP－1促進單核細(xì)胞進入血管內(nèi)皮下，促進血管壁細(xì)胞增生及移行，從而參與動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展［8］。本研究顯示MCP－1在最佳檢測濃度0.282pg／mL 時，其在非穩(wěn)定組的敏感性為80.2%，特異性為88.9%，表明MCP－1對預(yù)測動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性有較好的臨床價值。③基質(zhì)金屬蛋白酶－9：MMP－9主要由平滑肌細(xì)胞及巨噬細(xì)胞分泌，其可以溶解膠原成分，斑塊成分比例發(fā)生明顯的變化，并使脂質(zhì)的含量相對增多，增加了斑塊的不穩(wěn)定性，其可分解斑塊纖維帽基質(zhì)。使纖維帽變薄，斑塊結(jié)構(gòu)發(fā)生弱化，造成斑塊破裂或潰瘍，使斑塊脂質(zhì)核心中組織因子等致凝的物質(zhì)欲血液接觸，使凝血系統(tǒng)激活，誘導(dǎo)斑塊血栓的形成［9］。本研究顯示MMP－9 在最佳檢測濃度0.141ng／mL時，其在非穩(wěn)定組的敏感性為71.3%，特異性為85.6%，表明MMP－9 對預(yù)測動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性有較好的臨床價值。

本研究在綜合以上結(jié)論的基礎(chǔ)上，對提高動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性預(yù)測的準(zhǔn)確性予以探究，以hs－CRP＞8.35mg／L，MCP－1＞0.282pg／mL，MMP－9＞0.141ng／mL為標(biāo)準(zhǔn)診斷穩(wěn)定組的敏感性和特異性提高到97.4%、92.9%。以hs－CRP＞8.35mg／L，MCP－1＞0.282pg／mL，MMP－9＞0.141ng／mL 為診斷標(biāo)準(zhǔn)非穩(wěn)定組的敏感性提高到94.0%、95.5%，因此多生化指標(biāo)聯(lián)合檢測可以提高動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性預(yù)測的準(zhǔn)確性，可以有效避免傳統(tǒng)單一檢查項目靈敏度、特異性不夠所產(chǎn)生的問題。

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