田希存，任 華，李春志，張海萍

壁冠狀動(dòng)脈（MCA）是指冠狀動(dòng)脈節(jié)段性走行于心肌纖維之間。隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)壁冠狀動(dòng)脈不但增加冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，而且也是直接造成心肌缺血的重要原因之一［1］。但有關(guān)心肌橋－壁冠狀動(dòng)脈分布及結(jié)構(gòu)特征的研究報(bào)道較少，而科學(xué)認(rèn)識壁冠狀動(dòng)脈的分布特點(diǎn)及形態(tài)特征將對于該冠狀動(dòng)脈病變的臨床及科研具有重要的價(jià)值。多層螺旋CT 冠狀動(dòng)脈成像（MSCTA）能夠很好地顯示心肌橋及壁冠狀動(dòng)脈，而且簡便易行。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2012年1月—2014年6月行冠狀動(dòng)脈CT 血管造影（CTA）檢查的520例患者的CTA 影像資料，男269例，女251例，年齡26歲～87 歲，平均62.8歲。

1.2 儀器設(shè)備及掃描方法 使用西門子64排Definition AS MSCT 機(jī)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CT 掃描。對心率較快者，使用倍他樂克（25mg～50mg）口服，將心率控制在75次／min以下。先行胸部CT 平掃確定冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)掃描的靶層面。然后以4mL／s的速率經(jīng)肘靜脈團(tuán)注非離子型對比劑75mL 后，以相同速率跟注生理鹽水50mL。采用回顧性心電門控技術(shù)，當(dāng)升主動(dòng)脈近段對比劑強(qiáng)度達(dá)峰值時(shí)，自動(dòng)觸發(fā)CT 掃描。最后將掃描獲得的數(shù)據(jù)傳入影像工作站進(jìn)行圖像重建和分析。

1.3 影像分析與數(shù)據(jù)處理 心肌橋－壁冠狀動(dòng)脈診斷標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈分支被心肌節(jié)段性完全或不完全包繞，而其近、遠(yuǎn)段仍走行于心外膜下脂肪組織中。當(dāng)冠脈被心肌完全包繞時(shí)，確定為完全肌橋；當(dāng)冠脈1／2以上環(huán)周，但未完全被包繞時(shí)，確定為不完全肌橋［2］。測量壁冠狀動(dòng)脈的長度和埋藏深度。由3名放射科主治醫(yī)師采用盲法對MSCTA 冠狀動(dòng)脈圖像進(jìn)行分析、測量。使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

在520例行冠狀動(dòng)脈MSCTA 檢查的患者中共檢出心肌橋79例，MSCTA 檢出率為15.2%。79例心肌橋病例中共檢出存在心肌橋的冠狀動(dòng)脈節(jié)段82段，有3 例患者同時(shí)存在兩支壁冠狀動(dòng)脈。87.8%（72／82）的壁冠狀動(dòng)脈發(fā)生于左冠狀動(dòng)脈前降支及其分支，其中73.2%（60／82）壁冠狀動(dòng)脈位于左冠前降支中段（見圖1～圖3），6.1%（5／82）的壁冠狀動(dòng)分別位于左冠前降支和對角支遠(yuǎn)段。1.2%（1／82）的壁冠狀動(dòng)脈分別位于左冠前降支近段和對角支近中段。7.3%（6／82）壁冠狀動(dòng)脈位于左冠回旋支，4.9%（4／82）的壁冠狀動(dòng)脈位于右冠狀動(dòng)脈。62.2%（51／82）的心肌橋?yàn)椴煌耆颍?7.8%（31／82）的心肌橋?yàn)橥耆?。壁冠狀?dòng)脈長度為（12.6±5.0）mm，平均埋藏深度為（2.8±1.2）mm。而且壁冠狀動(dòng)脈長度與埋藏深度呈正相關(guān)（r＝0.69，P＜0.05）。79例確診心肌橋的患者中43例有胸痛癥狀，其中完全肌橋組有21例有胸痛癥狀，不完全肌橋組有22例有胸痛癥狀。兩組間發(fā)生胸痛癥狀的概率經(jīng)卡方檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），完全肌橋組病例更易發(fā)生胸痛。

圖1 VR 圖像清晰顯示左冠前降支心肌橋形成

圖2 曲面重建圖像清晰顯示左冠前降支不完全肌橋

圖3 曲面重建圖像清晰顯示左冠前降支完全肌橋

3 討 論

心肌橋－壁冠狀動(dòng)脈是一種較常見的先天性解剖學(xué)異常。通常情況下，冠狀動(dòng)脈及其較大分支走行于心臟表面心外膜下脂肪組織中，而當(dāng)一段冠狀動(dòng)脈被心肌完全或部分包繞時(shí)，該段心肌稱為心肌橋，該段血管稱為壁冠狀動(dòng)脈。既往曾認(rèn)為心肌橋是一種良性先天發(fā)育異常，臨床通常不表現(xiàn)出任何癥狀，但是近年隨著研究的深入，越來越多的報(bào)道顯示心肌橋的存在與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成、心肌缺血、心律失常及心肌梗死的發(fā)生密切相關(guān)［3，4］。本研究顯示，54.4%的心肌橋病例出現(xiàn)胸痛的癥狀，而且完全肌橋發(fā)生胸痛的幾率明顯高于不完全肌橋病例，提示心肌橋特別是完全肌橋的存在可能是導(dǎo)致胸痛的重要原因。因此，對于臨床擬診冠心病心絞痛患者，尤其是年輕患者，及時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CTA 檢查以除外心肌橋病變是至關(guān)重要的。但是心肌橋與臨床心肌缺血之間的關(guān)系還有待進(jìn)一步研究［5］。隨著冠狀動(dòng)脈CTA 檢查的普遍開展，臨床上心肌橋檢出率明顯提高。文獻(xiàn)報(bào)道冠狀動(dòng)脈造影壁冠狀動(dòng)脈發(fā)現(xiàn)率為0.5%～16%，而本組病例的壁冠狀動(dòng)脈檢出率為15.2%，與冠狀動(dòng)脈造影相符，可見MSCTA 對心肌橋的檢出率與DSA 相當(dāng)。研究發(fā)現(xiàn)壁冠狀動(dòng)脈多數(shù)為單發(fā)，個(gè)別也可以多發(fā)。本樣本中單發(fā)的心肌橋病例占絕大多數(shù)（96.2%），左側(cè)冠狀動(dòng)脈前降支中段是心肌橋－壁冠狀動(dòng)脈的最好發(fā)部位，占據(jù)絕對優(yōu)勢，發(fā)生在其他部位的心肌橋總體較少。本組病例中發(fā)生左冠狀動(dòng)脈前降支中段的壁冠狀動(dòng)脈占73.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道相。

DSA 對壁冠狀動(dòng)脈的診斷主要依靠收縮期與舒張期冠狀動(dòng)脈管徑變化的差異這一征象來判斷心肌橋的存在，但其檢查不能直觀顯示心肌橋－壁冠狀動(dòng)脈復(fù)合體的存在，而且為有創(chuàng)檢查，檢查費(fèi)用亦較高，不便將其單純的用于心肌橋－壁冠狀動(dòng)脈的研究。而冠狀動(dòng)脈CTA 檢查卻能直觀、準(zhǔn)確地顯示心肌橋－壁冠狀動(dòng)脈復(fù)合體的結(jié)構(gòu)特征，并作出明確的診斷。因此MSCTA 才是心肌橋－壁冠狀動(dòng)脈病變最重要、可行的實(shí)驗(yàn)研究工具。

近年冠狀動(dòng)脈CTA 檢查作為一種有效而無創(chuàng)的檢查方法在冠狀動(dòng)脈病變的臨床及科研中發(fā)揮了重要的作用［6，7］，但以往的有關(guān)心肌橋研究主要立足于其對心肌橋的診斷價(jià)值及心肌橋與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的關(guān)系上?？茖W(xué)認(rèn)識心肌橋－壁冠狀動(dòng)脈的分布規(guī)律及結(jié)構(gòu)特征，對深入開展科研工作至關(guān)重要。目前在這方面的研究報(bào)道較少，一些數(shù)據(jù)主要來自DSA。本研究主要側(cè)重分析心肌橋－壁冠狀動(dòng)脈的分布特點(diǎn)及其結(jié)構(gòu)特征，以便進(jìn)行更深入的研究，這些研究結(jié)果將有利于制定有關(guān)心肌橋－壁冠狀動(dòng)脈更具體細(xì)致的試驗(yàn)方案，對該病變的臨床及科研具有重要的價(jià)值。

［1］ 葛利軍，李振軍，席少靜，等.單純冠狀動(dòng)脈心肌橋32 例心電圖特征分析［J］.心電圖雜志，2012，1（1）：35－36.

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［5］ Daniel J，Iman A，Guy F，et al.Left anterior descending coronary artery myocardial bridging by multislice computed tomography：Correlation withe clinical findings［J］.European Radiology，2010，73（1）：89－95.

［6］ 田希存，李春志，于曉晶，等.MSCT 冠狀動(dòng)脈成像在冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后的應(yīng)用［J］.中國心血管病研究，2014，12（4）：293－295.

［7］ 田希存，李春志，任華，等.MSCT 冠狀動(dòng)脈成像在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后的應(yīng)用［J］.中國心血管病研究，2014，12（6）：520－522.