李朝陽，李春花，孫 浩，賈利芳，韓 虹，燕美琴，李 海，靳 華，武麗英

癲癇持續(xù)狀態(tài)（status epilepticus SE）的定義是一個連續(xù)的癲癇發(fā)作持續(xù)30min以上，或兩個或兩個以上之間沒有意識完全恢復［1，2］。這是一種常見的重要神經(jīng)系統(tǒng)急癥，不同研究資料顯示其發(fā)病率不同，在美國癲癇持續(xù)狀態(tài)的發(fā)病率為的18.3／100，000［3，4］。癲癇發(fā)作會導致腦內(nèi)乳酸的增加［5］。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年4月—2014年5 月在山西省兒童醫(yī)院住院診斷為癲癇持續(xù)狀態(tài)患兒20例，男4例，女16例，發(fā)病年齡最小7月齡，最大10歲，中位數(shù)1.4歲。其中確診癲癇患者16例，復雜性熱性驚厥4例。收集臨床表現(xiàn)、既往史、發(fā)病時的發(fā)作形式、發(fā)作頻率、頭顱影像學檢查（頭顱CT 或頭顱核磁），腦脊液結(jié)果、血常規(guī)及血生化結(jié)果、發(fā)作間期的腦電圖。

1.2 排除標準 病毒性腦炎、化膿性腦膜炎、隱球菌腦膜炎、外傷后腦損傷、線粒體腦肌病、先天性腦白質(zhì)發(fā)育不良。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱14例，咳嗽12例，腹瀉8例，頭痛1例，嘔吐8例，頸抵抗陽性3例，巴氏征陽性2例。

2.2 發(fā)作形式及頻率 部分運動性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)3例，部分運動性發(fā)作繼發(fā)全身性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)1例，復雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)1例，強直發(fā)作持續(xù)狀態(tài)7例，強直陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)6例，失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)2例。發(fā)作持續(xù)時間最短30min，最長11h，中位數(shù)40min。發(fā)病當天發(fā)作次數(shù)：抽搐1次13例，抽搐2次1例，抽搐3次1例，抽搐4次3例，抽搐6次1例，抽搐7次1例。

2.3 既往史 既往體格健康12例，無熱抽搐3例，確診癲癇1例，腹瀉后抽搐1例，病毒性腦炎1例，熱性驚厥1例，特發(fā)性血小板減少性紫癜1例。

2.4 頭顱影像學檢查 5 例做頭顱CT，1 例未見異常，3例提示雙側(cè)額頂葉腦溝增寬，1例透明隔間腔；1例未做頭14例做頭顱核磁，5 例未見異常，其余9 例中分別表現(xiàn)為右額部皮下脂肪層下表皮樣囊腫可能1例，右側(cè)大腦半球各葉皮層及基底節(jié)區(qū)及海馬多發(fā)異常信號（局部細胞毒性水腫）雙側(cè)背側(cè)丘腦異常信號影1例，左側(cè)背側(cè)丘腦可見異常信號及左側(cè)腦室較寬局部腦外間隙增寬1例，雙側(cè)腦室體部形態(tài)飽滿，注意右側(cè)額顳部硬膜下積液？垂體前后葉可見異常信號－Rathke’s囊殘留可能1例，雙側(cè)額顳頂葉皮層下白質(zhì)信號異常及松果體區(qū)小囊腫1例，雙側(cè)腦室及三腦室較寬、雙側(cè)額顳部腦外間隙較寬較深1例。

2.5 發(fā)作間期的腦電圖 13例正常，1例缺失（資料被家長帶走），2例家長拒絕做腦電圖，其余4 例患兒腦電圖異常：1例背景節(jié)律明顯變慢，1例雙側(cè)額區(qū)棘慢波不同步發(fā)放，1例左側(cè)前中顳區(qū)棘慢波發(fā)放，1例清醒期左側(cè)前頭部多次陣發(fā)高波幅慢活動，睡眠期偶見一次雙側(cè)頂區(qū)陣發(fā)高波幅棘慢波。

2.6 腦脊液乳酸測定（見表1） 腦脊液乳酸最低0.18mmol／L，最高2.2mmol／L，中位數(shù)1.39mmol／L。

表1 20例癲癇持續(xù)狀態(tài)患兒腦脊液乳酸值mmol／L

3 討 論

既往研究表明，癲癇持續(xù)狀態(tài)患者中超過一半在發(fā)病前沒有抽搐病史［1］。本研究中20例患兒既往病史中，有13例發(fā)病前沒有抽搐史。Cherian等［1］認為從病理生理角度，癲癇持續(xù)狀態(tài)病情演變是由啟動階段進展到維持階段。在啟動階段的觸發(fā)刺激引起會引起離散發(fā)作，一旦刺激被刪除，這些發(fā)作往往減弱。在維持階段，這些離散的發(fā)作會凝聚而形成連續(xù)的放電，這時候連續(xù)的刺激就不再成為放電的必須，即使刪除刺激，發(fā)作也會繼續(xù)。于是，刺激的強度和刺激持續(xù)時間就會直接影響癲癇持續(xù)狀態(tài)能否從啟動階段發(fā)展到維持階段。目前發(fā)現(xiàn)在啟動階段有多重信號分子的參與，如谷氨酸受體激動劑，膽堿能（毒蕈堿）激動劑，速激肽、甘丙肽拮抗劑和K 阿片拮抗劑等。咪達唑侖能中止輕微的陣攣性發(fā)作進展為強直性發(fā)作，進而降低癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作帶來的高死亡率［5，6］。

本研究中20例患兒在發(fā)作前，有發(fā)熱（14例）、咳嗽（12例）、腹瀉（8例）、嘔吐（8例）等刺激的存在，故考慮是這些癥狀的持續(xù)存在，并且達到了一定的刺激強度而最終導致患兒發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)。通過以上病理生理發(fā)生機制可以看出，如果在誘發(fā)刺激出現(xiàn)階段及時糾正并且給予對癥治療，或者在癲癇持續(xù)狀態(tài)的啟動階段給予正確抗癲癇藥，癲癇持續(xù)狀態(tài)就可以終止，避免緊張癲癇持續(xù)狀態(tài)的維持階段，減少此病導致的高死亡率風險。

從腦電圖演變的角度，癲癇持續(xù)狀態(tài)會經(jīng)歷5個階段：①散在的電發(fā)放，②發(fā)作期放電的融合，波幅有波動，③持續(xù)的放電，④持續(xù)的放電凡有間斷的平坦期，⑤周期性的癲癇波發(fā)放，伴有相對平坦的背景［7］。

本研究中腦電圖主要記錄為發(fā)作間期的腦電圖，沒有記錄到以上描述的發(fā)作期腦電圖的特征，需要在以后工作中繼續(xù)努力。

癲癇抽搐發(fā)生常常伴隨有果糖－6－磷酸酶濃度的降低和糖酵解的增加［8］。Folbergrova等［9］發(fā)現(xiàn)在荷包牡丹堿誘導的癲癇發(fā)作大鼠模型中，發(fā)現(xiàn)在抽搐發(fā)作開始后5s～10s腦內(nèi)乳酸含量增加。Kai等［10］報道1例線粒體腦肌病、乳酸酸中毒伴有卒中樣發(fā)作患者腦脊液乳酸有增加，并出現(xiàn)了對抗癲癇藥物抵抗的癲癇持續(xù)狀態(tài)。但是本研究中20例患兒均不是線粒體腦肌病患者，與Kai等［10］報道病例不一致。

本研究中20例癲癇持續(xù)狀態(tài)患兒腦脊液中乳酸的含量均沒有顯著增高，考慮可能與腰椎穿刺是在癲癇發(fā)作結(jié)束之后有關(guān)，提示神經(jīng)細胞的線粒體功能仍保持正常，糖酵解增加的過程已經(jīng)結(jié)束有關(guān)。由此可見，癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)生過程中，神經(jīng)元細胞的線粒體功能沒有受到損傷，而且保持正常狀態(tài)。

［1］ Cherian A，Thomas SV.Status epilepticus［J］.Ann Indian Acad Neurol，2009，12（3）：140－153.

［2］ Brodie MJ.Status epilepticus in adults［J］.Lancet，1990，336（8714）：551－552.

［3］ DeLorenzo RJ，Hauser WA，Towne AR，et al.A prospective，population－based epidemiologic study of status epilepticus in Richmond，Virginia［J］.Neurolog，1996，46（4）：1029－1035.

［4］ Nabbout R，Vezzani A，Dulac O，et al.Acute encephalopathy with inflammation－mediated status epilepticus［J］.Lancet Neurol，2011，10（1）：99－108.

［5］ Hasan ZA，Abdel Razzak RL，Alzoubi KH.Comparison between the effect of propofol and midazolam on picrotoxin－induced convulsions in rat［J］.Physiol Behav，2014，128：114－118.

［6］ Dhir A，Rogawski MA.Role of neurosteroids in the anticonvulsant activity of midazolam［J］.Br J Pharmacol，2012，165（8）：2684－2691.

［7］ Treiman DM，Walton NY，Kendrick C.A progressive sequence of electroencephalographic changes during generalized convulsive status epilepticus［J］.Epilepsy Res，1990，5（1）：49－60.

［8］ Borgstrom L，Chapman AG，Siesjo BK.Glucose consumption in the cerebral cortex of rat during bicuculline－induced status epilipticus［J］.J Neurochem，1976，27（4）：971－973.

［9］ Folbergrova J，Nilsson B，Nordstrom CH，et al.Energy flux and lactate production in rat cerebral cortex during the first 5－10sof bicuculline－induced seizures［J］.J Neurochem，1978，31（6）：1533－1535.

［10］ Kai T，Masuda S，Tokunaga H，et al.A case of mitochondrial encephalomyopathy，lactic acidosis，and stroke－like episodes（MELAS）with treatment－resistant status epilepticus that was effectively treated with lamotrigine［J］.Rinsho Shinkeigaku，2013，53（10）：809－813.