1 藥物經(jīng)濟(jì)性的系統(tǒng)評價與質(zhì)量判斷

藥物經(jīng)濟(jì)性的評價是指通過制定選擇標(biāo)準(zhǔn)和檢索策略，全面系統(tǒng)地收集某一藥物的經(jīng)濟(jì)性評價研究資料，并對所獲得的資料進(jìn)行分析，強(qiáng)調(diào)評價結(jié)果的質(zhì)量和可借鑒性。由于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的系統(tǒng)評價方法目前中國無官方發(fā)布的指南可依，僅有中國藥學(xué)會藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專業(yè)委員會的《中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價指南與導(dǎo)讀》(科學(xué)出版社，2015)可供參考。國外評估結(jié)果的適用性和可借鑒性在現(xiàn)實(shí)中也會存在爭議。因此，將系統(tǒng)評價研究結(jié)果用于藥物的經(jīng)濟(jì)性評判和藥品應(yīng)用相關(guān)決策時應(yīng)注意其適用性和質(zhì)量。

1.1 藥物經(jīng)濟(jì)性的系統(tǒng)評價文獻(xiàn)檢索

1.1.1 資料來源：檢索文獻(xiàn)所用的數(shù)據(jù)庫：Embase、Ecolit、Cochrane Library、CHKI、維普信息資源系統(tǒng)、PubMed，OVID，EBSCO和Springer等數(shù)據(jù)庫?？梢躁P(guān)注Value in Health、PharmacoEconomics等藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專業(yè)期刊。也包括上述檢索范圍之外的數(shù)據(jù)庫檢索，以及政府部門、咨詢公司、大學(xué)、制藥企業(yè)的數(shù)據(jù)庫資料等。

1.1.2 列出文獻(xiàn)檢索條件：文獻(xiàn)檢索實(shí)施的時間(日期)、文獻(xiàn)檢索的時間跨度、檢索范圍、檢索詞、檢索詞之間的關(guān)系等。

1.1.3 闡述文獻(xiàn)篩選的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，對入選文獻(xiàn)進(jìn)行初步匯總分析。

1.1.4 檢索得到的主要藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價文獻(xiàn)列表，按主要作者、題名、雜志名稱、卷期、頁碼的格式。

1.1.5 關(guān)鍵詞分別為：藥品+clinical trial，藥品+clinical，藥品+ pharmacoeconomics，economics evaluation+藥品，cost+藥名等進(jìn)行。為保證分析文獻(xiàn)數(shù)據(jù)量充足和全面，還利用已檢索到的研究綜述中的參考文獻(xiàn)列表，進(jìn)行Internet和數(shù)據(jù)庫上的廣泛搜索。

1.2 對主要的藥物經(jīng)濟(jì)性評價結(jié)果進(jìn)行分析與匯總

1.2.1 繪制藥物經(jīng)濟(jì)性評價文獻(xiàn)匯總表(見表1)。

表1 藥物經(jīng)濟(jì)性評價匯總表

1.3 對藥物經(jīng)濟(jì)性評價匯總表的說明

1.3.1 研究涉及的病例數(shù)量，如為Meta分析則為選用的資料來源個數(shù)。

1.3.2 執(zhí)行國家為病例來源的國家，非研究者國籍。(藥物經(jīng)濟(jì)評價一般不能輕易的跨國使用，結(jié)果是否可轉(zhuǎn)移需根據(jù)研究方法和參數(shù)選擇進(jìn)行判定和評估后參考)。

1.3.3 干預(yù)組的治療方案有可能僅為本藥，也可是聯(lián)合用藥。

1.3.4 對照組可為其他常用的治療藥物，通常不可以是空白對照或安慰劑(除特殊情況除外，但要陳述原因)。

1.4 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的部分重要概念

1.4.1 研究設(shè)計(jì)方案：可為前瞻性研究、回顧性研究、混合研究設(shè)計(jì)。

1.4.2 研究成本包含的內(nèi)容：直接成本(直接醫(yī)療成本和直接非醫(yī)療成本)、間接成本、隱性成本。

1.4.2.1 直接醫(yī)療成本：指直接與治療干預(yù)有關(guān)的固定及可變成本。包括藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、院內(nèi)服務(wù)費(fèi)(如診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等)、其它與治療有關(guān)的費(fèi)用(如床位費(fèi)等)。特別指出的是預(yù)防和治療不良反應(yīng)的費(fèi)用也應(yīng)包括在直接醫(yī)療成本中。

1.4.2.2 直接非醫(yī)療成本：與治療干預(yù)有關(guān)的非醫(yī)療成本，包括患者交通費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)等。

1.4.2.3 間接成本：指由于疾病、傷殘或死亡造成的患者和家庭的勞動時間及生產(chǎn)率損失，包括休學(xué)、休工、早亡等所造成的工資損失。

1.4.2.4 隱性成本：指因疾病或?qū)嵤╊A(yù)防、診斷等醫(yī)療服務(wù)所引起的疼痛、憂慮、緊張等肉體和精神上的痛苦及不適。

1.4.3 采用的評價方法主要分為：最小成本分析(cost-minimization analysis，CMA)、成本-效果分析(cost-effectiveness analysis，CEA)、成本-效用分析(cost-utility analysis，CUA)和成本-效益分析(costbenefit analysis，CBA)。

1.4.4 研究的結(jié)果指標(biāo)：基于評價方法的不同，結(jié)果指標(biāo)可以為效果指標(biāo)、效用指標(biāo)或效益指標(biāo)(前兩者較為常用)。下文簡要敘述研究所選指標(biāo)的類別及測量方法。

1.4.4.1 效果指標(biāo)是指一種藥物及其治療方案對患者群體的治療結(jié)果。采用最終效果指標(biāo)(治愈率、死亡率、減少并發(fā)癥發(fā)生率)的研究可有效地反映藥物長時間作用結(jié)果；但獲得最終指標(biāo)有困難時，也可以用重要的中間指標(biāo)(如血壓、血糖、血液學(xué)指標(biāo)等)來代替，但需要說明其合理性。如某種疾病有多個重要的效果指標(biāo)時，采用健康相關(guān)生命質(zhì)量(HRQoL)等綜合效果指標(biāo)的研究具有更高的質(zhì)量。

1.4.4.2 效用指標(biāo)是指患者對某種藥物治療后所帶來的健康狀況的偏好(即主觀滿意程度)，主要為質(zhì)量調(diào)整生命年(QALY)或質(zhì)量調(diào)整預(yù)期壽命兩種，分別是生命年數(shù)或預(yù)期生命年數(shù)乘以這段時間內(nèi)的健康效用值(權(quán)重值)。效用值的測量是評價結(jié)果準(zhǔn)確性的關(guān)鍵，可通過直接測量法(標(biāo)準(zhǔn)博弈法、時間權(quán)衡法、模擬視覺標(biāo)尺法)和間接測量法(EQ-5D、SF-6D等基于效用的測量量表)獲得。

1.4.5 敏感性分析：闡述敏感性分析時所選擇的不確定因素及其使用的分析方法。敏感性分析是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價中最廣泛采用的處理研究不確定性的方法，用來評價改變假設(shè)和某些關(guān)鍵變量在一定范圍內(nèi)的估計(jì)值，如貼現(xiàn)率、藥品價格、住院天數(shù)和治愈率等。分析方法主要有單因素分析、多因素分析、極端值分析法、閾度法和概率分析法等。

1.5 藥物經(jīng)濟(jì)性評價的結(jié)論與質(zhì)量

1.5.1 簡要介紹評價結(jié)論：根據(jù)評價文獻(xiàn)的增量分析(ICER 增量成本效果比)結(jié)果進(jìn)行闡述。

1.5.2 簡要描述研究結(jié)論中結(jié)果可能存在的偏倚和局限性：由于臨床藥品的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價不可避免的存在一些會影響結(jié)論適用性的不確定因素：1)樣本數(shù)據(jù)的不確定性：抽樣誤差、數(shù)據(jù)采集的局限性等；2)結(jié)果的普遍性：不同管理或醫(yī)療背景下所得治療結(jié)果的是否一致性；3)外推性：包括短期向長期，中間臨床結(jié)果向治療最終結(jié)果(健康終點(diǎn)結(jié)果)的外推，模型設(shè)立的局限性等；4)分析方法：包括時間偏好、干預(yù)結(jié)果的評估方法、量表選擇的適用性和是否納入間接成本等。因此需要根據(jù)研究設(shè)計(jì)，考慮各種偏倚和混雜因素，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)方法或敏感性分析來處理不確定性，對研究結(jié)論的局限性進(jìn)行說明。

1.5.3 參考《中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價指南2015》分析評價結(jié)論的質(zhì)量和臨床應(yīng)用價值。

1.5.4 列出此項(xiàng)評價所涉及的主要參考文獻(xiàn)。

2 藥品費(fèi)用情況分析

根據(jù)比較優(yōu)勢的經(jīng)濟(jì)學(xué)原則，對被評價藥品的價格和治療費(fèi)用與同時期同類藥品(臨床治療指南推薦藥品、臨床應(yīng)用效果確切藥品、臨床使用數(shù)量最大或最廣泛藥品)進(jìn)行價格和治療費(fèi)用對比分析?？紤]因素主要包括以下內(nèi)容：

2.1 藥品價格：出廠價格、中標(biāo)價格、醫(yī)院銷售價格等

2.2 藥品最小包裝價格、日均費(fèi)用、療程費(fèi)用等

2.3 與同類藥品的價格對比、日均費(fèi)用對比、療程費(fèi)用對比

2.3.1 與原研藥的相關(guān)費(fèi)用對比。

2.3.2 與仿制藥的相關(guān)費(fèi)用對比。

2.4 藥品使用過程中相關(guān)費(fèi)用的增加

2.4.1 藥品是否需要特殊條件儲存或運(yùn)輸。

2.4.2 藥品是否需要使用特殊溶媒和特別注射與使用器具。

2.4.3 藥品使用時是否需要對患者采取與常規(guī)操作不同的治療藥物監(jiān)測或相關(guān)生理指標(biāo)檢測。

2.4.4 藥品不良反應(yīng)(ADR)與藥品不良事件(ADE)的發(fā)生及后續(xù)費(fèi)用增加。

3 醫(yī)療保險目錄收錄情況

根據(jù)已有的醫(yī)療保險目錄收錄情況可以初步判斷該藥品是否經(jīng)過前期的藥物經(jīng)濟(jì)性評估和臨床應(yīng)用考察。部分國家與地區(qū)的醫(yī)療保險目錄收錄是經(jīng)過嚴(yán)格的藥物經(jīng)濟(jì)性評價與評估的，對其它機(jī)構(gòu)的藥物遴選具有指導(dǎo)與參考價值。如部分國家的衛(wèi)生部門或醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)在制定其醫(yī)療保險目錄時會充分考慮或評價藥物的經(jīng)濟(jì)性，并將其列為納入報銷目錄的必要條件之一。

3.1 中國醫(yī)療保險目錄收錄情況

3.1.1 《國家基本藥物目錄》收錄情況。

3.1.2 《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(即醫(yī)療保險甲類目錄)。

3.1.3 省級醫(yī)療保險增補(bǔ)目錄(即醫(yī)療保險乙類目錄)。

3.1.4 中國香港醫(yī)院管理局醫(yī)療保險藥品目錄。

3.1.5 中國臺灣全民健康保險用藥品項(xiàng)表。

3.1.6 國內(nèi)醫(yī)學(xué)類學(xué)會的發(fā)布的診療指南中列出藥品清單。

3.2 亞洲經(jīng)濟(jì)發(fā)展相近國家醫(yī)療保險收錄情況

3.2.1 日本厚生勞動省發(fā)布的醫(yī)療保險藥品目錄。

3.2.2 韓國國民健康保險公團(tuán)發(fā)布的醫(yī)療保險藥品目錄。

3.3 歐美發(fā)達(dá)國家報銷目錄(具藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價要求)收錄情況

3.3.1 英國NICE評價通過的報銷目錄。

3.3.2 澳大利亞藥品福利計(jì)劃(PBS)報銷目錄。

3.3.3 加拿大藥物和衛(wèi)生技術(shù)局(CADTH)報銷目錄。

3.3.4 美國聯(lián)邦醫(yī)療保險(Medicare)和美國補(bǔ)助醫(yī)療保險(Medicaid)的報銷目錄。