文/熊先軍

藥價(jià)改革落到具體政策難度大

文/熊先軍

編者按：

長(zhǎng)期以來(lái)，藥品價(jià)格虛高、藥品不合理使用的問(wèn)題一直為公眾詬病，2014年11月25日，國(guó)家發(fā)改委下發(fā)《推進(jìn)藥品價(jià)格改革方案(征求意見(jiàn)稿)》，明確表示：“取消藥品政府定價(jià)，通過(guò)醫(yī)?？刭M(fèi)和招標(biāo)采購(gòu)，讓藥品實(shí)際價(jià)格由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成?！边@意味著，發(fā)改委不再制定藥品最高零售價(jià)。如何建立新的合理的藥品價(jià)格機(jī)制成為熱門(mén)話(huà)題。藥價(jià)主導(dǎo)權(quán)應(yīng)該交給誰(shuí)？市場(chǎng)能否發(fā)揮應(yīng)有的作用？研究許久、被寄予厚望的“醫(yī)保支付價(jià)”能否不負(fù)眾望？如何調(diào)動(dòng)藥品市場(chǎng)交易主體的積極性以真正達(dá)到改革目的？藥價(jià)改革箭在弦上，這些問(wèn)題都亟需探討和明確。本期特邀醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)、藥學(xué)會(huì)、醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)＜乙惶骄烤埂?/p>

熊先軍中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、秘書(shū)長(zhǎng)

藥品價(jià)格自醫(yī)改以來(lái)一直是重頭戲，藥價(jià)虛高始終被認(rèn)為是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)、群眾看病貴的罪魁禍?zhǔn)?。政府相關(guān)部門(mén)在各流通環(huán)節(jié)采取了法律的、行政的、技術(shù)的和道德層面的各種手段，然而收效甚微。筆者認(rèn)為，發(fā)改委此次放開(kāi)價(jià)格的“驚人之舉”，既不能簡(jiǎn)單理解為是通過(guò)學(xué)習(xí)十三中全會(huì)精神后的自覺(jué)行為，也不能理解為因部分人貪腐而被迫放棄權(quán)力或轉(zhuǎn)移權(quán)力，而是在藥品領(lǐng)域推進(jìn)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制與固守計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制兩股力量相互博弈、市場(chǎng)體制暫占上風(fēng)的結(jié)果。目前，藥價(jià)改革還只是體現(xiàn)在決策層的決心和框架思路上，并未落實(shí)到具體政策，因?yàn)檫€有很多問(wèn)題尚未明確。

問(wèn)題之一：名曰“市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成價(jià)格”，實(shí)則沒(méi)有市場(chǎng)各主體參與的決策平臺(tái)

此次改革方案的框架思路由發(fā)改委提出，經(jīng)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)討論決定，然后再按部門(mén)職責(zé)由國(guó)務(wù)院相關(guān)部門(mén)制定具體政策。然而，令人糾結(jié)的是對(duì)于涉及到醫(yī)院、藥店、藥企、醫(yī)保基金、患者多方利益的價(jià)格，目前卻沒(méi)有一個(gè)按市場(chǎng)規(guī)則要求運(yùn)行的機(jī)制性平臺(tái)，讓上述利益主體而不是相關(guān)政府部門(mén)來(lái)共同決定。藥價(jià)改革的核心是拿掉部門(mén)在藥價(jià)確定中的權(quán)力，而體現(xiàn)拿掉部門(mén)權(quán)力的改革政策卻仍由部門(mén)自己決定，無(wú)疑是以子之矛攻子之盾。毫不否認(rèn)，各部門(mén)在制定政策過(guò)程中，會(huì)廣泛征求意見(jiàn)，但在社會(huì)多元化、利益訴求多元化的今天，如果沒(méi)有一個(gè)體現(xiàn)市場(chǎng)主體各方利益的機(jī)制性決策平臺(tái)，最終仍然會(huì)是各政府部門(mén)根據(jù)自己的權(quán)力偏好選擇性采納意見(jiàn)。

我們發(fā)現(xiàn)，幾年醫(yī)改下來(lái)，與藥價(jià)相關(guān)的政府部門(mén)在醫(yī)藥領(lǐng)域改革由市場(chǎng)主導(dǎo)還是政府主導(dǎo)這一基本問(wèn)題上仍存在方向性差異，以至于在具體政策上存在方向性沖突，這是否會(huì)影響到藥價(jià)改革具體政策的方向性？發(fā)改委來(lái)個(gè)180度大轉(zhuǎn)彎，是否能保持清晰的政策路線(xiàn)，邁出穩(wěn)定的步伐，并讓幾個(gè)部門(mén)政策步調(diào)一致，整齊劃一，恐怕需要有超能力。我們的政府決策體制具有快速統(tǒng)一思想、快速?zèng)Q策的優(yōu)勢(shì)。但從過(guò)去幾次價(jià)格闖關(guān)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)來(lái)看，從決定改革到形成符合市場(chǎng)價(jià)格決定機(jī)制的一系列政策和法規(guī)體系，是在高位社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)下需要反復(fù)修正并謹(jǐn)慎推進(jìn)的長(zhǎng)期過(guò)程。一般商品的價(jià)格改革尚且如此，對(duì)于具有特殊行業(yè)特點(diǎn)的藥品價(jià)格改革，試問(wèn)誰(shuí)又敢掉以輕心，速戰(zhàn)速?zèng)Q？

問(wèn)題之二： 名曰“交易價(jià)格由市場(chǎng)形成”，著力點(diǎn)卻沒(méi)有明確，招標(biāo)采購(gòu)的作用更讓人看不懂

此次征求意見(jiàn)稿提出的總思路是“取消藥品政府定價(jià)，通過(guò)醫(yī)保控費(fèi)和招標(biāo)采購(gòu)，藥品實(shí)際交易價(jià)格由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成”，并分幾類(lèi)藥品采取不同的價(jià)格機(jī)制和政府監(jiān)管措施。通讀下來(lái)，比較明確的信號(hào)是發(fā)改委不再制定藥品價(jià)格，改由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)決定，同時(shí)考慮了醫(yī)保控費(fèi)和招標(biāo)采購(gòu)的因素。然而令人糾結(jié)的是：這個(gè)思路人人都能讀得懂而且感到萬(wàn)分正確，但誰(shuí)又都不明確其政策著力點(diǎn)在市場(chǎng)的哪個(gè)環(huán)節(jié)和哪個(gè)利益主體。如果以藥品交易中一方付錢(qián)一方交貨就構(gòu)成一個(gè)市場(chǎng)來(lái)界定的話(huà)，藥品從生產(chǎn)到進(jìn)入病人口中，至少存在三個(gè)市場(chǎng)和三個(gè)價(jià)格：生產(chǎn)企業(yè)與批發(fā)企業(yè)的市場(chǎng)（生產(chǎn)企業(yè)出廠(chǎng)價(jià)或批發(fā)企業(yè)進(jìn)貨價(jià)）、批發(fā)企業(yè)與醫(yī)院及零售藥店的市場(chǎng)（批發(fā)價(jià)或醫(yī)院、零售藥店的進(jìn)貨價(jià)）以及醫(yī)院及零售藥店與患者及醫(yī)?；鹬g的市場(chǎng)（藥品零售價(jià)）。按照市場(chǎng)的邏輯，這三個(gè)市場(chǎng)的藥品實(shí)際交易價(jià)格都應(yīng)由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)決定，那么文件中的實(shí)際交易價(jià)格究竟是指哪個(gè)價(jià)格？招標(biāo)采購(gòu)的作用體現(xiàn)在哪里？很多問(wèn)題需要進(jìn)一步推敲。

首個(gè)問(wèn)題：藥品招標(biāo)指的是政府招標(biāo)還是醫(yī)院招標(biāo)，招的又是哪個(gè)價(jià)？目前這個(gè)問(wèn)題本來(lái)就很模糊，政府招標(biāo)起因是為了防止醫(yī)院在藥品采購(gòu)中的不正之風(fēng)而采取的集中招標(biāo)議價(jià)措施，招標(biāo)價(jià)格應(yīng)當(dāng)是醫(yī)院進(jìn)貨價(jià)，但后來(lái)基本藥物政策特別是藥品零差率實(shí)施后，政府招標(biāo)價(jià)格似乎又是零售價(jià)格了，特別是醫(yī)院又有實(shí)質(zhì)性的二次議價(jià)存在，政府招標(biāo)實(shí)際招的是醫(yī)院藥品零售價(jià)。那么征求意見(jiàn)稿中提出的“通過(guò)招標(biāo)采購(gòu)”是否暗指醫(yī)院可以自主招標(biāo)采購(gòu)？因?yàn)槔碚撋险⒉皇轻t(yī)院購(gòu)入藥品市場(chǎng)的主體，實(shí)際中招的也不是醫(yī)院進(jìn)貨價(jià)格。

第二個(gè)問(wèn)題：如果政府招標(biāo)招的是零售價(jià)格，在零售市場(chǎng)中，付費(fèi)的應(yīng)是醫(yī)?；鸷筒∪耍回浀膽?yīng)是醫(yī)院和零售藥店，那么政府部門(mén)以何種市場(chǎng)主體身份以何種理由來(lái)招標(biāo)確定零售價(jià)格？這與過(guò)去發(fā)改委定藥價(jià)的政府價(jià)格管制又有何種區(qū)別？結(jié)合醫(yī)保制定支付標(biāo)準(zhǔn)，是不是政府招標(biāo)確定零售價(jià)格，而醫(yī)保部門(mén)僅僅是確定在這個(gè)價(jià)格上與患者的分擔(dān)比例？政府招標(biāo)只對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效，而醫(yī)保支付對(duì)象包括非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，這些機(jī)構(gòu)是執(zhí)行政府招標(biāo)價(jià)還是自主定價(jià)？諸如此類(lèi)問(wèn)題不勝枚舉。一個(gè)政府招標(biāo)在此，攪渾了藥品價(jià)格的所有市場(chǎng)機(jī)制。

第三個(gè)問(wèn)題：什么是零售市場(chǎng)的實(shí)際交易價(jià)格？如果藥品零售價(jià)格不是由政府招標(biāo)確定，那么零售市場(chǎng)的實(shí)際交易價(jià)格是不是醫(yī)院或零售藥店通過(guò)病人的選擇性競(jìng)爭(zhēng)形成的價(jià)格（如同一般消費(fèi)品），醫(yī)保就是確定支付標(biāo)準(zhǔn)（或比例），與患者一起分擔(dān)這個(gè)價(jià)格所產(chǎn)生的藥品費(fèi)用？然而大家都知道，藥品消費(fèi)最簡(jiǎn)單的規(guī)律是：對(duì)處方藥品病人既不能決定自己用什么藥，絕大多數(shù)情況也不可能用腳選擇價(jià)格合適的藥品。也就是說(shuō)在醫(yī)院、零售藥店與患者之間根本不可能形成競(jìng)爭(zhēng)性的實(shí)際交易價(jià)格，只有掌握出價(jià)優(yōu)勢(shì)的醫(yī)院和零售藥店想買(mǎi)多少就買(mǎi)多少的實(shí)際交易價(jià)格。醫(yī)保定個(gè)支付比例有何用？醫(yī)保定個(gè)固定的支付額度又有何用？基金支出是控制住了，病人自負(fù)卻越來(lái)越多，與建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度的初衷相背離。

最后一個(gè)問(wèn)題，是不是僅僅制定一個(gè)醫(yī)保支付價(jià)就萬(wàn)事大吉？如果僅僅是醫(yī)保行政部門(mén)定價(jià)，與發(fā)改委的政府部門(mén)定價(jià)有什么區(qū)別？與醫(yī)保的個(gè)人分擔(dān)政策是什么關(guān)系？參考德國(guó)、日本和臺(tái)灣地區(qū)的做法，應(yīng)當(dāng)是要有醫(yī)保支付價(jià)的，其核心要義有兩點(diǎn)，一是醫(yī)保支付價(jià)就是醫(yī)?；鸷歪t(yī)院、零售藥店結(jié)算藥品費(fèi)用的零售價(jià)格，病人在這個(gè)價(jià)格之外額外支付醫(yī)院、零售藥店一個(gè)固定費(fèi)用。醫(yī)保支付價(jià)之外不存在另外一個(gè)市場(chǎng)交易零售價(jià)，醫(yī)保支付價(jià)格政策既是價(jià)格政策，也是醫(yī)保待遇支付政策。二是醫(yī)保支付價(jià)是在法律規(guī)范下，通過(guò)政府的組織和監(jiān)管，由醫(yī)院、零售藥店的利益代表與參保人、醫(yī)?；鸫砉餐M成的價(jià)格協(xié)商平臺(tái)（德國(guó)的聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)、臺(tái)灣地區(qū)的藥品價(jià)格共同擬定委員會(huì)）確定的。政府部門(mén)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、價(jià)格委員會(huì)和經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)都有法定權(quán)限，形成政府監(jiān)管、市場(chǎng)機(jī)制和科學(xué)評(píng)價(jià)相結(jié)合的價(jià)格制定組織體系和運(yùn)行程序，并且程序公開(kāi)、信息公開(kāi)。試問(wèn)，我們現(xiàn)在要制定醫(yī)保支付價(jià)的法律基礎(chǔ)在哪？組織體系在哪？規(guī)則和程序在哪？

問(wèn)題之三：藥價(jià)要往市場(chǎng)方向改革，醫(yī)療服務(wù)供給體系仍堅(jiān)守計(jì)劃管制

藥品價(jià)格形成機(jī)制與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制密不可分。這幾年醫(yī)改把力氣都下在藥價(jià)改革上仍然不解決問(wèn)題的根本原因，在于醫(yī)療服務(wù)供給體系的管理制度改革滯后，出臺(tái)的眾多改革措施基本沒(méi)有針對(duì)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)供給管理制度，或根本不承認(rèn)我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)供給體系的管理制度仍然是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的老一套，甚至出臺(tái)的一些措施反而更加強(qiáng)化了計(jì)劃管制，比如規(guī)定基層醫(yī)生只能開(kāi)基藥、收支兩條線(xiàn)等等。相反，醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)制度、以民營(yíng)醫(yī)院為主體、政府機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的醫(yī)療服務(wù)供給規(guī)劃管理以及以醫(yī)保支付方式和支付標(biāo)準(zhǔn)（價(jià)格）為基礎(chǔ)的醫(yī)師競(jìng)爭(zhēng)性報(bào)酬制度等等這些市場(chǎng)機(jī)制必須的基本制度，均以“與現(xiàn)實(shí)國(guó)情不符”為理由沒(méi)有納入醫(yī)改決策者的視野。舉其中一例探討對(duì)藥品價(jià)格的影響：現(xiàn)行的事業(yè)單位薪酬制度，實(shí)質(zhì)上是政府確定醫(yī)師技術(shù)勞務(wù)價(jià)格的制度，醫(yī)生薪酬與其提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的量和質(zhì)沒(méi)有任何關(guān)系，醫(yī)生也沒(méi)有通過(guò)醫(yī)療服務(wù)的量和質(zhì)進(jìn)行報(bào)酬競(jìng)爭(zhēng)（即醫(yī)師價(jià)格的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)）的機(jī)制和政策環(huán)境，醫(yī)療服務(wù)技術(shù)勞務(wù)價(jià)格必然扭曲，被扭曲的價(jià)格信息就必然通過(guò)醫(yī)師掌握用藥決定權(quán)的環(huán)節(jié)傳導(dǎo)到藥品價(jià)格上（藥品回扣），導(dǎo)致藥品市場(chǎng)價(jià)格信息失真。在失真的價(jià)格信息下，又何以能夠通過(guò)市場(chǎng)形成合理的藥品價(jià)格？

改革有時(shí)進(jìn)一步，有時(shí)退一步，但總的方向是在不斷進(jìn)步。盡管藥價(jià)改革還有很多挑戰(zhàn)和困難，還有很多細(xì)節(jié)尚需探討，至少發(fā)改委提出的改革思路體現(xiàn)了市場(chǎng)化改革的決心，是向前進(jìn)了一大步。