閔 朋，徐 松，劉志剛

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院磁共振室，湖北十堰 442000）

脊柱骨折是臨床上的常見骨折類型，可由外傷也可由病理疾病引起。其中骨質(zhì)疏松性脊柱骨折多發(fā)生于腰椎、胸椎，大部分患者并無神經(jīng)受損癥狀體征，日常生活中稍有不慎或輕微創(chuàng)傷就有可能導(dǎo)致骨折［1］。調(diào)查顯示，我國老年人口中有400萬人因骨質(zhì)疏松而致壓縮性骨折，許多患者的生活質(zhì)量因此受到嚴(yán)重影響，甚至致殘和死亡［2-3］。在干預(yù)中，脊柱的內(nèi)固定技術(shù)比較多，其能有效解除神經(jīng)壓迫、恢復(fù)椎體高度與脊柱解剖、促進(jìn)早期活動。但對骨質(zhì)疏松而致的脊柱骨折，特別是不伴有脊髓和神經(jīng)功能障礙的，其治療仍存在很多爭議［4］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，椎體后凸成形術(shù)已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)的微創(chuàng)治療方法，有更好地恢復(fù)椎體高度、糾正脊柱后凸畸形的效果［5］。影像學(xué)技術(shù)對于手術(shù)治療脊柱骨折術(shù)前診斷和術(shù)后評估起到重要的作用，其中磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查脊柱骨折最為有效［6］。它是一種無創(chuàng)性的檢查方法，圖像清晰、軟組織分辨率高［7］。本研究對脊柱骨折患者手術(shù)前后的影像學(xué)表現(xiàn)與實(shí)際變化的對應(yīng)情況加以分析，以期找到對脊柱骨折術(shù)前檢查以及術(shù)后療效評估最為有效的影像學(xué)指標(biāo)，從而為MRI在椎體后凸成形術(shù)治療脊柱骨折中的應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年9月至2012年12月湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院收治的病理性椎體骨折患者80例，男45例、女35例，年齡41～83歲，平均（59±6）歲。原發(fā)疾病:原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥45例、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥30例、椎體血管瘤3例、其他2例。損傷椎體:T160例、L110例、L210例。AO分型:A1型20例、A2型40例、A3型20例。入選標(biāo)準(zhǔn):符合病理性椎體壓縮骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn);具有脊髓損害的臨床表現(xiàn);有手術(shù)治療指征;患者知情同意。

1.2 治療方法 所有患者均采用椎體后凸成形術(shù)治療，取俯臥或側(cè)臥位，在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下確定皮膚進(jìn)針點(diǎn)。然后常規(guī)消毒鋪巾，用1%利多卡因局部麻醉浸潤至骨膜，在皮膚上切3～5 mm小口，在透視引導(dǎo)下，將Jamshidi針經(jīng)椎弓根刺入達(dá)椎體后緣，確認(rèn)位置正確后，取出針芯;經(jīng)外層套管插入直徑為1.4 mm的導(dǎo)針，取出外層套管。將直徑4 mm的擴(kuò)張器套入套管內(nèi)，直達(dá)椎弓根后取出擴(kuò)張器，同時(shí)確保手術(shù)套管嵌入椎弓根。經(jīng)導(dǎo)針和手術(shù)套管以手動鐘擺式鉆入椎體，建立sky后凸成形器的置入通道，插入椎體通道內(nèi)，確定位置正確后旋轉(zhuǎn)手柄逐段膨脹成形器。當(dāng)擴(kuò)張器完全膨脹或骨折復(fù)位滿意后，逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)操作把手，就可取出擴(kuò)張器。按比例調(diào)好骨水泥后接上針筒連接器，在側(cè)位C型臂X線機(jī)下均勻地輕推針筒，往椎體內(nèi)注入骨水泥，充填滿意或發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏則立即停止注射。局部壓迫3～5 min，縫合手術(shù)傷口，觀察生命體征穩(wěn)定15 min后，術(shù)畢。所有患者術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染3 d，術(shù)后臥床休息1～2 d，指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌鍛煉。

1.3 MRI檢查 所有患者在治療前后均行脊柱MRI檢查，設(shè)備采用美國GE medical l.5 T超導(dǎo)型磁共振成像系統(tǒng)，患者取仰臥位，掃描矩陣均取256×192，掃描層厚為4 mm，層間距0.5 mm，序列采用快速自旋回波和短T1反轉(zhuǎn)恢復(fù)脈沖序列，矢狀位用T1加權(quán)像、T2加權(quán)像和短T1反轉(zhuǎn)恢復(fù)脈沖序列，橫軸位采用T2加權(quán)像。

1.4 觀察指標(biāo) ①日本矯形外科協(xié)會（Japanese Orthopedic Association，JOA）評分:所有患者在術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行隨訪，療效評分采用JOA關(guān)于下腰痛的評分系統(tǒng)進(jìn)行評分，正常為29分［5］。②所有患者術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月在MRI矢狀位上觀察患者的脊柱信號改變，具體表現(xiàn)為手術(shù)前后脊柱骨折處T2加權(quán)像的信號強(qiáng)度和面積變化，使用eFlim影像軟件對信號值和面積進(jìn)行測定，強(qiáng)度和面積變化超過+10%的視作增加，超過－10%的視作減少，在±10%以內(nèi)的視作無變化。③所有患者在術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行椎體高度的測定，使用MRI圖像的輔助測量工具，包括椎體前緣與椎體中部高度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SAS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 病理性椎體骨折患者椎體后凸成形術(shù)前后磁共振圖像 圖1 a:術(shù)前磁共振圖像C5/6椎間隙出現(xiàn)T2加權(quán)像高信號;圖1b:術(shù)后3個(gè)月磁共振圖像C5/6間隙T加權(quán)像信號強(qiáng)度未變，面積有所增加

2 結(jié)果

2.1 JOA評分變化 本組患者術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月的JOA評分明顯高于術(shù)前（P＜0.05），術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月之間的評分對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，見表1。

表1 80例病理性骨折患者椎體不同時(shí)間點(diǎn)JOA評分對比（±s，分）

表1 80例病理性骨折患者椎體不同時(shí)間點(diǎn)JOA評分對比（±s，分）

JOA:日本矯形外科協(xié)會;a與術(shù)前比較，P＜0.05;b與術(shù)后1個(gè)月比較，P＜0.05

時(shí)間 例數(shù) JOA 評分術(shù)前80 9.65±0.26術(shù)后1個(gè)月 80 24.52±0.53a術(shù)后3個(gè)月 80 24.69±0.96ab F 12.636 P ＜0.01

2.2 椎體高度變化 患者術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月的椎體前緣與椎體中部高度明顯高于術(shù)前（P＜0.05），術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月之間的高度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 80例病理性骨折患者椎體不同時(shí)間點(diǎn)椎體高度對比 （ˉx± s，cm）

2.3 MRI掃描情況 不同的MRI信號狀況與面積變化的JOA評分變化值對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表3。術(shù)后3個(gè)月磁共振圖像C5/6間隙T加權(quán)像信號強(qiáng)度未變，面積有所增加，見圖1。

表3 80例病理性椎體骨折患者椎體后凸成形術(shù)后3個(gè)月磁共振成像T2加權(quán)像高信號改變與JOA評分的關(guān)系（±s，分）

表3 80例病理性椎體骨折患者椎體后凸成形術(shù)后3個(gè)月磁共振成像T2加權(quán)像高信號改變與JOA評分的關(guān)系（±s，分）

JOA:日本矯形外科協(xié)會

指標(biāo) 例數(shù) JOA評分變化值F P信號降低不變增強(qiáng)42 18 20 15±3 15±4 15±4 0.362 ＞0.05面積減少不變增加20 50 10 15±4 15±6 15±4 0.411 ＞0.05

3 討論

隨著社會老齡化的加劇，我國骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率顯著增加。骨折是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重并發(fā)癥，表現(xiàn)為常見的脊柱壓縮。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的資料，骨質(zhì)疏松癥對健康的威脅僅次于心血管疾病，骨質(zhì)疏松性骨折在我國人群一生中的發(fā)病率為20.0%左右［8］。在治療中，保守治療很難取得較好的效果，而全身麻醉內(nèi)固定手術(shù)，危險(xiǎn)性較高，且治療成本高。椎體后凸成形術(shù)是當(dāng)前應(yīng)用比較多的微創(chuàng)治療方法，文獻(xiàn)報(bào)道其臨床效果良好，患者不再需要長期臥床，不僅可以減少并發(fā)癥，也可大大提升術(shù)后生存質(zhì)量，更可免去傳統(tǒng)開刀實(shí)施椎體內(nèi)固定術(shù)的危險(xiǎn)［9］。本研究中患者術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月的JOA評分明顯高于術(shù)前;患者術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月的椎體前緣與椎體中部高度明顯高于術(shù)前，顯示了椎體后凸成形術(shù)在脊柱骨折治療中的優(yōu)勢。

近年來隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和迅速普及，影像學(xué)檢查方法在脊柱骨折的術(shù)前診斷、預(yù)后判斷和術(shù)后評價(jià)方面都起到了越來越重要的作用［10］。MRI利用組織發(fā)出的電磁信號組成灰階圖像，能根據(jù)需要采集脊柱骨折的矢狀位、冠狀位及橫斷位圖象，定性、定位診斷準(zhǔn)確，尤其在矢狀位上可以更精確地測量骨折的程度［11］。MRI可以清晰顯示脊柱、椎間關(guān)節(jié)和硬膜囊的改變，典型的骨性結(jié)構(gòu)在MRI上表現(xiàn)為相對信號缺失區(qū)，皮質(zhì)骨信號更低，而骨松質(zhì)因?yàn)楹兄拘盘栞^強(qiáng)［12］。本研究中的80例患者術(shù)后3個(gè)月，高強(qiáng)度信號降低42例、不變18例、增強(qiáng)20例;高強(qiáng)度面積減少20例、不變50例、增加10例。

一般認(rèn)為，脊柱脊髓在MRI圖像上信號的改變間接反映了脊髓的受損情況和功能狀態(tài)，特別是T2加權(quán)像高信號，對判斷脊柱骨折的病理變化及神經(jīng)預(yù)后有重要參考價(jià)值［13］。但也有學(xué)者認(rèn)為，有部分髓內(nèi)T2加權(quán)像高信號的患者術(shù)后高信號的程度和面積較術(shù)前加重和擴(kuò)大，但患者的臨床效果較好［14］。本研究結(jié)果顯示，不同的MRI信號狀況與面積變化的JOA評分變化值對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明對于脊柱骨折患者，在臨床中對其預(yù)后的判斷要綜合多種影像學(xué)檢查、患者個(gè)人臨床情況等因素綜合分析，不能單一依靠MRI圖像上的信號改變進(jìn)行判斷［15］。

總之，椎體后凸成形術(shù)治療脊柱骨折能取得很好的治療效果，MRI圖像中的脊柱骨折處信號與面積變化與手術(shù)預(yù)后無明顯相關(guān)性，需要應(yīng)用多種方法進(jìn)行綜合判斷。

［1］李昊禎，周學(xué)儒，白瑞霞.醫(yī)學(xué)影像在診療脊椎滑脫中的臨床價(jià)值［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（19）:84-85.

［2］黃東瓊，朱勤科.退行性腰椎滑脫的影像診斷評價(jià)［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2006，15（5）:313-314.

［3］朱佩海，李長青，黃博.內(nèi)固定結(jié)合椎體成形術(shù)與單純內(nèi)固定治療脊柱骨折的臨床對比研究［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（5）:948-950.

［4］曹曦光.脊髓型頸椎病MRI測量指標(biāo)的選取及其臨床意義［D］.長春:吉林大學(xué)，2008.

［5］Suri A，Chabbra RP，Mehta VS，et al.Effect of intramedullary signal changes on the surgical outcome of patients with cervical spondylotic myelopathy［J］.Spine J，2003，3（1）:33-45.

［6］戴思雨，楊惠林，干旻峰，等.股骨遠(yuǎn)端骨折兩種固定方法對比研究［J］.中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2008，2（2）:99-100.

［7］蔡鑫，施詠毅，陸禎，等.雙枚空心加壓螺釘閉合復(fù)位治療老年股骨頸骨折［J］.臨床骨科雜志，2012，15（6）:666-667.

［8］陳剛，杜斌，茆軍，等.脊髓型頸椎病手術(shù)療效與MRI的相關(guān)性研究［J］.實(shí)用骨科雜志，2007，13（11）:641-643.

［9］Boldin C，Raith J，F(xiàn)ankhauser F，et al.Predicting neurologic recovery in cervical spinal cord injury with postoperative MR imaging［J］.Spine（Phila Pa 1976），2006，31（5）:554-559.

［10］Yukawa Y，Kato F，Yoshihara H，et al.MR T2 Image classification in cervical compression myelopathy predictor of surgical outcome［J］.Spine（Phila Pa 1976），2007，32（15）:1675-1678.

［11］Kuklo TR，Potter BK，Polly DW Jr，et al.Monaxial versus multiaxial thoracic pedicle screws in the correction of adolescent idiopathic scoliosis［J］.Spine（Phila Pa 1976），2005，30（18）:2113-2120.

［12］Rajwani T，Bagnall KM，Lambert R，et al.Using magnetic resonance imaging to characterize pedicle asymmetry in both normal patients and patients with adolescent idiopathic scoliosis ［J］.Spine（Phila Pa 1976），2004，29（7）:E145-E152.

［13］Kuklo TR，Potter BK，Lenke LG.Vertebral rotation and thoracic torsion in adolescent idiopathic scoliosis:what is the best radiographic correlate?［J］.J Spinal Disord Tech，2005，18（2）:139-147.

［14］Yazici M，Acaroglu ER，Alanay A，et al.Measurement of vertebral rotation in standing versus supine position in adolescent idiopathic scoliosis［J］.J Pediatr Orthop，2011，21（2）:252-256.

［15］周云，唐天駟，楊惠林，等.可吸收球囊椎體成形術(shù)治療胸腰椎爆裂骨折［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2007，23（2）:127-130.