董春花 張克忠 王開江 陳婷婷

●心臟電生理與心電圖

酷似急性心肌梗死樣重癥心肌炎1例

董春花 張克忠 王開江 陳婷婷

患者女性，27歲。因“上腹部脹痛1d”入住我院外科?；颊哂谌朐呵?d無明顯誘因下自感劍突下疼痛不適，伴惡心、胸悶、氣短，大汗淋漓，休息后不能緩解，無放射性疼痛、嘔吐。入院后查心電圖（圖1）示V1～V6ST段弓背向上型抬高0.15～0.40mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段弓背向上抬高0.15～0.20mV，V1～V3QRS波群呈rS型。當(dāng)日心肌酶譜顯示肌鈣蛋白弱陽性，肌酸激酶（CK）：597U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）：73U/L，血清α-羥丁酸脫氫酶（α-HB DH）：323U/L，乳酸脫氫酶（LDH）：404U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）：135U/L?？紤]急性心肌梗死轉(zhuǎn)入心內(nèi)科治療。體檢：體溫36.5℃，脈博130次/min，呼吸20次/min，血壓98/65 mmHg?；颊唠p肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界無擴(kuò)大，心率130次/min，奔馬律，心尖部可聞及2/6級收縮期雜音。腹部平軟，劍突下壓痛（+）。入院后患者肌鈣蛋白弱陽性，CK：554U/L，CK-MB：64U/L，α-HBDH：324U/L，LDH：393U/L，AST：138U/L，超聲心動描記術(shù)：左心室節(jié)段性室壁運動異常，左心室收縮功能減低（LVEF 42%），心包積液（少量）。24h動態(tài)心電圖提示竇性心動過速，短陣房性心動過速。冠狀動脈造影檢查未見明顯異常，排除急性心肌梗死。給予營養(yǎng)心肌細(xì)胞、對癥支持治療后患者胸痛癥狀減輕，但自覺胸悶、氣短癥狀加重?？紤]與心力衰竭有關(guān)，給予多巴酚丁胺（山東方明藥業(yè)集團(tuán)公司，批號國藥準(zhǔn)字H20053297，20mg/支）3μg/（kg·min）泵入糾正心力衰竭治療。入院后第8天，患者癥狀逐漸減輕，復(fù)查心肌酶基本正常，心率降至70次/min，心電圖ST段已回落，T波廣泛倒置（圖2）。第20天時復(fù)查心臟彩超提示心臟各腔室大小及結(jié)構(gòu)均正常，收縮及舒張功能均正常。

圖1 患者入院時的心電圖。

討論心肌炎是心肌中出現(xiàn)彌漫性或局限性慢性或亞急性、急性的炎性疾病，近年來心肌炎患者明顯增加，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。由于疾病臨床表現(xiàn)多樣且復(fù)雜，因此在臨床治療中常出現(xiàn)誤診或者漏診等現(xiàn)象。急性重癥病毒性心肌炎又稱暴發(fā)型心肌炎，是一種危及生命的嚴(yán)重感染性疾病,其突出表現(xiàn)為心力衰竭、心源性休克、嚴(yán)重心律失常或猝死，其臨床及心電圖演變有時酷似急性心肌梗死[1]，易導(dǎo)致誤診。

成人急性重癥心肌炎臨床較少見，占病毒性心肌炎的5%[2]。其起病較急，病情兇險，對患者危害大，出現(xiàn)梗死樣的ST段抬高、病理性Q波、心肌酶升高者極易誤診為急性心肌梗死，如進(jìn)行溶栓治療可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。病毒性心肌炎致急性心肌梗死樣心電圖改變及心肌節(jié)段運動異常的機制可能[3]：直接作用于心肌組織的病毒毒力較強，或隨之發(fā)生過強的自身免疫反應(yīng)時，兩者都可在較短時間內(nèi)發(fā)生較大面積的心肌細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷。除大量心肌壞死外，還有嚴(yán)重的血管炎，并可導(dǎo)致彌散廣泛的出血。大面積心肌變性、壞死可在短時間內(nèi)使心肌酶譜升高，引起心絞痛樣胸痛，并可導(dǎo)致泵衰竭和電衰竭。

該患者心電圖有ST段抬高，需與急性心肌梗死、急性心包炎、變異性心絞痛鑒別。（1）本例為年輕女性，患者血清心肌酶均上升，但無峰值，經(jīng)冠狀動脈造影檢查排除了急性心肌梗死。（2）患者白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞正常，血沉不快，C反應(yīng)蛋白正常，雖有心包積液但量較少，不支持急性心包炎。（3）患者劍突下疼痛呈持續(xù)性，下壁及前壁ST段弓背向上抬高持續(xù)時間較長，伴有血清心肌酶都有所上升，與心絞痛臨床及實驗室檢查不符，冠狀動脈造影檢查未見血管痙攣現(xiàn)象。急性重癥心肌炎最常見的心電圖表現(xiàn)為心律失常，該患者24h動態(tài)心電圖顯示竇性心動過速，短陣房性心動過速。結(jié)合上述特點，診斷為急性重癥心肌炎。通過正確的對癥治療措施，使患者的相關(guān)癥狀在短時間內(nèi)有所緩解，其心臟結(jié)構(gòu)及功能都恢復(fù)到正常水平。

綜上所述，對于急性心肌炎和急性心肌梗死，兩者的具體臨床特征都比較相似，不過，兩種病的治療方式和預(yù)后情況卻完全不一樣。針對急性心肌梗死，需要盡早采取再灌注治療措施，才能有效改善預(yù)后。針對急性心肌炎，只需采取對癥支持治療措施，通常預(yù)后情況良好。

圖2 患者復(fù)查的心電圖。

[1]嚴(yán)章林.急性重癥病毒性心肌炎15例臨床分析[J].浙江醫(yī)學(xué), 2004，26（4）∶285.

[2]于述偉，于曉軍，何濱.急性重癥心肌炎誤診為心肌梗死一例[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，16（8）∶828.

[3]郭繼鴻，許原，王立群，等，酷似急性心肌梗死的暴發(fā)性心肌炎[J].心電學(xué)雜志,2002，21（3）∶133-135.

2015-02-02）

（本文編輯：楊麗）

735100甘肅省嘉峪關(guān)市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科

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