韓金霞 于陽

右束支傳導(dǎo)阻滯心臟再同步化治療療效觀察

韓金霞 于陽

目的研究右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）的心力衰竭患者對心臟再同步化治療（CRT）的反應(yīng)。方法選擇16例RBBB且行CRT治療的心力衰竭患者，通過超聲心動圖比較其術(shù)前與術(shù)后6個月的左心室大小，左心室射血分?jǐn)?shù)，二尖瓣反流面積，心室間及左心室同步性。結(jié)果術(shù)后6個月，13例患者的平均左心室收縮末內(nèi)徑[（43.2±4.5）mm]、左心室舒張末內(nèi)徑[（54.1±5.8）mm]小于術(shù)前[（54.8±6.4）、（63.4±8.2）mm]（P＜0.05），心室間、左心室內(nèi)收縮同步性[LVPT-RVPT（23.7±8.2）ms、TS-SD-12（31.5±9.7）ms]較術(shù)前[LVPT-RVPT（41.4±10.5）ms、TS-SD-12（52.7±11.2）ms]改善，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。但另3例患者的上述指標(biāo)較術(shù)前無顯著提高。結(jié)論部分合并RBBB的心力衰竭患者CRT可能獲益。

心力衰竭；右束支傳導(dǎo)阻滯；心臟再同步化治療

慢性充血性心力衰竭（CHF）是多種心臟疾病發(fā)展的終末階段。目前對CHF的藥物治療研發(fā)正處在瓶頸階段，而心臟再同步化治療（CRT）可改善患者癥狀、生活質(zhì)量、運動耐量，提高心輸出量，降低再住院率和死亡率[1]，因此近年來越來越受到關(guān)注。2012年“歐洲心臟病學(xué)會（ESC）心力衰竭治療指南”就CRT指征進(jìn)行了更新，強調(diào)左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）者為CRT典型適應(yīng)證，而非LBBB伴QRS時間＞150ms者僅作為Ⅱa類適應(yīng)證。CHF患者多存在房室或心室運動不同步，CRT通過起搏系統(tǒng)刺激右心房和左右心室，改善心臟機(jī)械運動的同步性，增加有效射血。多數(shù)證據(jù)顯示，LBBB是CRT的最大受益者，近期指南也不排除右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）可能從CRT中獲益。本研究選擇RBBB且行CRT的CHF患者，分析這些患者對CRT的反應(yīng)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料2011年3月至2012年10月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院確診為CHF的患者16例，其中男性10例，女性6例，年齡36～72（59.0± 10.7）歲。擴(kuò)張型心肌病6例，缺血性心肌病9例，酒精性心肌病1例。所有患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：竇性心律，QRS時間≥150ms且呈RBBB型，左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35%，預(yù)期存活壽命＞1年，優(yōu)化藥物治療后紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級：Ⅱ級3例，Ⅲ級7例，Ⅳ級6例。

1.2 方法植入的三腔起搏器為Biotronik（德國百多力公司）或Medtronic（美國美敦力公司），術(shù)后按一定程序?qū)ζ鸩珔?shù)進(jìn)行優(yōu)化設(shè)置。應(yīng)用美國GE公司Vivid 7超聲診斷儀，配備QTVI圖像定量分析和后期處理軟件，探頭頻率2～4MHz，幀頻＞90幀/s。患者均于術(shù)前及術(shù)后6個月行常規(guī)超聲心動圖及定量組織多普勒檢查?；颊呷∽髠?cè)臥位，連接心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)，呼氣末取穩(wěn)定的連續(xù)3～5個心動周期的左心室短軸腱索水平、心尖四腔、兩腔、長軸切面圖像，存入硬盤，以供回放分析。

1.3 測量指標(biāo)左心室收縮末內(nèi)徑（LVESd）、左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDd），左心房內(nèi)徑（LAD）、LVEF、二尖瓣反流面積、右心室射血前時間（RVPT）、左心室射血前時間（LVPT），左心室內(nèi)12節(jié)段標(biāo)準(zhǔn)差（TS-SD-12）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，比較采用配對樣本t檢驗。

2 結(jié)果

術(shù)后6個月心功能改善者13例，術(shù)前NYHA分級Ⅳ級6例，術(shù)后提高至Ⅱ級4例，Ⅲ級2例。術(shù)前NYHA分級Ⅲ級7例，術(shù)后提高至Ⅰ級1例，Ⅱ級6例。CRT前后心功能超聲指標(biāo)比較見表1。

表1 CRT前后心功能超聲指標(biāo)比較

由表1可見，CRT后，患者LVESd、LVEDd、LAD均減小，LVPT-RVPT、TS-SD-12、二尖瓣反流面積均減小，LVEF提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。此外，術(shù)后心功能無顯著改善患者3例，心室收縮同步性也未見提高。此3例患者術(shù)前LVEDd及TS-SD-12為（65.6±5.1）mm及（54.3±13.5）ms，術(shù)后6個月為（61.8±7.5）mm及（50.6±17.2）ms，兩者比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論

目前，CRT已成為伴有QRS時間增寬的中重度心力衰竭患者的有效治療手段。CRT通過恢復(fù)心室收縮同步性，不僅可以改善心力衰竭患者癥狀，逆轉(zhuǎn)心室重塑，還能有效降低心力衰竭住院率和病死率。不過，臨床研究中的入選患者主要是合并LBBB，僅有一小部分RBBB患者。而且對于伴有RBBB的心力衰竭患者是否能從CRT中獲益，目前的研究結(jié)果也不一致。Garrigue等[2]報道12例接受CRT的RBBB患者，12個月隨訪時9例QRS時間明顯縮短，LVEDd減少，NYHA心功能分級和運動耐量明顯改善。Goldstein等[3]報道，CRT術(shù)后左心室收縮末容積減少越多，死亡事件發(fā)生率越低。Egoavil等[4]對MIRACLE和CONTAK CD研究進(jìn)行匯總分析,隨訪6個月時，開啟CRT的患者僅有NYHA分級改善，其他指標(biāo)無明顯變化，而對照組NYHA分級也明顯改善。

應(yīng)用三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)（CARTO）檢查發(fā)現(xiàn)，這些患者同時存在心室傳導(dǎo)延遲[5]。與LBBB患者相比，RBBB患者右心室前側(cè)壁激動時間增加，右心室總的激動時間也延長。另一重要發(fā)現(xiàn)是，RBBB患者左心室總激動時間[（135±24）ms]較LBBB患者[（109±19）ms]更長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。電解剖標(biāo)測圖顯示，RBBB患者左心室從間隔部或前壁向側(cè)壁（基底段）和環(huán)二尖瓣區(qū)域（兩組激動最遲部位）激動擴(kuò)布緩慢。STARTER亞組研究分析發(fā)現(xiàn)左心室導(dǎo)線位置鄰近超聲心動圖指導(dǎo)的最晚激動位點的QRS時間＜150ms的非LBBB患者，相對QRS時間＞150ms或LBBB患者有相似的獲益[6]，這表明QRS時間＜150ms的非LBBB患者通過提前激動最晚激動位點改善機(jī)械失同步后有潛在的獲益可能?？傊琑BBB與LBBB心力衰竭患者一樣，都可能存在左心室側(cè)壁激動延遲，這是CRT有效的先決條件。

本研究發(fā)現(xiàn)，部分RBBB的心力衰竭患者仍可從CRT中獲益。這部分患者有以下特點：6例患者RBBB伴有左前分支阻滯；1例患者RBBB伴有左后分支傳導(dǎo)阻滯；3例患者在既往動態(tài)心電圖檢查中發(fā)現(xiàn)RBBB與LBBB交替出現(xiàn)；4例患者RBBB合并一度房室傳導(dǎo)阻滯。RBBB合并一度房室傳導(dǎo)阻滯可能是雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯的結(jié)果，只是右束支傳導(dǎo)阻滯的程度較左束支更為嚴(yán)重而已。CRT有效的機(jī)制可能是糾正了隱匿存在的LBBB。同時，由于P-R間期過度延長可造成二尖瓣反流，因此糾正延遲的房室傳導(dǎo)也對心力衰竭起到有利作用。就導(dǎo)致心力衰竭的原發(fā)病而言，下壁心肌梗死5例，前壁心肌梗死3例，擴(kuò)張型心肌病5例。而3例對CRT無反應(yīng)者的特點如下，冠狀動脈多支病變1例（冠狀動脈造影證實），酒精性心肌病1例，擴(kuò)張型心肌病1例。3例患者均沒有左束支及分支阻滯且未見房室傳導(dǎo)阻滯。

我們的研究結(jié)果進(jìn)一步印證了既往研究結(jié)果，伴有左前、左后分支或交替性束支傳導(dǎo)阻滯的患者是CRT的獲益者。盡管LBBB是CRT的經(jīng)典適應(yīng)證，其實束支傳導(dǎo)阻滯常常是由于左右兩側(cè)束支傳導(dǎo)相對延遲所致，即阻滯側(cè)的束支較對側(cè)束支傳導(dǎo)更為延遲。這種情況下，即使是RBBB，也可能存在雙側(cè)束支病變，從而引起室間或心室傳導(dǎo)延遲。

對于多支冠狀動脈病變，酒精性心肌病及部分?jǐn)U張型心肌病心力衰竭患者CRT療效差。而下壁心肌梗死患者則是對CRT敏感的人群。既往研究發(fā)現(xiàn)，前壁心肌梗死同時合并RBBB和左前分支阻滯時提示心肌梗死面積較大，心臟性猝死或泵衰竭死亡率增加。多支冠狀動脈病變、酒精性心肌病及擴(kuò)張型心肌病左心室受累范圍大，這可能是這部分患者對CRT反應(yīng)差的原因，這部分患者即使是LBBB也可能對CRT反應(yīng)不良。

本研究也存在一定的不足之處。首先，入選的病例較少，因此本研究的結(jié)果是否適用于普遍人群尚不確定，有待于進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本。同時，本研究沒有在植入CRT前進(jìn)行心內(nèi)電生理檢查，例如HIS束電圖可以進(jìn)一步確定心室傳導(dǎo)阻滯的位置，從而篩選出CRT可能的獲益者。這與CRT和心內(nèi)電生理檢查的費用高昂有關(guān)，在CRT的基礎(chǔ)上再進(jìn)行心內(nèi)電生理檢查無疑會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者不易接受。

綜上所述，部分RBBB的心力衰竭患者對CRT治療也有相當(dāng)?shù)寞熜?。只要心電圖提示左束支及其分支存在傳導(dǎo)阻滯，可能對CRT有較好反應(yīng)。然而對于左心室廣泛嚴(yán)重病變者，CRT療效不佳。努力識別出那些可能對CRT反應(yīng)良好的RBBB患者對于發(fā)現(xiàn)新的CRT適應(yīng)證有重要意義。

[1]程中偉,方全.心臟再同步化治療的研究進(jìn)展[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2010,24（6）∶540-543.

[2]Garrigue S,Reuter S,Labeque J N,et al.Usefulness of biventricular pacing in patients with congestive heart failure and right bundle branch block[J].Am J Cardiol,2001,88（12）∶1436-1441.

[3]Goldstein R E,Haigney M C,Krone R J,et al.Differing effects of car diac resynchronization therapy on long term mortality in patient subgroups of MADIT-CRT defined by baseline conduction and 1-year post treatment left ventricular remodeling[J].Heart Rhythm, 2013,10（3）∶366-373.

[4]Egoavil C A,Ho R T,Greenspon A J,et al.Cardiac resynchronization therapy in patients with right bundle branch block∶analysis of pooled data from the MIRACLE and Contak CD trials[J].Heart Rhythm,2005 Jun,2（6）∶611-615.

[5]Fantoni C,Kawabata M,Massaro R,et al.Right and left ventricular activation sequence in patients with heart failure and right bundle branchblock∶adetailedanalysisusingthree-dimensionalnon-fluoroscopic electroanatomic mapping system[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2005,16（2）∶112-119.

[6]Marek J J,Saba S,Onishi T,et al.Usefulness of echocardiographically guided left ventricular lead placement for cardiac resynchronization therapy in patients with intermediate QRS width and non-left bundle branch block morphology[J].Am J Cardiol,2014,113（1）∶107-116.

The effects of cardiac resynchronization therapy on patients with congestive heart failure and right bundle branch block

HAN Jinxia,YU Yang.Department of Cardiology,
The First Afflicated Hospital of Harbin Medical Univesity,Harbin 150001,China

HAN Jinxia,E-mail:hanjinxia616@163.com

ObjectiveTo evaluate the effects of cardiac resynchronization therapy(CRT)on patients with heart failure (HF)and right bundle branch block(RBBB).MethodsLeft ventricular size,left ventricular ejection fraction,mitral regurgitation,the synchronicity of interventricular and left ventricular contractions were measured by echocardiography before and 6 months later after CRT in 16 patients with HF and RBBB.ResultsLeft ventricular end systolic diameter, end diastolic diameter,LVPT-RVPT and TS-SD-12 decreased significantly from(54.8±6.4)mm,(63.4±8.2)mm,(41.4± 10.5)ms and(52.7±11.2)ms before to(43.2±4.5)mm,(54.1±5.8)mm,(23.7±8.2)ms and(31.5±9.7)ms at 6 months after CRT,respectively,in 13 patients(P＜0.05 or 0.01).These parameters were not improved in another 3 patients. ConclusionCRT may be beneficial to some patients with HF and RBBB.

Heart failure;Right bundle branch block;Cardiac resynchronization therapy

2015-01-27）

（本文編輯：楊麗）

150001哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科（韓金霞現(xiàn)在黑龍江省大慶市大慶油田總醫(yī)院心內(nèi)科工作）

韓金霞，E-mail∶hanjinxia616@163.com