沈方方 滕懿群 朱 雯

川崎病合并肺炎支原體感染急性期免疫學分析及臨床意義

沈方方 滕懿群 朱 雯

川崎??；肺炎支原體感染；炎癥水平；淋巴細胞亞群川崎病（kawasaki disease，KD）又稱皮膚黏膜淋巴結綜合征（mucocutaneous lymph node syndrome，

MCLS），是一種好發(fā)于5歲以下兒童的血管炎綜合征，冠狀動脈病變是其最嚴重的并發(fā)癥。臨床及流行病學資料提示，KD可能是感染引起的急性自身免疫性血管炎綜合征。肺炎支原體（mycoplasma，MP）是兒童呼吸道感染的常見原因，多項研究證實支原體肺炎患兒存在多種免疫功能紊亂。本文分析急性期川崎病合并肺炎支原體感染患兒免疫學指標，探討肺炎支原體和川崎病的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月—2013年12月本院兒科住院治療并最終確診川崎病患兒86例。男

52例，女34例，年齡6個月～13歲，平均（4.2±1.6）歲。86例中合并肺炎支原體感染急性期10例，男6例，女4例，年齡15個月～10歲，平均（9.2±2.3）歲。KD診斷參照《諸福棠實用兒科學》[1]。同期健康體檢兒童70名為對照組，男42名，女28名，年齡8個月～10歲，平均（5.3±2.8）歲。

1.2 觀察指標 入院次日（所有患者均未開始使用丙種球蛋白及阿司匹林治療）靜脈血測定白細胞計數（WBC）、超敏C－反應蛋白（CRP）、中性粒細胞百分比（N%）、血小板計數（PLT）、紅細胞沉降率（ESR）、降鈣素原（PCT）。外周血測定免疫球蛋白。

淋巴細胞亞群測定：流式細胞儀為BD（becton and dickinson company）的FACS CantoII，檢測方法采用四色熒光標記技術，新鮮全血50μL與試劑混勻后，4℃避光孵育20min，加入溶血素2mL，室溫避光10min，溶解紅細胞后加緩沖劑1mL，200×g離心5min洗滌2次，棄上清，上機流式檢測，用Diva軟件分析。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0軟件包，檢測結果以（±s）表示，經方差齊性F檢驗后，采用獨立樣本t檢驗比較兩組間差異，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床表現 KD與KD合并MP患兒臨床表現，見表1。

表1 KD與KD合并MP患兒臨床表現（例）

KD合并MP 10例中，無明顯呼吸道癥狀3例，僅表現為輕微咳嗽5例，有典型支原體肺炎癥狀2例；影像學檢查，表現為支氣管肺炎7例，單側大葉性肺炎2例，紋理增粗1例，未出現胸腔積液等嚴重支原體感染并發(fā)癥。7例MP抗體≥1：80，其中2例為1：640，1例為1：1280；3例咽拭子PCR MP－DNA陽性。

2.2 炎癥指標分析 KD患兒與KD合并MP感染患兒血炎癥指標比較，僅ESR差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其他指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 體液免疫指標分析 與健康對照組比較，無MP合并感染KD組中IgA降低、IgM升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組IgG、C3、C4比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。KD合并MP感染組IgG升高、IgA降低、C3升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），IgM、C4差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與KD組比較KD合并MP感染組IgG、C3升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其余指標無統(tǒng)計學差異，見表3。

2.4 細胞免疫指標分析 與健康對照組比較，無MP合并感染KD組CD19+、CD4+/CD8+升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。KD合并MP感染組CD8+降低，CD19+升高、CD4+/CD8+升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與KD組比較，KD合并MP感染組中CD19+、CD4+/CD8+升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），余均無統(tǒng)計學意義。見表4。

3 討論

川崎病是在一定的遺傳易感性基礎上，由一種或多種廣泛存在的感染因子引起的自身免疫系統(tǒng)異常激活導致的臨床綜合征[2]。研究顯示，體液免疫及細胞免疫在KD的發(fā)病中至關重要[3－4]。T細胞異?；罨荎D患兒免疫系統(tǒng)激活的始動環(huán)節(jié)和關鍵步驟。在KD急性期和亞急性期，外周血CD3+、CD4+T淋巴細胞比例明顯升高，外周血淋巴細胞凋亡明顯降低；異?；罨牧馨图毎蛦魏思毎尫糯罅考毎蜃?、炎性遞質如CRP、ESR等。CRP是組織損傷時一種反應變化最顯著的特異性急性時相蛋白，由肝臟合成。KD患兒急性期CRP水平明顯升高，美國心臟學會也將CRP、ESR納入不完全KD的診斷標準。CD4+與CD8+T細胞的平衡在抑制腫瘤、抗感染和自身免疫病中起著重要作用[5]。正常情況下，CD4+／CD8+比值維持動態(tài)平衡，保持機體免疫功能穩(wěn)定，如果其比值發(fā)生改變，引起細胞免疫功能失調，T細胞不能有效地輔助/抑制免疫效應細胞，同時T細胞對B細胞發(fā)育和免疫球蛋白合成的調節(jié)功能也將受影響，就可能導致機體免疫紊亂，并發(fā)生一系列的病理變化。在KD中超抗原通過與T淋巴細胞結合，激活B淋巴細胞，參與KD患兒血管損傷。本組KD患兒炎癥指標明顯升高，與既往多項研究一致。CRP、ESR在KD的鑒別診斷尤其是不典型KD的診斷中有重要價值。本組KD患兒存在免疫功能的紊亂，表現為IgM、IgA升高，CD19+升高、CD4+/CD8+升高，提示KD患兒體液免疫增強，細胞免疫紊亂，與研究結果一致[6－7]。

表2 三組WBC、N%、PLT、CRP、ESR、PCT比較（±s）

表2 三組WBC、N%、PLT、CRP、ESR、PCT比較（±s）

注：與健康對照組比較，*P＜0.05；與KP合并MP組比較，△P＜0.05

組別KD組KD合并MP組健康對照組例數76 10 70 WBC（×109/L）18.27±4.12* 17.62±2.87* 6.43±0.86 N（%）79.50±9.47* 72.75±12.95* 49.25±3.40 PLT（×109/L）317.25±60.81* 318.50±53.32* 152.25±27.38 CRP（mg/L）63.75±17.42* 65.25±23.44* 5.00±1.83 ESR（mm/h）31.50±7.93*△64.50±21.31* 6.25±2.63 PCT（μg/L）0.31±0.20 0.35±0.16 0.11±0.02

表3 三組IgG、IgA、IgM、C3、C4比較（g/L，±s）

表3 三組IgG、IgA、IgM、C3、C4比較（g/L，±s）

注：與KP合并MP組比較，△P＜0.05；與健康對照組比較，*P＜0.05

組別KD組KD合并MP組健康對照組例數46 10 52 IgG 6.46±1.12△10.01±2.71* 6.80±1.11 IgA 0.62±0.33* 0.70±0.28* 2.00±0.38 IgM 1.33±0.13* 1.24±0.53* 0.90±0.22 C3 1.14±0.13△1.50±0.11* 1.18±0.20 C4 0.29±0.03 0.24±0.05 0.26±0.06

表4 三組淋巴細胞亞群比較（%，±s）

表4 三組淋巴細胞亞群比較（%，±s）

注：與KP合并MP組比較，△P＜0.05；與健康對照組比較，*P＜0.05；與KD組比較，▲P＜0.05

組別KD組KD合并MP組健康對照組例數24 6 18 CD3+ 67.76±4.21 58.79±5.70 67.43±2.60 CD4+ 40.48±3.31 41.27±8.05 38.68±1.79 CD8+ 25.33±2.01 19.80±2.71* 27.92±1.85 CD19+ 13.97±0.95*△36.00±7.21*▲9.71±0.58 CD4+/CD8+ 1.67±0.07△2.07±0.13*▲1.29±0.09

國內外資料提示，KD與病原微生物感染有關[8]，Meta分析提示，金黃色葡萄球菌和A組鏈球菌、人類微小病毒B19、支原體和衣原體與KD的發(fā)生有較明顯的相關性[9]。MP是介于細菌和病毒之間的一種能通過除菌器的最小原核微生物，可引起全身感染，除引起呼吸道感染外，常有肺外合并癥，如神經系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)損害等。直接毒性作用及免疫損傷是MP感染發(fā)病的主要機制。國內外大量文獻報道MP可致人單核細胞、T細胞、巨噬細胞等免疫性細胞過量釋放，并釋放多種炎癥因子，介導機體發(fā)生炎癥反應，造成組織損傷。有研究[10]表明，支原體作為抗原在體內產生特異性抗體形成免疫復合物，然后激活補體和免疫細胞發(fā)揮強大的免疫效應，引起增生和破壞性病變。

本研究結果顯示，86例KD中MP感染率為11.63%。合并MP感染者其臨床表現以淋巴結腫大及恢復期肢端脫皮顯著，但本組例數較少，需進一步大樣本研究。WBC、PLT、CRP對鑒別KD是否合并MP感染無顯著意義。KD合并MP感染組較KD組 CD8+降低，CD19+、CD4+/CD8+、IgG、C3升高，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示MP的感染使機體免疫功能更加紊亂，從而可能導致KD的發(fā)生。故在KD患兒中，應重視排除是否存在MP感染，以便早期使用大環(huán)內酯類藥物以清除MP感染。

本組結果顯示，KD患兒炎癥指標明顯升高，體液免疫增強，細胞免疫紊亂；伴MP感染的KD患兒炎癥反應更加強烈，免疫功能紊亂更加突出。MP感染是否可直接誘發(fā)KD，是否增加冠狀動脈病變以及難治性KD的關系仍需大樣本多中心研究及長期隨訪。

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（收稿：2014－06－21 修回：2014－08－17）

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