趙元琛

推拿結(jié)合康復(fù)治療腦卒中后吞咽障礙

趙元琛

腦卒中；吞咽障礙；康復(fù)治療

吞咽障礙是腦卒中常見癥狀之一，直接影響患者的獨(dú)立生活自理能力。因此需及時(shí)而有效的處理中風(fēng)后吞咽障礙。臨床對腦卒中后吞咽障礙基本通過康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行治療。本研究將推拿與現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)結(jié)合治療該病，取得良好效果。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010年1月—2013年1月本院神經(jīng)內(nèi)科住院腦卒中后吞咽障礙患者66例，隨機(jī)分為治療組33例，男18例，女15例；年齡43～75歲，平均（56.1±4.3）歲；病程8～42天，平均（25.5±6.4）天；對照組33例，男18例，女15例；年齡42～76歲，平均（57.5±5.2）歲，病程7～45天，平均（26.1±6.2）天。所有患者均經(jīng)頭顱CT、MRI檢查證實(shí)腦卒中。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中診斷參照1994年全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。吞咽困難標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[2]?；颊呱w征平穩(wěn)，以飲食嗆咳,吞咽障礙為主癥者，可伴肢體功能不同程度損害，神經(jīng)系統(tǒng)檢查有陽性定位體征；發(fā)病7天以內(nèi)；簽署知情同意書。排除拒絕接受康復(fù)治療者；意識(shí)障礙者；合并其他咽喉疾患；嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能受損，一般狀況極差，不能耐受推拿及康復(fù)訓(xùn)練。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者在接受西醫(yī)常規(guī)治療,包括改善腦循環(huán)、保護(hù)腦細(xì)胞、營養(yǎng)支持等基礎(chǔ)上，對照組給予吞咽康復(fù)訓(xùn)練，治療組給予推拿結(jié)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療。

吞咽康復(fù)訓(xùn)練：吞咽訓(xùn)練：讓患者面對鏡子進(jìn)行緊閉口唇練習(xí)，并讓患者口含壓舌板，治療師向外拉，患者盡量使之不被撥出。舌部運(yùn)動(dòng)：舌頭伸展不充分時(shí)，用紗布輕輕包住舌尖用力向外拉，然后囑患者往后回縮舌頭，使舌頭前后運(yùn)動(dòng)。舌頭能自由進(jìn)行運(yùn)動(dòng)后，讓患者進(jìn)行上下左右前后舌頭運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行口唇、舌和咀嚼肌功能訓(xùn)練。寒冷刺激法：用冰過的棉簽，接觸腭弓、軟腭、咽后壁及舌根部，令患者做吞咽動(dòng)作，反復(fù)訓(xùn)練，以誘發(fā)吞咽動(dòng)作；鼻咽閉鎖訓(xùn)練：患者頭前伸，下頜部位伸展2～3s，對下頜施加適當(dāng)阻力，囑患者用力發(fā)輔音（g－k－h(huán)等）。攝食訓(xùn)練：當(dāng)患者改良吞咽功能評分[3]≤4分時(shí)，則輔以攝食訓(xùn)練。患者取坐位，頭前傾，治療師反復(fù)喂食患者糊狀食物，同時(shí)還進(jìn)行其他訓(xùn)練，包括聲帶訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、吞咽模式訓(xùn)練、直接訓(xùn)練法等。1天1次，1次約30min，療程2個(gè)月。

推拿療法：取陽白、迎香、下關(guān)、頰車、地倉、風(fēng)池、廉泉、人迎、聚泉、金津、玉液、阿是、合谷等穴，除口內(nèi)諸穴應(yīng)用冰棒觸揉外，其他諸穴隨證加減，應(yīng)用一指禪推法、按法、揉法、擦法。1天1次，1次約45min，療程2個(gè)月。

2.2 評價(jià)方法 治療前后進(jìn)行吞咽障礙程度評定，根據(jù)洼田吞咽功能評定及療效評定標(biāo)準(zhǔn)分為5級[3]：分級：I級（1分）：1次喝完，無噎嗆；Ⅱ級（2分）：分兩次以上喝完，無噎嗆；Ⅲ級（3分）：1次喝完，但有噎嗆；Ⅳ級（4分）：分兩次以上喝完，且有噎嗆；V級（5分）：常常嗆噎，難以全部喝完。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[3]基本痊愈：吞咽障礙癥狀基本消失，吞咽能力測試評定1級；顯效：吞咽障礙癥狀明顯改

善，吞咽能力測試評定2級或吞咽能力測試提高功能分級3～4級；有效：吞咽障礙癥狀有所改善，吞咽能力測試評定提高能力分級l～2級；無效：吞咽障礙無改善。

3.2 兩組吞咽功能評定比較 與治療前比較，兩組患者治療后吞咽情況均有好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組吞咽功能評定比較（分，±s）

表1 兩組吞咽功能評定比較（分，±s）

組別治療組對照組例數(shù)33 33 t值 P值治療前4.029±0.924 4.268±0.826 1.108＞0.05治療后2.815±1.103 1.102±0.915 6.866＜0.05前后差值1.214±0.831 3.166±0.823 9.588＜0.05

3.3 兩組吞咽功能療效比較 治療后治療組總有效率90.9%，對照組75.7%，治療組明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組吞咽功能療效比較（例）

4 討論

文獻(xiàn)報(bào)道[4]腦血管意外吞咽障礙發(fā)生率19%～81%，并可直接因誤吸導(dǎo)致肺部感染,或因攝入不足引起嚴(yán)重營養(yǎng)不良,導(dǎo)致患者死亡率明顯增高和生活質(zhì)量下降。本研究觀察到兩組患者吞咽障礙均有不同程度減輕，吞咽功能改善?，F(xiàn)代吞咽康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)結(jié)合推拿治療療效更佳（P＜0.05）。

吞咽肌成對存在，對稱分布，協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，由雙側(cè)的皮質(zhì)延髓束支配。有研究證實(shí)，雙側(cè)大腦半球支配下頜舌骨肌存在不對稱性，急性卒中后，因?yàn)橐粋?cè)大腦半球發(fā)生病變，使這種不對稱性加重，引起吞咽肌不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，發(fā)生吞咽障礙[5]。假性球麻痹致吞咽障礙嚴(yán)重。咀嚼、食團(tuán)形成和食團(tuán)移動(dòng)困難，但吞咽反射仍有所殘留[6]。吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，可以提高吞咽反射的靈活，預(yù)防咽下肌群廢用性肌肉萎縮的發(fā)生，抑制異常的反射性，提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，提高吞咽相關(guān)肌肉的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性[7]。所選穴位的治療對改善患者吞咽功能障礙意義重大。其中金津、玉液冰棒按揉可以疏通舌絡(luò)，改善舌肌功能。陽白、迎香、下關(guān)、頰車、地倉位于面頰部，能夠疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)局部肌肉功能恢復(fù)，有利于口腔期障礙的恢復(fù)。風(fēng)池、廉泉、合谷通關(guān)利竅，重點(diǎn)改善面、咽、喉部功能。本研究存在的不足：因?yàn)榛颊吆蛯?shí)施者未用盲法，有實(shí)施偏倚可能；本研究未能應(yīng)用金標(biāo)準(zhǔn)—電視透視檢查，僅從床旁評估角度評價(jià)吞咽困難療效。醫(yī)療普查資料顯示，在我國基層醫(yī)療單位缺乏規(guī)范的康復(fù)條件和專業(yè)康復(fù)治療師[8]，相當(dāng)一部分腦卒中患者由推拿師協(xié)助完成康復(fù)治療，而推拿配合簡易康復(fù)訓(xùn)練療效明顯，對系統(tǒng)康復(fù)治療的療效無負(fù)面影響，充分發(fā)揮了簡、廉的特點(diǎn)，具有較強(qiáng)的實(shí)用性。

［1］中華神經(jīng)病學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)分會(huì).各類腦血管病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379.

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［3］張通.腦卒中的功能障礙與康復(fù)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2006：621－622.

［4］Rosemary M，Norine F，Sanjit B.Dysphagia after stroke：incidence，diagnosis，and pulmonary complications［J］.Stroke，2005，36（12）：2756.

［5］張婧.吞咽障礙研究協(xié)會(huì)第員緣屆年會(huì)熱點(diǎn)聚焦［J］.中國卒中雜志，2007，2（3）：176－177.

［6］帕特里夏.循序漸進(jìn)—偏癱患者的全面康復(fù)治療［M］.北京：華夏出版社，2007：187－202.

［7］王曉紅.腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)治療評價(jià)［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2006，8（8）：106.

［8］張立春.腦血管病患者急性期吞咽障礙的臨床觀察［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（8）：1－2.

（收稿：2014－08－20 修回：2014－09－15）

浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（溫州 325000）