張忠良吳建民

中西醫(yī)結(jié)合療法改善骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折術(shù)后疼痛療效觀察

張忠良1吳建民2

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折；椎體后凸成形術(shù)；術(shù)后疼痛；中西醫(yī)結(jié)合療法

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCFs）是骨質(zhì)疏松癥患者中比較常見的一種臨床并發(fā)癥[1]。椎體成形術(shù)已成為OVCFs的有效治療方法[2]。筆者采用中西醫(yī)結(jié)合療法結(jié)合PKP手術(shù)改善OVCFs患者的疼痛情況，取得較單純手術(shù)治療更好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2011年9月—2013年8月浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院骨科老年胸腰椎壓縮性骨折并擇期行PKP術(shù)治療患者82例，男35例，女47例，年齡60～86歲，平均70.2歲。按照隨機原則分為治療組34例，對照組48例。兩組經(jīng)正態(tài)性檢驗及方差齊性檢驗符合方差齊性，兩組性別、年齡、骨折水平及平均注入骨水泥量差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般情況比較（±s）

表1 兩組一般情況比較（±s）

組別治療組對照組例數(shù)34 48性別（男/女）15/19 20/28平均年齡（歲）71.58±6.10 69.18±5.66骨折水平（T11～L2）（例）28 36平均骨水泥量（mL）2.85±0.93 2.74±0.97

1.2 診斷標準[3]①外傷史：大都為較輕外傷或無明確外傷使，如彎腰取物等；②臨床表現(xiàn)：最主要的癥狀為腰背部疼痛，體征為局部的深壓痛、叩痛，活動受限，骨折處兩側(cè)肌肉緊張，脊柱棘突間距不等，身高變矮等；③X線：壓縮椎體表現(xiàn)為扁平形、楔形及雙凹形等，同時可觀察到椎弓根形態(tài)、位置及間距等變化；④CT：位于椎體前中柱的骨皮質(zhì)、骨紋理中斷，橫斷位上示椎體皮質(zhì)壓縮的雙凹征，可合并有或無骨折線，同時觀察后壁骨折塊是否突入椎管而壓迫或損傷脊髓；⑤MR：T1WI顯示椎體大部分出現(xiàn)低信號，T2WI則呈現(xiàn)高信號，如骨折壓縮嚴重，T1WI顯示高信號，T2WI呈現(xiàn)低信號，表示為慢性壓縮性骨折，椎體內(nèi)已被脂肪組織所替代；⑥骨密度（BMD）：骨峰值均數(shù)＜－2.5SD視為骨質(zhì)疏松，為診斷骨質(zhì)疏松的金標準。

1.3 入選排除標準[4]入選標準：①既往無引起腰背部疼痛以外的其他慢性疼痛疾??；②能夠獲得病案資料及隨訪的患者；③既往無精神疾患；④年齡60～90歲者。排除標準：①經(jīng)術(shù)前評估，患者心肝肺腎等存在嚴重功能障礙不能耐受手術(shù)者；②腰椎椎體前緣壓縮超過75%；③椎體爆裂骨折而嚴重累及后壁的完整性；④凝血功能障礙；⑤與骨折相關(guān)的脊髓、神經(jīng)損傷；⑥對骨水泥或顯影劑過敏者。

2 治療方法

治療組采用骨折局部中醫(yī)藥熏洗及遠道取穴針刺結(jié)合PKP手術(shù)治療方案，對照組單純采用PKP手術(shù)治療方案。

2.1 中藥熏洗治療 治療組術(shù)前至少予兩次中藥熏洗，術(shù)后每日早晚各1次熏洗（上午9時，下午3時）。熏洗方法：患者通過軸向翻身采取側(cè)臥位，將中藥熏洗藥液與溫開水1:1混合，噴射頭距離骨折局部皮膚表面20～25cm，平均溫度控制在70～75℃。方選取浙江省新華醫(yī)院協(xié)定方—脊椎骨折熏洗方（獨活20g，透骨草30g，生當歸、威靈仙、生川芎、生防風、紅花、川椒各15g，羌活20g，生荊芥15g，海桐皮20g，乳香、沒藥各15g，炒杜仲、牛膝、海風藤各9g）。

2.2 遠道取穴針刺 治療組腧穴主選雙側(cè)委中、陽陵泉、足三里、合谷、后溪、腰痛點，采用平補平瀉手法。對老年患者伴有腎精虧虛者，補針關(guān)元、氣海、太溪、三陰交，補法。每日9時1次，術(shù)前至少針刺1次。

2.3 PKP手術(shù)治療 兩組患者俯臥于骨科多功能手術(shù)床上，術(shù)前先用“C”形臂X線機透視確定椎弓根垂直位置，并用標記筆標記垂直位置及其外側(cè)約0.5～1cm位置（根據(jù)不同節(jié)段椎體位置而異），以供定位針內(nèi)傾角的調(diào)整。常規(guī)鋪巾消毒，并用無菌手術(shù)單包扎覆蓋“C”形臂X線透視機球管，避免術(shù)中透視時污染手術(shù)無菌區(qū)域，采用局部麻醉，部分不配合或是無法耐受體位患者采用全身麻醉。透視下將穿刺針刺入椎體，顯示正側(cè)位均位置良好，穿刺針位于椎弓根內(nèi)后，抽出穿刺針內(nèi)芯，置入導針，拔出穿刺針套管；沿導針置人工作套管與擴張導管，工作套管前端須超過椎體后緣皮質(zhì)2/3。然后將兩者拔出，并經(jīng)該工作通道將骨鉆刺入椎體。拔除骨鉆，在針道內(nèi)用骨水泥注射槍前后搗動，擴張針道并去除通道內(nèi)的骨塊。拔出骨水泥注射槍，置入球囊并注入造影劑使其擴張。當達到下列條件之一后可終止擴張，去除球囊：①椎體高度恢復至正常高度；②球囊擴張已接觸到其中一面皮質(zhì)，無法再擴張；③球囊已達到預(yù)設(shè)定的擴張壓力，無法繼續(xù)擴張。在透視機的輔助下，經(jīng)工作通道向椎體內(nèi)注入骨水泥，一般雙側(cè)椎弓根穿刺時兩側(cè)各注入1.5～2mL骨水泥，單側(cè)穿刺時注入2～4.5mL，但必須邊注入骨水泥邊透視，嚴密觀察骨水泥彌散情況及患者病情變化，如出現(xiàn)滲漏、患者自覺下肢出現(xiàn)麻木及胸悶等不適癥狀時，應(yīng)立刻停止骨水泥的灌注。待骨水泥硬化后，退出工作套管，縫合傷口，用無菌敷料覆蓋。

2.4 觀察指標 記錄兩組疼痛視覺模擬量表（VAS）評分[5]，包括患者入院時、術(shù)前2h、術(shù)后8h（部分全麻患者須等待患者完全清醒能夠正確描述疼痛程度）及術(shù)后第1、3、5、7天的VAS評分。

3 治療結(jié)果

術(shù)中注入骨水泥治療組平均（2.85±0.93）mL，對照組平均（2.74±0.97）mL。兩組入院時及術(shù)后8h、術(shù)后第1天VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)前2h、術(shù)后第3、5、7天VAS評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。術(shù)后3個月，治療組滿意度32/34,對照組37/48，滿意率分別為94.1%、77.1%。

表2 兩組不同時間段VAS評分比較（分，±s）

表2 兩組不同時間段VAS評分比較（分，±s）

評分時間入院時術(shù)前2h術(shù)后8h術(shù)后第1天術(shù)后第3天術(shù)后第5天術(shù)后第7天治療組（n=34）8.04±0.58 7.41±0.55 4.02±0.67 3.24±0.76 2.25±0.57 1.62±0.56 1.14±0.58對照組（n=48）8.09＋0.58 7.77±0.54 3.94±0.77 3.31±0.58 2.52±0.60 1.98±0.69 1.59±0.72 t P 0.426 3.019 0.497 0.429 2.023 2.517 3.027＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

4 討論

PKP具有快速止痛、消除骨折不穩(wěn)定、允許早期負重等優(yōu)勢，近期療效確切。對于OVCF患者要根據(jù)具體情況和需求不同實施個體化的治療，結(jié)合自身的功能鍛煉與中醫(yī)藥抗骨質(zhì)疏松藥物，可以取得較好的遠期療效[6－7]。同時大量的臨床試驗證實，PVP或PKP能明顯減輕患者80%左右的疼痛[8]。

《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中有關(guān)于脊柱的記錄為：“背者，自后身大椎骨以下，腰以上之通稱也，其骨一名脊骨，一名膂骨，俗稱脊樑骨。”骨質(zhì)疏松所引起的病癥屬“骨痿”等范疇。老年人可因天葵將竭，素體腎虛，或久病傷正，筋骨失于濡養(yǎng)，骨質(zhì)松脆，而易發(fā)骨折病。因此當較小的外傷甚至無明顯外傷作用于人體時，壯者可皮肉無傷，而年老骨痿者便能引起骨折病。

本組采用浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院骨科協(xié)定方—脊椎骨折熏洗方，方中乳香、沒藥兩味藥性味辛苦、溫，走竄，調(diào)氣活血、定痛，配合透骨草善治跌打損傷所致骨折、淤血凝結(jié)的疼痛；獨活、羌活、防風三味藥性辛溫，能祛風散寒止痛，海桐皮、海風藤、威靈仙祛風勝濕，杜仲、牛膝具有補肝腎強筋骨，川椒溫補脾腎之陽，合用而善于治療素體羸弱、虛寒老年人的周身痹痛；當歸、川芎、紅花性味辛溫，三藥均為血藥，川芎又為“血中之氣藥”，三藥合用，能行氣活血定痛，去瘀生新，明顯改善骨折局部的血液循環(huán)，促進軟組織腫脹的消退[9]。全方主要以活血化瘀類藥物為主，能改善血液動力流變學和局部組織的微循環(huán)，并降低毛細血管的通透性，促進局部炎癥較快吸收[10]。同時采用熏洗的方式，通過熱療與噴射的作用，既擴張局部組織毛細血管，又增加藥液皮膚接觸的壓力，可更好地促進挫傷軟組織淤血的消散，加速局部的血液循環(huán)，使藥物直達病所。針灸療法，穴取雙側(cè)委中、陽陵泉、合谷、后溪、腰痛點。委中為腰背足太陽經(jīng)兩分支在腘窩的匯合點，腰背委中求，可調(diào)節(jié)腰背部經(jīng)脈之氣血；陽陵泉為筋會，具有舒緩全身筋脈的作用；合谷為臨床鎮(zhèn)痛要穴；后溪能主治運動系統(tǒng)疾??；腰痛點為經(jīng)驗效穴，能舒筋通絡(luò)，專治腰部急性損傷；合用能通調(diào)腰部氣血，舒解筋脈，緩解疼痛。同時諸多研究[11]也表明針灸鎮(zhèn)痛過程中，內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)（β－內(nèi)啡肽、強啡肽、內(nèi)嗎啡肽）、SP、cGMP、皮質(zhì)醇含量增高，而5－HT、前列腺素E2及組織胺等含量下降。

綜上所述，中醫(yī)療法結(jié)合PKP手術(shù)對OVCFs疼痛的緩解及滿意率優(yōu)于單純手術(shù)治療。允許患者在一個相對較低疼痛的環(huán)境中接受康復和鍛煉，可以更好地保證臨床療效。

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［1 1］朱初良，曾均.針灸鎮(zhèn)痛機理研究概況［J］.河北中醫(yī)藥學報，2005，20（2）：38－40.

（收稿：2014－07－20 修回：2014－08－30）

1浙江省新昌縣人民醫(yī)院脊柱外科（新昌 312500）；2浙江省新華醫(yī)院骨科（杭州 310005）

張忠良，Tel：13396519958；E－mail：675417859@qq.com