巫美紅 彭 蕓 陳志進(jìn)

利伐沙班預(yù)防髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成療效觀察

巫美紅 彭 蕓 陳志進(jìn)

髖關(guān)節(jié)置換；膝關(guān)節(jié)置換；深靜脈血栓；利伐沙班；低分子肝素；D-二聚體

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboem-bolism，VTE）是指血液在靜脈腔內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病[1-2]。下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是VIE的主要類(lèi)型之一。本研究觀察利伐沙班對(duì)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)防作用及其對(duì)血漿D-二聚體水平的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月—2013年12月在我院行人工髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者70例，采用擲幣法簡(jiǎn)單隨機(jī)平行分為觀察組35例，男24例，女11例，年齡49～72歲，平均（60.2±4.7）歲；髖關(guān)節(jié)置換25例，其中股骨頭壞死10例，股骨頸骨折15例；膝關(guān)節(jié)置換10例，其中類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎4例，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎6例。對(duì)照組35例，男22例，女13例，年齡47～75歲，平均（58.9±5.2）歲；髖關(guān)節(jié)置換23例，其中股骨頭壞死8例，股骨頸骨折15例；膝關(guān)節(jié)置換12例，其中類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5例，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎7例。兩組性別、年齡、病情等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 DVT診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)?？煽繕?biāo)準(zhǔn)：靜脈管腔內(nèi)持續(xù)固定的充盈缺損；參考標(biāo)準(zhǔn)：靜脈管腔內(nèi)節(jié)段性充盈缺損或膝上深靜脈充盈缺損。

1.3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡45～80歲；②因各種原因需行髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；③術(shù)前經(jīng)彩色多普勒超聲波檢查雙下肢深靜脈血栓陰性；④經(jīng)X線(xiàn)或CT確診；⑤患者或家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容了解并知情同意。排除：近期活動(dòng)性出血或出血危險(xiǎn)性高者；凝血障礙；既往有血栓病史者；伴嚴(yán)重感染者；伴嚴(yán)重肝、腎臟疾病及心功能不全者；有利伐沙班、低分子肝素使用禁忌證者。

1.4 治療方法 兩組均采用椎管內(nèi)麻醉，手術(shù)均由同一組醫(yī)師施行，術(shù)后常規(guī)給予止痛、消腫、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，術(shù)后均給予康復(fù)治療，包括抗栓泵、彈力網(wǎng)襪、肢體按摩及早期主被動(dòng)活動(dòng)等機(jī)械方法以預(yù)防血栓形成。觀察組術(shù)后6h口服利伐沙班（商品名：拜瑞妥，規(guī)格：10mg/片）10mg，1天1次。對(duì)照組術(shù)后6h給予皮下注射低分子肝素（規(guī)格：4100U/0.4mL/支）4100U，每24h 1次，兩組均治療2周。

1.5 觀察指標(biāo) 兩組均于術(shù)后第15天行雙下肢靜脈彩超檢查，計(jì)算DVT發(fā)生率；比較術(shù)后48h切口引流量；檢測(cè)術(shù)前及術(shù)后7、14天血漿D－二聚體（DDimer，D－D）水平和術(shù)后14天血漿血小板計(jì)數(shù)（platelets，PLT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombintime，PT）；觀察記錄有無(wú)嚴(yán)重出血、肺動(dòng)脈栓塞及過(guò)敏等不良事件。監(jiān)測(cè)血尿常規(guī)、肝腎功能。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組DVT發(fā)生率比較 觀察組35例中發(fā)生下肢深靜脈血栓2例，發(fā)生率5.7%。對(duì)照組35例中發(fā)生下肢深靜脈血栓8例，發(fā)生率22.9%。觀察組DVT發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后血漿D－D水平比較 兩組術(shù)前血漿D－D水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)后7、14天D－D水平顯著低于對(duì)照組（P均＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后D－D水平比較（mg/L，±s）

表1 兩組治療前后D－D水平比較（mg/L，±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與術(shù)后7天比較，△P＜0.05；與對(duì)照組比較，▲P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)3 5 3 5術(shù)前0.317±0.045 0.325±0.033術(shù)后7天0.443±0.135*▲0.585±0.204*術(shù)后1 4天0.365±0.122*△▲0.478±0.211*△

2.3 兩組術(shù)后14天血PLT、PT水平比較 兩組術(shù)后14天血漿PLT、PT水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后14天PLT、PT比較（±s）

表2 兩組術(shù)后14天PLT、PT比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)35 35 PLT（×109/L）206.82±11.41 210.27±10.93 PT（s）13.14±1.52 12.87±1.75

2.4 兩組術(shù)后48h切口引流量比較 觀察組術(shù)后48h切口引流量（346.2±38.7）mL，對(duì)照組為（337.5± 43.1）mL，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 不良事件發(fā)生率 觀察組術(shù)后出現(xiàn)皮下瘀斑2例，不良事件發(fā)生率5.7%。對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)皮下瘀斑2例，牙齦出血2例，不良事件發(fā)生率11.4%。兩組不良事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均未出現(xiàn)肺栓塞及嚴(yán)重出血、血小板減少等事件。

3 討論

經(jīng)靜脈造影證實(shí)，下肢深靜脈血栓形成（DVT）的發(fā)生率為43.2%（120/278）[3]。國(guó)內(nèi)研究[4]顯示，髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率在未預(yù)防組為30.8%（16/52），預(yù)防組為11.8%（8/68）。本組資料顯示，髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率為14.3%，略高于文獻(xiàn)報(bào)道。

任何引起靜脈損傷，靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素，特別是行髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者，因手術(shù)前后需長(zhǎng)期臥床，壓迫血管，造成下肢靜脈回流緩慢、停滯，極易引起下肢靜脈血栓，甚至引發(fā)肺栓塞而導(dǎo)致猝死。因此，采取有效措施積極預(yù)防髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量意義重大。

《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南（2009）》指出，對(duì)接受骨科大手術(shù)（特指人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部周?chē)钦凼中g(shù)）的患者需常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓預(yù)防[1]。雖然通過(guò)提高手術(shù)技巧（如微創(chuàng)手術(shù)等）、術(shù)后早期功能鍛煉、術(shù)后使用足底靜脈泵、彈力襪等措施能減少關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生，但無(wú)法達(dá)到阻斷DVT發(fā)生。因此，抗凝藥物成為預(yù)防術(shù)后DVT發(fā)生的主要方法之一，術(shù)后積極進(jìn)行有效抗凝治療是骨科大手術(shù)后非常必要的治療措施[5]。

低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）是臨床上應(yīng)用最為廣泛的新型抗血栓形成藥物，通過(guò)結(jié)合凝血因子X(jué)a與IIa發(fā)揮抗凝作用，被認(rèn)為是預(yù)防DVT形成的最有效的藥物之一。但LMWH有引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的風(fēng)險(xiǎn)。此外，LMWH只能注射用藥，而注射部位皮下出血、疼痛等影響患者使用該藥的依從性[6]。凝血因子X(jué)a（FXa）是一種維生素K依賴(lài)的絲氨酸蛋白酶，處于凝血過(guò)程中內(nèi)源性和外源性激活途徑共同通路的上游交點(diǎn)，即凝血瀑布共同通路的起始，是新型抗凝藥物的重要靶點(diǎn)[7]。利伐沙班是全球第一個(gè)口服的單一靶點(diǎn)、高選擇性、直接X(jué)a因子抑制劑，通過(guò)抑制因子X(jué)a因子中斷凝血瀑布的內(nèi)源性和外源性途徑，抑制凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成。而對(duì)凝血酶（活化因子Ⅱ）、血小板無(wú)影響。本研究結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組DVT發(fā)生率分別為5.7%和22.9%，觀察組DVT發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明利伐沙班能有效預(yù)防髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT。利伐沙班口服給藥，服藥不受進(jìn)食影響，且只需每天口服1次，避免了皮下注射帶給患者的痛苦和不良反應(yīng)，患者用藥依從性好，治療過(guò)程中未發(fā)生嚴(yán)重出血、血小板減少的不良事件，說(shuō)明利伐沙班的安全性較好。

D－二聚體（D－D）是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，臨床常用于DVT的篩查、診斷及療效評(píng)估。研究表明，DVT患者血漿D－D水平顯著高于非DVT患者[8]。本組資料顯示，觀察組治療后血漿D－D水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），而兩組血漿PLT、PT水平無(wú)明顯差異（P＞0.05），說(shuō)明利伐沙班可通過(guò)降低血D－D水平發(fā)揮抗血栓形成作用，對(duì)凝血功能無(wú)明顯影響。

總之，利伐沙班低能有效預(yù)防髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生，同時(shí)對(duì)DVT患者血D－D有一定影響。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南［J］.中華骨科雜志，2009，29（6）：602－604.

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（收稿：2014－05－15 修回：2014－06－09）

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