倪劍武谷志飛王權光徐旭仲楊潔虹

兩種鎮(zhèn)痛方法對老年全膝關節(jié)置換術后疼痛及應激反應和免疫功能的影響

倪劍武1谷志飛1王權光2徐旭仲2楊潔虹1

全膝關節(jié)置換術；連續(xù)股神經(jīng)阻滯；多模式鎮(zhèn)痛；應激反應；免疫功能

人工全膝關節(jié)置換術（TKA）是老年膝關節(jié)晚期骨性關節(jié)炎標準的治療方法。然而術后急性期疼痛嚴重影響患者術后生理狀態(tài)及關節(jié)功能康復[1]。效果良好的術后鎮(zhèn)痛方法，對抑制或緩解機體對傷害性刺激的應激反應，提高老年患者術后免疫功能，促進患者的術后康復、縮短住院時間具有重要意義[2]。筆者觀察連續(xù)股神經(jīng)阻滯（CFNB）及患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）分別聯(lián)合帕瑞昔布鈉用于老年患者TKA術后的鎮(zhèn)痛效果，并對比兩種鎮(zhèn)痛方法對老年患者TKA術后應激反應和免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月—2013年12月在本院擇期行單側膝關節(jié)置換術患者60例，其中男23例，女37例，年齡60～80歲，體質量49～75kg，身高150～175cm，ASA分級I或II級。所有患者按隨機數(shù)字表法隨機分為帕瑞昔布鈉聯(lián)合患者靜脈自控鎮(zhèn)痛組（PI組）和帕瑞昔布鈉聯(lián)合連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組（PN組），每組30例，兩組一般情況無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）,見表1。所有患者均無外周神經(jīng)疾病及意識障礙、局麻藥過敏史，無長期服用阿片類藥物或非甾體類鎮(zhèn)痛藥，無感染、免疫、內分泌等系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。

表1 兩組一般情況比較（±s）

表1 兩組一般情況比較（±s）

注：PI：帕瑞昔布鈉聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛；PN：帕瑞昔布鈉聯(lián)合連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。

手術時間（min）90.3±13.0 88.7±11.2組別PN組PI組例數(shù)30 30男/女11/19 12/18年齡（歲）67.5±6.7 66.8±7.0體質量（kg）68.2±10.7 67.6±11.8身高（cm）163.3±6.8 164.2±6.5

1.2 麻醉和鎮(zhèn)痛方法 兩組均選擇腰硬聯(lián)合麻醉，均于術畢即刻、術后12、24、36和48h靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg。PN組術后在超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導下置入股神經(jīng)阻滯導管并連接電子鎮(zhèn)痛泵，藥物配方為0.15%鹽酸羅哌卡因250mL，背景輸注5mL/ h，單次追加量5mL，鎖時30min，負荷劑量15mL（操作時已注入）。PI組手術結束后靜脈接同樣的電子鎮(zhèn)痛泵，配方為舒芬太尼2μg/kg，鹽酸托烷司瓊10mg，加生理鹽水至150mL，背景輸注2mL/h，單次追加量為2mL，鎖定時間15min，負荷劑量為舒芬太尼5～10μg。術后若VAS＞5則肌注強痛定50～100mg加強鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標 ①術后4、8、12、24、36和48h記錄患肢的疼痛強度，采用視覺模擬評分（VAS）進行評價，分值為0～10分，即無痛為0分，劇痛為10分。包括靜息VAS和運動VAS評分（膝關節(jié)被動彎曲30°角度時的VAS評分）。②于麻醉前（基礎值）、術后2、12、24和48h五個時間點抽取外周靜脈血，免疫比濁法檢測C反應蛋白（CRP），化學發(fā)光免疫分析法檢測游離皮質醇（COR），流式細胞儀（美國BD公司FACS）檢測T淋巴細胞亞群（CD4+、CD8+）。③記錄羅哌卡因和舒芬太尼消耗總量和其它輔助用藥量。④記錄術后48h內不良反應（惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢等）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析,計量資料以（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)（n）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后靜息、運動VAS評分比較 術后8、12h靜息VAS評分PN組明顯低于PI組（P＜0.05），術后各時點運動VAS評分PN組明顯低于PI組（P＜0.05），見表2～3；術后48h內強痛定用量PN組（91.8±23.2）mg，PI組（221.0±35.5）mg，PN組強痛定用量明顯少于PI組（P＜0.05）。

2.2 兩組術后不良反應比較 PN組患者術后惡心、嘔吐、尿潴留和皮膚瘙癢發(fā)生率均明顯低于PI組患者（P＜0.05），見表4。

表2 兩組術后靜息VAS評分比較（分，±s）

表2 兩組術后靜息VAS評分比較（分，±s）

注：與PI組同一時點比較，△P＜0.05；PI：帕瑞昔布鈉聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛；PN：帕瑞昔布鈉聯(lián)合連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。

組別PN組PI組例數(shù)30 30術后4h 1.8±1.1 1.9±1.2術后8h 1.9±1.2△2.6±1.3術后12h 2.0±1.0△2.7±1.2術后24h 2.1±1.4 2.3±1.3術后36h 1.9±1.0 2.1±1.1術后48h 1.7±0.9 1.7±1.0

表3 兩組術后運動VAS評分比較（分，±s）

表3 兩組術后運動VAS評分比較（分，±s）

注：與PI組同一時點比較，△P＜0.05；PI：帕瑞昔布鈉聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛；PN：帕瑞昔布鈉聯(lián)合連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。

組別PN組PI組例數(shù)30 30術后4h 2.5±1.1△3.2±1.3術后8h 3.3±1.4△5.1±1.8術后12h 3.7±1.3△5.3±1.5術后24h 3.5±1.2△4.9±1.4術后36h 2.9±1.1△4.5±1.4術后48h 2.2±1.0△3.8±1.3

表4 兩組術后不良反應比較［例（%）］

2.3 兩組術后應激反應和免疫功能指標比較 術后12、24h和48h兩組血清CRP、COR均較麻醉前顯著升高（P＜0.05），同一時間點PN組血清CRP、COR水平均明顯低于PI組（P＜0.05）；兩組術后各時點CD4+、CD4+/CD8+值明顯下降（P＜0.05），PN組術后24、48h CD4+值和術后12、24、48h的CD4+/CD8+值明顯高于PI組（P＜0.05）；兩組術后24h CD8+值明顯升高（P＜0.05），但PN組CD8+明顯低于PI組（P＜0.05）。見表5。

3 討論

TKA術后通常會引起持續(xù)數(shù)天的重度疼痛，為了克服術后疼痛盡早開始康復鍛煉，TKA術后早期全程鎮(zhèn)痛已成為術后處置重要組成部分[3]。我國目前還沒有統(tǒng)一的鎮(zhèn)痛標準和指南供參考。國內外大多數(shù)醫(yī)院對TKA術后采用全身靜脈鎮(zhèn)痛或外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，但單純全身靜脈鎮(zhèn)痛或外周神經(jīng)阻滯均存在鎮(zhèn)痛不全的缺點[4]。本研究參考了歐洲區(qū)域麻醉和疼痛治療學會推薦的多模式鎮(zhèn)痛方案[5]，TKA術后在外周神經(jīng)阻滯或阿片類藥靜脈鎮(zhèn)痛的基礎上分別加用帕瑞昔布鈉作為主要的鎮(zhèn)痛方式，如果仍出現(xiàn)爆發(fā)性中重度疼痛再給予一定劑量的強痛定。在研究中我們發(fā)現(xiàn)TKA術后PN組患者早期靜息VAS評分和術后各時點運動VAS評分明顯低于PI組患者（P＜0.05），強痛定用量明顯少于PI組患者，術后出現(xiàn)惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢的例數(shù)也明顯少于PI組患者（P＜0.05）。研究結果提示，在緩解TKA術后運動痛方面CFNB比PCIA具有更大的優(yōu)勢，PI組患者術后出現(xiàn)較多的不良反應可能與該組患者使用較大量的阿片類藥有關，這也證實了股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛從鎮(zhèn)痛效果及減少并發(fā)癥等方面優(yōu)于靜脈全身鎮(zhèn)痛，是TKA術后多模式鎮(zhèn)痛方案中一個重要組成部分。

表5 兩組圍手術期應激反應和免疫功能指標比較（±s）

表5 兩組圍手術期應激反應和免疫功能指標比較（±s）

注：與PI組同一時點比較，△P＜0.05；與同組麻醉前比較，★P＜0.05；PI：帕瑞昔布鈉聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛；PN：帕瑞昔布鈉聯(lián)合連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。

組別PN組PI組例數(shù)30 30 30 30 30 30 30 30 30 30麻醉前術后2h術后12h術后24h術后48h麻醉前術后2h術后12h術后24h術后48h CRP（mg/L）4.4±1.8 4.7±1.9 21.6±10.4★△72.9±21.7★△59.6±15.5★△4.3±1.6 4.8±2.0 35.8±13.6★105.2±31.3★85.7±21.6★COR（nmol/L）396.7±95.4 425.3±120.6 527.8±135.3★△563.0±142.7★△471.6±132.4★△408.3±86.7 431.4±125.8 633.6±143.5★653.3±151.6★586.4±147.5★CD4+（%）32.8±3.7 28.9±3.8★28.5±3.7★27.8±3.3★△29.5±4.3★32.3±3.5 27.3±4.0★26.8±3.5★25.2±3.4★26.3±3.8★CD8+（%）21.6±2.8 22.3±3.0 22.5±3.2 23.2±2.6★△23.0±3.3 22.3±2.6 23.5±2.9 23.8±2.7 25.0±3.1★23.4±3.0 CD4+/CD8+ 1.51±0.13 1.25±0.13★1.22±0.12★△1.20±0.13★△1.28±0.14★△1.45±0.12 1.20±0.13★1.11±0.11★1.01±0.10★1.12±0.13★

手術損傷和術后疼痛會引發(fā)明顯的應激反應和炎癥反應，表現(xiàn)為多種神經(jīng)內分泌激素和急性時相蛋白（如CRP）的血漿濃度升高[6]。圍術期應激反應的調控是麻醉的一個重要內容，適度的應激對機體有利，過度的應激反應則會對機體造成一定程度的損害，導致圍術期并發(fā)癥增加，影響患者疾病的轉歸和預后。不同的鎮(zhèn)痛方法對術后應激反應影響不同。近年來，多模式鎮(zhèn)痛由于可使不良反應降至最低且鎮(zhèn)痛效果良好，已經(jīng)成為臨床鎮(zhèn)痛技術的發(fā)展方向[7]。帕瑞昔布鈉阻斷花生四烯酸轉化為前列腺素而具有良好的抗炎、鎮(zhèn)痛效果，是多模式鎮(zhèn)痛中一種常選藥物，因此本研究選擇帕瑞昔布鈉聯(lián)合CFNB或PCIA進行術后鎮(zhèn)痛。CRP是一種典型的急性時相蛋白，可作為評價術后疼痛所致應激反應的敏感指標[8]。COR是下丘腦－垂體－腎上腺軸（HPA）發(fā)揮主要生物活性的激素，也是觀察機體應激反應的重要指標。本研究結果顯示兩組患者麻醉前血漿CRP、COR濃度無明顯差異，術后12h血漿濃度均明顯升高，術后24h濃度最高，隨后逐漸下降，這一波動和術后患者VAS疼痛評分變化規(guī)律基本相吻合，間接證實血中COR和CRP水平與術后疼痛應激呈正相關。雖然兩組患者術后CRP、COR血漿濃度較術前均明顯升高，但PN組患者術后12、24、48h升高幅度明顯低于PI組，提示帕瑞昔布鈉聯(lián)合CFNB的鎮(zhèn)痛方式在一定程度上可更好地調整TKA術后的應激反應。

疼痛作為一種應激反應對機體免疫功能有明顯的影響，過強的疼痛或長期慢性的病理性疼痛都對免疫功能產(chǎn)生抑制作用[9]。麻醉及鎮(zhèn)痛藥物對機體免疫功能的影響亦不容低估，各種阿片類鎮(zhèn)痛劑在鎮(zhèn)痛的同時都會對機體產(chǎn)生免疫抑制作用,而非甾體類抗炎藥（NSAIDs）通過抑制前列腺素E2（PGE2）和細胞炎性因子的合成具有免疫保護作用[10]。T淋巴細胞是一類重要的免疫活性細胞，按白細胞分化抗原（CD）分子的不同，T細胞主要分為CD4+和CD8+兩大亞群。CD4+與CD8+在體內維持一定比例，共同參與免疫應答過程，CD4+下降、CD8+上升以及CD4+/ CD8+下降被認為是機體免疫抑制的表現(xiàn)。我們在研究中發(fā)現(xiàn)兩組患者麻醉前CD4+、CD4+/CD8+無明顯差異，術后2h開始下降，術后24h降到最低，術后48h開始恢復。與PI組比較，PN組患者術后24、48h CD4+值下降幅度較少，而CD4+/CD8+值顯著高于PI組。兩組患者術后24h CD8+都較麻醉前顯著升高，但PI組升高更明顯。提示兩組患者術后都發(fā)生了免疫抑制，其中PN組患者免疫抑制相對較輕微，免疫功能恢復更快。這一方面是由于PN組患者術后使用具有更好鎮(zhèn)痛效果的CFNB技術，另一方面可能是因為PI組患者術后鎮(zhèn)痛使用的舒芬太尼雖然緩解了疼痛引起的免疫抑制，但其本身又有免疫抑制作用，從而使得PI組患者術后免疫功能受抑制程度較深且恢復更慢。正常的免疫功能和術后感染、創(chuàng)口修復、腫瘤轉移、應激調控[11]等密切相關，因此我們的研究對免疫功能本身就處于低下水平的老年患者圍術期鎮(zhèn)痛具有重要的參考價值。

綜上所述，在老年患者TKA術后多模式鎮(zhèn)痛方案中，CFNB聯(lián)合帕瑞昔布鈉的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于PCIA聯(lián)合帕瑞昔布鈉，術后不良反應發(fā)生率更低，對術后發(fā)生的應激反應和免疫抑制有保護作用,是TKA術后一種較為理想的鎮(zhèn)痛方式。

［1］Alford DP，Compton P，Samet JH.Acute pain management for patients receiving maintenance methadone or buprenorphine therapy［J］.Ann Intern Med，2006，144（2）：127－134.

［2］姜儷凡，馮藝，安海燕.人工全膝關節(jié)置換術康復鍛煉期鎮(zhèn)痛方式對關節(jié)功能恢復的影響［J］.中國疼痛醫(yī)學雜志，2014，20（2）：90－94.

［3］賈東林，郭向陽.膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛研究進展［J］.中國疼痛醫(yī)學雜志，2012，18（4）：245－248.

［4］王權光，陳麗梅，劉樂，等.超聲引導下連續(xù)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合單次前路坐骨神經(jīng)阻滯用于膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛［J］.溫州醫(yī)學院學報，2013，43（12）：792－795.

［5］Maheshwari AV，Blum YC，Shekhar L，et al.Multimodal pain management after total hip and knee arthroplasty at the Ranawat Orthopaedic Center［J］.Clin Orthop Relat Res，2009， 467（6）：1418－1423.

［6］李知平，林永鋒，陽愛華，等.氟比洛芬酯對老年人圍術期應激反應和免疫功能的影響［J］.山西醫(yī)科大學學報，2013，44（6）：489－492.

［7］謝崢嶸,孟憲慧,周俊輝.多模式鎮(zhèn)痛在老年患者開胸手術后鎮(zhèn)痛中的應用［J］.廣東醫(yī)學院學報，2014，32（3）：353－354.

［8］歐陽文，段開明，左新華，等.小劑量氯胺酮輔助芬太尼鎮(zhèn)痛對患者術后C－反應蛋白和白細胞介素－6的影響［J］.中國疼痛醫(yī)學雜志，2005，11（5）：278－280，283.

［9］孫琳，文傳兵，冷冬梅，等.神經(jīng)病理性疼痛患者免疫功能狀態(tài)改變的研究［J］.四川大學學報（醫(yī)學版），2009，40（5）：937－940.

［1 0］Mahdy AM，Galley HF，Abdel－Wahed MA，et al.Differential modulation of interleukin－6 and interleukin－10 by diclofenac in patients undergoing major surgery［J］.Br J Anaesth，2002，88（6）：797－802.

［1 1］童安莉，曾正陪.細胞因子在腎上腺髓質及嗜鉻細胞瘤中的作用［J］.國外醫(yī)學內分泌學分冊，2003，23（5）：344－347.

（收稿：2014－09－06 修回：2014－09－22）

浙江省溫州市鹿城區(qū)科技計劃項目（No.Z12102）

1浙江省溫州市中醫(yī)院麻醉科（溫州 325000）；2溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科（溫州 325000）

倪劍武，Tel：13706658995；E-mail：zgwznjw@163.com