鄭劍武 徐正明 黃世恩 駱榮華 沈 斌

前列地爾注射液在造影劑腎病中的預(yù)防作用

鄭劍武 徐正明 黃世恩 駱榮華 沈 斌

造影劑腎??；冠狀動脈造影；前列地爾注射液

近年來隨著心內(nèi)科介入診治術(shù)的廣泛開展，臨床造影劑應(yīng)用日益增多，造影劑相關(guān)并發(fā)癥也相應(yīng)增多，造影劑腎?。╟ontrast-induced nephro-pathy，CIN）的發(fā)生率明顯增加。CIN成為繼低灌注性和藥物性急性腎損傷后院內(nèi)獲得性腎損害（ARF）的第三位病因[1]，也是影響介入手術(shù)遠(yuǎn)期療效的重要因素。因此，加強PCI術(shù)后CIN的預(yù)防，對改善患者的預(yù)后具有極為重要的意義。目前關(guān)于CIN尚無滿意的治療方案，但積極有效的預(yù)防措施可降低CIN發(fā)病率，降低CIN死亡率[2]。筆者發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈造影術(shù)患者術(shù)前應(yīng)用前列地爾注射液可有效預(yù)防CIN的發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年1月—2013年12月本院收治并行冠脈造影（CAG）或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)患者共328例，其中合并高血壓患者278例，既往吸煙169例。均滿足以下納入標(biāo)準(zhǔn)：懷疑有冠心病可能，具有冠脈造影的指征，術(shù)前24h及術(shù)后24h、48h接受血清Cr濃度檢測。排除：①圍手術(shù)期間使用腎毒性藥物者。②嚴(yán)重肝腎功能不全或腎移植史。③腫瘤患者。④重度心力衰竭。⑤甲狀腺或腎上腺功能紊亂。⑥急慢性感染性疾病、高熱。研究終止標(biāo)準(zhǔn)[3]：治療期間出現(xiàn)無法耐受的嚴(yán)重不良反應(yīng)、嚴(yán)重并發(fā)癥或發(fā)現(xiàn)其他重大疾病。本研究采用隨機單盲方法，將328例患者分為治療組164例，男103例，女61例，年齡38～82歲，平均（68.84±10.01）歲；高血壓病138例，吸煙88例；安慰劑組164例，男99例，女65例，年齡41～83歲，平均（65.84±9.83）歲；高血壓病140例，吸煙81例；兩組患者年齡分布、性別構(gòu)成和合并癥情況等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 CIN診斷標(biāo)準(zhǔn) 使用造影劑后24～48h，血清肌酐（Scr）水平較術(shù)前升高0.5mg/dL（44.2μmol/L）或較基礎(chǔ)值上升25%，并排除心衰、嚴(yán)重心律失常、心肌梗死等其它影響因素，定義為發(fā)生CIN[4]。Morcos SK等[5]證實出現(xiàn)CIN的患者，即Scr較術(shù)前升高25%或升高絕對值超過0.5mg/dl（44.2μmol/L），患者死亡風(fēng)險增加10.09倍。

2 治療方法

所有患者均使用低滲非離子造影劑碘普羅胺（商品名：優(yōu)維顯），手術(shù)采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈或橈動脈徑路完成冠脈造影劑PCI，所有患者均用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行常規(guī)水化。其中治療組164例行冠脈造影術(shù)前30min給予前列地爾（商品名：凱時）10μg經(jīng)10mL生理鹽水稀釋后靜脈推注。安慰劑組164例行冠脈造影術(shù)前給予10mL生理鹽水靜脈推注，比較術(shù)前當(dāng)天、術(shù)后24h、術(shù)后48h測定空腹血清肌酐（Scr）。觀察兩組CIN的發(fā)生率。

觀察指標(biāo)：測定患者術(shù)前當(dāng)天及術(shù)后24h、48h血清肌酐（Scr）。均由本院化驗室采用相同的儀器與試劑進(jìn)行檢測。

統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析。血清肌酐以均值和標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，組間比較采用t檢驗；CIN發(fā)病率采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 兩組血清肌酐（Scr）濃度比較 328例患者均成功完成冠脈造影檢查或PCI治療，觀察期間均未出現(xiàn)無法耐受的嚴(yán)重不良反應(yīng)、嚴(yán)重并發(fā)癥或其他重大疾病。治療組和安慰劑組患者術(shù)前血清肌酐（Scr）濃度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療組術(shù)后24h、48h血清肌酐（Scr）濃度與術(shù)前當(dāng)天比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。安慰劑組術(shù)后24h血清肌酐（Scr）濃度高于術(shù)前當(dāng)天，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后24h血清肌酐（Scr）濃度安慰劑組高于治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

3.2 兩組CIN發(fā)病率比較 治療組術(shù)后出現(xiàn)CIN 9例，發(fā)病率5.49%；安慰劑組術(shù)后出現(xiàn)CIN 17例，發(fā)病率10.37%。治療組CIN發(fā)病率明顯低于安慰劑組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組冠脈造影術(shù)前后血肌酐（Scr）水平比較（μmol/L，±s）

表1 兩組冠脈造影術(shù)前后血肌酐（Scr）水平比較（μmol/L，±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與安慰劑組比較，△P＜0.05

組別安慰劑組治療組例數(shù)164 164術(shù)前99.69±19.78 99.87±22.88術(shù)后24h 126.85±18.45* 95.94±16.55△術(shù)后48h 124.36±17.85* 94.56±18.27△

4 討論

造影劑腎?。–IN）是指放射學(xué)造影術(shù)后無其他原因所致的急性腎功能減退，通常于造影后48h內(nèi)出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為外周血肌酐（Cr）水平上升，或絕對濃度值上升，呈非少尿型急性腎衰竭。目前認(rèn)為，CIN的發(fā)生與腎功能受損、高齡、糖尿病、心力衰竭、貧血等多種因素有關(guān)[6-8]。臨床CIN發(fā)生率約為9%～14%，如合并腎功能衰竭、糖尿病等高危因素時造影劑腎病的發(fā)生率會顯著升高，高?；颊咴煊皠┠I病的發(fā)病率可高達(dá)20%，而在多個高危因素同時并存時，其發(fā)病率可高達(dá)40%～90%[9-10]。由造影劑所致急性腎功能衰竭患者中僅57.2%的患者腎臟功能可完全恢復(fù)，24.0%的患者最終發(fā)展至終末腎臟功能衰竭[11]。

研究表明CIN的病理機制與以下因素相關(guān)：①腎血流動力學(xué)改變，造影劑引起腎血管收縮和腎小管管型堵塞，使腎血流減慢，髓質(zhì)缺血、缺氧引起損傷。②造影劑的腎毒性，通過氧自由基對腎小管有直接毒性作用，引起近端腎小管上皮細(xì)胞空泡形成，間質(zhì)水腫和小管變性[12-13]。臨床對于CIN預(yù)防措施有限。針對以上發(fā)病機制，有一定作用的預(yù)防手段主要有水化治療、N-乙酰半胱胺酸（NAC）及選擇對比劑的滲透性及劑量等方式。水化治療可增加血容量，改善造影劑引起的腎組織缺血狀態(tài)，增加體內(nèi)體液和水的排出，減少藥物在腎小管重吸收，防止腎小管內(nèi)結(jié)晶等，被認(rèn)為是預(yù)防CIN的經(jīng)典手段。本研究也以常規(guī)水化治療為基礎(chǔ)，但從研究結(jié)果看，安慰劑組CIN的發(fā)生率與既往結(jié)果類似。而前列地爾組卻明顯減少CIN的發(fā)生，研究[14]發(fā)現(xiàn)，前列地爾注射液通過多個環(huán)節(jié)改善腎功能、擴張腎血管、增加腎血流量、抑制血小板聚集、防止血栓形成、降低血液黏度和紅細(xì)胞聚集性、介導(dǎo)和恢復(fù)基底膜蛋白合成、抑制炎性介質(zhì)產(chǎn)生和炎性細(xì)胞浸潤、改善心功能、穩(wěn)定循環(huán)、維持腎臟灌注等。

本組結(jié)果顯示，與安慰劑組相比，術(shù)前使用前列地爾能夠有效降低使用造影劑后血清肌酐的增加速度，減少腎功能損傷。但得出進(jìn)一步可靠結(jié)論仍需擴大研究樣本量和進(jìn)行基礎(chǔ)實驗研究。

［1］Nash K，Hafeez A，Hou S.Hospital-acquired renal insufficiency［J］.Am JKidney Dis，2002，39（5）：930-936.

［2］James MT，Samuel SM，Manning MA，et al.Contrast-in duced acute kidney injury and risk of adverse clinical outcomes after coronary angiography：a systematic review and metaanalysis［J］.Circ Cardiovasc Interv，2013，6（1）：37-43.

［3］左偉，高君武，王海濤.強化護(hù)理聯(lián)合前列腺素E1水化治療在預(yù)防造影劑腎病中的作用［J］.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2014，（3）：409-411.

［4］Stacul F，van der Molen AJ，Reimer P，et al.Contrast in duced nephropathy：updated ESUR ContrastMedia Safety Committee guidelines［J］.Eur Radiol，2011，21（12）：2527-2541.

［5］Morcos SK.Prevention of contrast media nephrotoxicity-the story so far［J］.Clin Radiol，2004，59（5）：381-389.

［6］Senoo T，Motohiro M，Kamihata H，et al.Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome［J］. Am JCardiol，2010，105（5）：624-648.

［7］La Manna G，Pancaldi LG，Capecchi A，et al.Risk for contrast nephropathy in patients undergoing coronarography［J］. Artif Organs，2010，34（6）：E193-199.

［8］Cronin RE.Contrast-induced nephropathy:pathogenesis and prevention［J］.Pediatric nephrology（Berlin，Germany），2010，25（2）：191-204.

［9］Ultramari FT，Bueno RR，da CCL，et al.Contrast media-induced nephropathy following diagnostic and therapeutic cardiac catheterization［J］.Arquivos brasileiros de cardiologia，2006，87（3）：378-390.

［10］Toprak O.Risk markers for contrast-induced nephropathy［J］.Am JMed Sci，2007，334（4）：283-290.

［11］Laville M，Juillard L.Contrast-induced acute kidney in jury：how should at-risk patients be identified and managed［J］. JNephrol，2010，23（4）：387-398.

［12］ Mathur VS.Pathophysiology of radiocontrast nephropathy and use of fenoldopam for its prevention［J］.Rev Cardiovasc Med，2001，2 Suppl 1：S4-8.

［13］Heyman SN，Reichman J，Brezis M.Pathophysiology of radiocontrast nephropathy：a role for medullary hypoxia［J］. Invest Radiol，1999，34（11）：685-691.

［14］Sketch MH Jr，Whelton A，Schollmayer E，et al.Prevention of contrastmedia-induced renal dysfunction with prostaglandin E1：a randomized，double-blind，placebo-controlled study［J］.Am JTher，2001，8（3）：155-162.

（收稿：2014-11-04 修回：2015-01-19）

杭州市醫(yī)藥衛(wèi)生及重點?？茖２】蒲袑ｍ棧∟o.20140733Q27）

浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科（杭州 310003）

鄭劍武，Tel：18957119186；E-mail：108646675@qq.com