沈 雁 王章流 鄭華君 鐘繼紅

急性心肌梗死合并腸系膜動脈栓塞1例診治分析

沈 雁 王章流 鄭華君 鐘繼紅

急性心肌梗死；腸系膜動脈栓塞

腸系膜動脈栓塞（mesenteric arterial embolism，MAE）是由于體循環(huán)栓子進入并堵塞腸系膜動脈，進而引起相應腸管缺血壞死的一種急腹癥。該病常伴隨心腦血管血栓事件而發(fā)生，起病急驟，進展迅速，病情兇險，早期診斷是提高治愈率的關鍵。本院搶救成功急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）合并MAE 1例，并結合文獻對該病的診斷與治療作初步探討。

1 病例介紹

患者，男性，62歲，因“反復胸痛4年余，再發(fā)加重2h”于2014年2月20日來院，心電圖示II、III、AVF導聯(lián)ST段弓背抬高，急診冠脈造影見右冠近中段全閉，予抽吸導管抽出血栓1枚，植入支架1枚，術后收住入院診治觀察。既往有高血壓病、長期吸煙史。入院后予抗血小板聚集、抗凝、穩(wěn)定斑塊、降壓等治療。當天22：00左右出現(xiàn)臍周持續(xù)性隱痛，心電監(jiān)護提示頻發(fā)室早、短陣室速。查體：T：36.9℃，BP：108/ 80mmHg，口唇無紫紺，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心率65次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，包塊未及，腸鳴音3～4次/分，未聞及氣過水聲。血常規(guī)：WBC 11.7×109/L，NE%92.3%；心肌酶譜：AST 248U/ L，LDH 548U/L，CK 4456U/L，CKMB 234.7U/L；血肌鈣蛋白Ⅰ20.79μg/L；血淀粉酶46U/L；凝血功能常規(guī)：PTS 12.4s，APTT無法測定，F(xiàn)IB 1.66g/L，INR 1.04，TT無法測定，D-二聚體0.24mg/L。心電圖示II、III、AVF導聯(lián)病理性Q波形成，ST段較前回落。予艾司洛爾針預防惡性心律失常，灌腸1次后解出少量黃色便，腹痛稍緩解。次日晨起感腹脹，無明顯腹痛，無嘔吐腹瀉，無胸悶胸痛，查體：T：37.5℃，BP：121/ 79mmHg，心率100次/分，律齊，腹肌緊張，全腹壓痛，臍周及右下腹明顯，反跳痛可疑，肝脾肋下未及，包塊未及，腸鳴音3～4次/分，未聞及氣過水聲。復查血常規(guī)：WBC 15.6×109/L，NE%90.8%；心肌酶譜：AST 368U/L，LDH 830U/L，CK 4686U/L，CKMB 332.2U/ L；血肌鈣蛋白Ⅰ：28.37μg/L；血淀粉酶：39U/L；凝血功能常規(guī)：PTS 14.5s，APTT 43.7s，F(xiàn)IB 3.84g/L，INR 1.23，TT 14.0s，D-二聚體1.01mg/L。腹部立位X線平片未見膈下游離氣體，腹部+右下腹B超示腹腔積液，肝膽胰脾雙腎未見異常。予舒普深針聯(lián)合替硝唑針抗炎治療。之后腹脹漸加重，無明顯腹痛，無嘔吐，中午再次查體：T：38.5℃，BP：107/71mmHg，心率102次/分，律齊，腹肌緊張，全腹壓痛，臍周及右下腹明顯，反跳痛（+），肝脾肋下未及，包塊未及，腸鳴音1～2次/分。急行全腹增強CT，示不全性腸梗阻考慮，右下腹小腸壁增厚伴略僵硬。腸系膜上動脈起始段附壁血栓考慮。膽囊內高密度影，請結合臨床。腹腔積液（封二，圖1）。外科會診后，予診斷性腹腔穿刺，抽出血性液體。

2 治療經過

2月21日晚急診行腸系膜動脈造影+球囊導管取栓術，術中造影見腸系膜上動脈起始下方2cm處明顯狹窄，左側分支減少，右側分支消失，末梢血管及腸壁未顯影。予4mm×40mm球囊取栓。再次造影見腸系膜上動脈主干顯影較前好轉，分支、末梢血管及腸壁如前。因主支血管存在，外科手術存在一定機會，與家屬充分溝通同意后行全麻下腹腔鏡檢查中轉剖腹探查。術中見腹腔內大量血性液體，橫結腸、降結腸及乙狀結腸血管區(qū)血管搏動尚可；探查小腸，見大部分空腸腸襻色澤暗紅，腸壁水腫，腸腔擴張明顯，腸蠕動弱，腸系膜上動脈根部搏動較弱，多處動脈硬化，閉塞，但未見明顯血栓、壞死，腸系膜淋巴結明顯增大、增多；沿右下腹約1.5m小腸發(fā)黑壞疽，其近端約1m小腸活性差，局部血管未見搏動，至回盲部腸襻色澤較差，直至升結腸。全程未見腸道、腸系膜扭轉及腸道腫塊。根據血供等情況，切除遠端小腸至回腸末端約2.5m，予以小腸端端吻合（封二，圖2）。術后診斷：腸系膜動脈栓塞伴腸壞死，多處動脈閉塞伴大范圍小腸壞死，急性彌漫性腹膜炎，感染性休克。術后轉入ICU，予氣管插管機械通氣、禁食、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)、抗感染、抗凝、抗血小板聚集及對癥支持等治療。24日上午拔除氣管插管、停用呼吸機，轉入普通病房，抗生素逐步降階梯，同時繼續(xù)抗凝、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊及營養(yǎng)支持等治療。3月6日復查CT示小腸部分切除術后，目前存留小腸部分輕度水腫，考慮腸系膜上動脈起始段、部分腹主動脈及兩側髂總動脈起始段有附壁血栓。逐步開放飲食，于4月14日病情穩(wěn)定出院。

3 文獻復習

3.1 流行病學 MAE于1975年以一種臨床罕見病被首次報道[1]。之后，隨著世界人口老齡化進程的加速及高脂飲食等生活方式的改變，心血管疾病和糖尿病等的發(fā)病率逐年增加，MAE的發(fā)病率亦呈上升趨勢。大規(guī)模人群研究表明其發(fā)生率為8.6/10萬[2]，而住院患者的統(tǒng)計發(fā)生率接近1/1000[3]。

MAE的高危因素包括慢性房顫、心瓣膜病、感染性心內膜炎和心肌梗死等，其中尤以房顫多見，有報道約85.2%的MAE患者合并房顫[4]。此外，婦女產后、急性腹瀉致腸系膜血管痙攣或由于其他系統(tǒng)疾病引起血液高凝者、糖尿病患者亦可并發(fā)MAE。

該病多數預后不良，文獻報道病死率約為60%～100%[5-6]，存活者亦常遺留短腸綜合征這一十分棘手的后遺癥，需終生腸外營養(yǎng)支持，顯著降低了生活質量。

3.2 病理生理 腸系膜上動脈與腹主動脈間呈銳角，且開口直徑較大，血液主流方向也一致，故栓子最易進入腸系膜上動脈形成栓塞。同時由于該動脈缺少側支循環(huán)，因此栓塞后發(fā)生腸壞死的幾率明顯高于腸系膜下動脈[1]。

MAE的病理實質是絞窄性腸梗阻。隨著栓塞時間的延長，相應腸管從最初的缺血性痙攣發(fā)展至由黏膜層向漿膜層擴展的穿壁性壞死，并發(fā)腹膜炎、低血容量和/或感染性休克、多器官功能損害等，使搶救難度加大，死亡率明顯升高。

3.3 診斷和治療 長期以來，MAE的診斷多借鑒Bergan等[5]。提出的三聯(lián)征即：①與腹部體征不符的急性腹痛，鎮(zhèn)痛藥無效；②劇烈的胃腸道排空癥狀；③合并房顫或其他器質性心臟病但實際臨床上只有極少數患者具備上述特征性表現(xiàn)，多數患者發(fā)病早期僅有非特異性的腹痛腹脹，若同時缺乏提示性的基礎疾病，極易漏診或誤診為機械性腸梗阻、急性胃腸炎、胰腺炎、闌尾炎等急腹癥，從而錯過最佳治療時機，增加治療難度，文獻報道其誤診率可高達90%～95%[6-7]。

MAE發(fā)病時白細胞計數、血淀粉酶、各種心肌酶、肌鈣蛋白和D-二聚體的增高均缺乏特異性[8-9]。多層螺旋CT（MSCT）對診斷的特異性和敏感性分別可達100%和73%[10-12]。MAE在MSCT上的直接征象為高密度充盈缺損影，增強時栓子不強化；間接征象包括靶心征、腸管擴張伴氣-液平面、腹腔積液等[10，13]。選擇性腸系膜上動脈造影（DSA）是診斷MAE的金標準，不僅可全面評估栓塞的部位、程度和周圍側支循環(huán)情況，還可同時行介入溶栓治療。腹部血管B超可探及腹主動脈及其兩個主要分支：腹腔動脈干和腸系膜上動脈的血流情況，簡單易行[14-15]。

MAE的治療原則是迅速去除動脈內的栓子,恢復腸系膜動脈的血液灌注，在此基礎上盡可能多地保留未壞死腸管。目前手術仍是該病的主要治療手段，術式包括腸系膜上動脈切開取栓術和腸切除吻合術；對于無明顯腸管壞死、或術中發(fā)現(xiàn)廣泛腸壞死而不宜行腸切除的患者，可選擇介入溶栓、抗凝治療。

4 診治分析

本例患者為老年男性，既往有高血壓、吸煙等多個心血管病危險因素?；颊呒毙孕募」Ｋ喇敃r即行PCI開通血管、解除了梗阻，術后的腹脹腹痛及腹膜炎體征難以用心肌梗死解釋，且腹部平片排除了空腔臟器穿孔，結合臨床、影像學表現(xiàn)及腹穿結果，從一元論出發(fā)，考慮腸系膜動脈缺血事件繼發(fā)急性腸壞死、腹膜炎可能，隨后的腸系膜動脈造影則證實這一診斷。栓塞來源除動脈粥樣斑塊或血小板栓子脫落外，尚有可能為心梗時心肌缺血缺氧、損傷，室壁運動異常，產生渦流，心室內附壁血栓形成并脫落引起。此外，患者PCI術后早期即聯(lián)合使用抗血小板及抗凝治療，在如此強的治療下，仍然無法避免腸系膜動脈缺血事件，證明其體內存在顯著的高凝狀態(tài)，且術中見多處動脈閉塞，因此腸系膜動脈自身的硬化及可能合并的血栓形成進一步加重了腸缺血的程度，擴大了腸壞死的范圍。

據此，對于高齡、合并多個心血管病危險因素的患者出現(xiàn)不明原因的腹痛或腹部不適時應考慮腸系膜動脈血栓栓塞發(fā)生的可能。該病治療關鍵在于“早診斷、早治療”，在高度疑診時，須盡快完善血管造影等檢查，避免延誤病情造成嚴重后果。

［1］Bergan JJ，Dean RH，Conn J JR，et al.Revascullarization in treatment of meseteric infarction［J］.Ann Surg，1975，182（4）：4301.

［2］Acosta S，Ogren M，Sternby NH，etal.Incidence of acute thrombo embolic occlusion of the superior mesenteric arterya population-based study［J］.Eur JVasc EndovascSurg，2004，27（2）：145-150.

［3］Schoots IG，Levi MM，Reekers JA，et al.Thrombolytic therapy for acute superiormesenteric artery occlusion［J］.JVasc Interv Radiol，2005，16（3）：317-329.

［4］莊艷，杜杰，鄭松柏，等.國內急性腸系膜上動脈缺血874例臨床薈萃分析［J］.中國老年學雜志，2011，31（12）：2211-2213.

［5］Kassahun WT，Schulz T，Richter O，et al.Unchanged high mortality rates from acute occlusive intestinal ischemia：six year review［J］.Langenbecks Arch Surg，2008，393（2）：163-171.

［6］Safioleas MC，Moulakakis KG，Papavassiliou VG，etal.Acute mesenteric ischaemia，ahighlylethal disease with a devastating outcome［J］.Vasa，2006，35（2）：106-111.

［7］Lock G.Acutemesenteric ischemia：classification,evaluation and therapy［J］.Acta Gastroenterol Belg，2002，65（4）：220-225.

［8］Akyildiz H，Akcan A，Oztürk A，et al.The correlation of the D-dimer test and biphasic computed tomography with mesenteric computed tomography angiography in the diagnosis of acutemesenteric ischemia［J］.Am JSurg，2009，197（4）：429-433.

［9］Troxler M，Thompson D，Homer-Vanniasinkam S.Ischaemic skeletal muscle increases serum ischaemia modified albumin［J］.Eur JVasc Endovasc Surg，2006，31（2）：164-169.

［10］Wiesner W，Khurana B，Ji H，et al.CT of acute bowel ischemia［J］.Radiology，2003，226（3）：635-650.

［11］Patak MA，Mortele KJ，Ros PR.Multidetector row CT of the small bowel［J］.Radiol Clin North Am，2005，43（6）：1063-1077.

［12］Angelelli G，Scardapane A，Memeo Metal.Acute bowel ischemia：CT findings［J］.Eur JRadiol，2004，50（1）：37-47.

［13］Echsteion HH.Acute mesenteric ischemia：resection or reconstruction［J］.Chirurg，2003，7（5）：419-431.

［14］王彬.超聲檢查在腸系膜上動脈栓塞性疾病診斷中的應用價值［J］.中國實用外科雜志，2006，26（6）：409-411.

［15］陳雪松，劉勇.6例急性腸系膜血管梗塞的彩色超聲影像特征與分析［J］.廣東醫(yī)學院學報，2007，25（3）：316.

（收稿：2014-12-20 修回：2015-02-04）

浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院消化內科（杭州310005）

王章流，Tel：13758282288；E-mail：wangzhangliu@medmail.com.cn