梁曉紅張新根徐廣濤

穴位聯(lián)合施沛特注射治療股骨頭缺血性壞死早期疼痛療效觀察

梁曉紅1張新根1徐廣濤2

股骨頭缺血性壞死；穴位注射；施沛特；聯(lián)合治療

股骨頭缺血性壞死（ischemic necrosis of femoral head，INFH）多因外傷、酗酒或大量使用激素等誘發(fā)[1-3]，患者常因置換關(guān)節(jié)費(fèi)用昂貴而延誤治療，甚至造成終身殘疾。其主要癥狀表現(xiàn)為髖膝疼痛，典型體征為髖周及臀部壓痛、4字試驗(yàn)陽性和跛行[3-5]。晚期患者臨床治療主要采用人工關(guān)節(jié)置換[6]。隨著現(xiàn)代診療技術(shù)的不斷進(jìn)步，非創(chuàng)傷性股骨頭壞死塌陷前期即可被發(fā)現(xiàn)，保守治療安全、有效、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)，可緩解患者疼痛、提高生活質(zhì)量。玻璃酸鈉注射液（商品名：施沛特）所含玻璃酸鈉為關(guān)節(jié)腔滑液和軟骨基質(zhì)的主要成分[7]，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起潤滑作用，減少組織之間的摩擦，同時(shí)發(fā)揮彈性作用，緩沖應(yīng)力對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的損傷。筆者采用口服藥物加穴位注射聯(lián)合施沛特治療成年人早期股骨頭壞死療效良好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010年1月—2014年12月本院骨傷科就診的典型髖膝疼痛、并符合股骨頭缺血性壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)患者371例，根據(jù)INFH早期診斷標(biāo)準(zhǔn)[5，8]，剔除晚期股骨頭壞死和骨性關(guān)節(jié)炎、合并典型腰椎間盤突出及嚴(yán)重腰椎退行性骨關(guān)節(jié)炎伴下肢放射痛患者、疑有或已確診的髖關(guān)節(jié)腫瘤、結(jié)核患者，以及施術(shù)部位有嚴(yán)重皮膚損傷或皮膚病患者。納入研究病例數(shù)206例（208髖），年齡40～75歲，中位年齡51.5歲，男113例，女93例。臨床表現(xiàn)為髖部疼痛、壓痛、膝部放射痛、跛行及“4”字試驗(yàn)陽性。經(jīng)DR和MRI確診證實(shí)為股骨頭缺血性壞死（早期）。按隨機(jī)數(shù)字表法，分為口服藥物組67例（68髖），男35例，女32例；年齡40～74歲，平均50.6歲；病程3～5年，平均2.5年；既往史及現(xiàn)病史：長期飲酒史21例，大量使用激素16例，外傷史17例，原因不明13例；穴位注射組68例（68髖），男38例，女30例；年齡42～75歲，平均53.5歲；病程2.5～4.5年，平均2.5年；既往史及現(xiàn)病史：長期飲酒史20例，大量使用激素17例，外傷史18例，原因不明13例；穴位注射聯(lián)合施沛特治療組（聯(lián)合治療組）71例（72髖），男40例，女31例；年齡42～75歲，年齡52.3歲；病程4～6年，平均4.1年；既往史及現(xiàn)病史：長期飲酒史20例，大量使用激素17例，外傷史18例，原因不明16例。三組一般資料具可比性（P＞0.05）?；颊呔炇鹬橥鈺?，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2 INFH診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]①有腹股溝、臀部和大腿部位為主的關(guān)節(jié)痛，偶爾伴有膝關(guān)節(jié)疼痛，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動(dòng)受限，常有髖部外傷史、皮質(zhì)類固醇應(yīng)用史、酗酒史以及潛水員等職業(yè)史。②MRI的T1WI顯示股骨頭帶狀低信號(hào)或T2WI顯示雙線征。③X線片改變常見髖臼硬化、囊變及新月征等表象。④CT掃描改變硬化帶包繞壞死骨、修復(fù)骨，或軟骨下骨斷裂。⑤核素骨掃描初期呈灌注缺損（冷區(qū)），壞死修復(fù)期示熱區(qū)中有冷區(qū)即“面包圈樣”改變。⑥骨活檢顯示骨小梁的骨細(xì)胞空陷窩多于50%，且累及鄰近多根骨小梁、骨髓壞死。在診斷標(biāo)準(zhǔn)①的基礎(chǔ)上，同時(shí)符合第②～⑥條中任一條即可診斷為INFH。

1.3 INFH分期標(biāo)準(zhǔn)[8]按照國際骨循環(huán)研究會(huì)（The association research circulation osseous，ARCO）的分期標(biāo)準(zhǔn)：0期：骨活檢結(jié)果與缺血性壞死一致，但其他所有檢查都正常。Ⅰ期：核素或（和）MRI異常，依據(jù)股骨頭受累的位置，病變?cè)俜譃閮?nèi)側(cè)、中央及外側(cè)。Ⅱ期：X線平片骨密度異常但無塌陷，核素及MRI異常。Ⅲ期：軟骨下骨折，即“新月征”伴股骨頭塌陷。Ⅳ期：股骨頭明顯塌陷及關(guān)節(jié)間隙狹窄，髖臼出現(xiàn)硬化、囊性變及邊緣骨贅形成。Ⅰ、Ⅱ期INFH股骨頭關(guān)節(jié)面未出現(xiàn)塌陷，即為早期INFH（0期因無影像學(xué)依據(jù)而未被納入治療范圍）。

2 治療方法

口服藥物組予金天格膠囊（主要成分為人工虎骨粉）1次2片，1天3次，口服；血塞通片（主要成分三七總皂苷）1次1片，1天3次，口服；奧泰靈膠囊（主要成分鹽酸氨基葡萄糖）1次1片，1天2次，口服；治療1個(gè)月，常規(guī)進(jìn)行補(bǔ)腎健骨、促進(jìn)壞死修復(fù)、預(yù)防或減輕骨組織塌陷、活血化瘀、消栓散結(jié)、祛痰化濕、緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)對(duì)癥性治療。穴位注射組在口服藥物組治療基礎(chǔ)上，選取居髎、環(huán)跳、髀關(guān)、腎俞、關(guān)元、維道、五樞、帶脈、風(fēng)市、中瀆、委中、丘墟、足五里、陰包、曲泉、血海、萁門、阿是穴位，每次取6～8個(gè)穴位，注射時(shí)針下有酸脹感后停留30s，每穴位予當(dāng)歸注射液1.0mL。聯(lián)合治療組在穴位注射組治療基礎(chǔ)上，予施沛特髖關(guān)節(jié)注射治療?；颊哐雠P位，伸髖伸膝180°，取股動(dòng)脈外側(cè)2cm腹股溝韌帶下2cm作為進(jìn)針點(diǎn)，5mL注射器穿刺進(jìn)入髖關(guān)節(jié)（有落空感或進(jìn)針遇到骨性阻力后稍回退），抽吸無回血及關(guān)節(jié)積液后，緩慢推注施沛特2mL，1周1次，連續(xù)治療5次。治療期間拄拐行走，避免負(fù)重，未予其他治療措施，無患者中途放棄治療。

觀察指標(biāo)：采用VAS疼痛評(píng)分觀察各組治療前后髖關(guān)節(jié)疼痛情況，0分為無痛，10分為最劇烈的疼痛。以Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分表為依據(jù)[6]，采用百分法（臨床評(píng)價(jià)占60分，包括疼痛程度、行走能力及關(guān)節(jié)活動(dòng)度；X線評(píng)價(jià)占40分）進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用 Excel 2013數(shù)據(jù)庫與SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，非參數(shù)采用χ2檢驗(yàn)，疼痛評(píng)分比較采用單因素方差分析（One-way ANOVA）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[6]臨床治愈：Harris評(píng)分≥90分，顯效：Harris評(píng)分≥80分，有效：Harris評(píng)分≥70分，無效：Harris評(píng)分＜70分。

3.2 各組治療后不同時(shí)間療效比較 治療1、3、6個(gè)月后口服藥物組總有效率分別為71.6%、76.1%、79.1%，穴位注射組分別為75.0%、77.9%、83.8%，聯(lián)合治療組分別為83.1%、88.7%、91.5%。口服藥物組與穴位注射組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。聯(lián)合治療組總有效率明顯優(yōu)于口服藥物組和穴位注射組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

3.3 各組治療前后疼痛強(qiáng)度比較 各組患者治療后疼痛強(qiáng)度均有不同程度減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）；聯(lián)合治療組又較口服藥物組和穴位治療組明顯緩解（P＜0.01）。見圖1。

表1 各組治療后不同時(shí)間療效比較（例）

圖1 各組治療前后疼痛強(qiáng)度比較注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與聯(lián)合治療組比較，△P＜0.01

4 討論

股骨頭缺血性壞死（INFH）又稱股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH），是因股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變、股骨頭塌陷、關(guān)節(jié)功能障礙的疾病[1，9]。股骨頭壞死的病理機(jī)制是骨微循環(huán)障礙機(jī)制?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為[2]，脂肪細(xì)胞增生肥大、靜脈血栓形成、骨內(nèi)壓增高、成骨能力減弱及破骨增強(qiáng)是股骨頭壞死發(fā)生、發(fā)展的因素。

中醫(yī)認(rèn)為，“瘀濁阻絡(luò)，瘀為氣瘀血瘀，濁為骨脂濁氣，瘀阻脈絡(luò)，氣血不行，經(jīng)脈失去周流，筋骨營養(yǎng)不濟(jì)”[10]。金天格膠囊主要成分人工虎骨粉，臨床藥效學(xué)實(shí)驗(yàn)證明該藥具有一定促進(jìn)骨生長的作用[11]。血塞通片主要成分三七總皂苷，具有活血祛瘀，通脈活絡(luò)，抑制血小板聚集和增加腦血流量功效[12]。奧泰靈膠囊又稱鹽酸氨基葡萄糖膠囊，氨基葡萄糖是一種天然的氨基單糖，是蛋白多糖合成的前體物質(zhì)，可以刺激軟骨細(xì)胞產(chǎn)生有正常多聚體結(jié)構(gòu)的蛋白多糖，提高軟骨細(xì)胞的修復(fù)能力，抑制損傷軟骨的酶如膠原酶和磷酯酶A2，并可防止損傷細(xì)胞的超氧化自由基的產(chǎn)生，可以促進(jìn)軟骨基質(zhì)的修復(fù)和重建，從而可延緩骨關(guān)節(jié)疼痛的病理過程和疾病的進(jìn)程，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)，緩解疼痛[13]。

穴位注射是中醫(yī)傳統(tǒng)療法之一。環(huán)跳穴為足少陽、太陽之會(huì)，主髖中，痛不可舉，環(huán)跳穴溫通陽氣、疏導(dǎo)氣機(jī)、通脈逐瘀為主，居髎穴調(diào)和氣血、平衡陰陽、益腎強(qiáng)健。髀關(guān)穴位于病變局部，可疏通經(jīng)絡(luò)，腎俞、關(guān)元又有益火之源，振奮陽氣之力，輔以其他穴位有針刺化瘀通絡(luò)之功效。當(dāng)歸具有補(bǔ)血活血、抗缺氧、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的作用。穴位刺激加注射當(dāng)歸治療使藥物直達(dá)病所，解除局部痙攣，改善局部組織血流量，減輕靜脈瘀阻，降低骨內(nèi)壓，使局部瘀去新生，誘導(dǎo)和促進(jìn)新骨的形成和重建，延緩或逆轉(zhuǎn)骨壞死的進(jìn)程，有助恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能[14]。

股骨頭壞死患者滑膜液中黏彈性和透明質(zhì)酸分泌減少、濃度降低，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)諸結(jié)構(gòu)的化學(xué)保護(hù)作用減弱，使關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎性介質(zhì)組織破壞或降解產(chǎn)物等得以擴(kuò)散、刺激，加重滑膜炎癥，激活膠原酶與金屬蛋白酶類，加劇軟骨破壞[7]。關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液可保護(hù)軟骨表面，抑制軟骨變性變化，促進(jìn)滑膜細(xì)胞高分子透明質(zhì)酸的合成，增加病理性關(guān)節(jié)液的透明質(zhì)酸濃度。同時(shí)，通過其黏彈性對(duì)疼痛感受器膜的穩(wěn)定作用以及形成分子屏障，有效阻止炎癥介質(zhì)的擴(kuò)散，并減少化學(xué)物質(zhì)對(duì)疼痛感受器的刺激緩解關(guān)節(jié)疼痛。

本研究結(jié)果表明，應(yīng)用穴位注射聯(lián)合玻璃酸鈉注射液治療早期股骨頭缺血性壞死，可較好改善疼痛癥狀，提高近期療效。

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（收稿：2015-01-05 修回：2015-03-08）

1浙江省榮軍醫(yī)院理療科（嘉興314001）；2嘉興學(xué)院醫(yī)學(xué)院（嘉興314001)

梁曉紅，Tel：15857397663；E-mail：jxliangxh@163.com