羅志平 鄒 艷 肖 建

老年性高血壓腦出血積極降壓對早期血腫增長的影響

羅志平 鄒 艷 肖 建

腦出血；高血壓；積極降壓；血腫增長；老年

腦出血（intracerebral haemorrhage，ICH）急性期出現(xiàn)的高血壓反應(yīng)是影響預(yù)后的重要因素，目前各個(gè)指南對ICH早期血壓處理存在爭議，為此筆者觀察高血壓性腦出血患者積極降壓對早期血腫增長的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2012年10月—2014年5月本院腦出血住院患者64例，分為積極降壓組33例，男23例，女10例，平均年齡（65.9±4.8）歲；指南降壓組31例，男17例，女14例，平均年齡（66.19±3.69）歲。兩組性別、年齡等情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥60歲；②發(fā)病6h內(nèi)；③診斷符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)頭顱CT證實(shí)為急性自發(fā)性腦出血；④兩組血壓情況：既往高血壓病史≥1年，入院首次血壓均滿足收縮壓（SBP）≥150mmHg且≤220mmHg。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在緊急降壓指征（如主動脈夾層、高血壓腦?。淮嬖诜e極降壓治療的禁忌證（如重度頸動脈狹窄或嚴(yán)重心力衰竭）；ICH繼發(fā)于腦結(jié)構(gòu)性異?；?yàn)楣Ｋ篮蟪鲅⑷芩ê蟪鲅騽屿o脈畸形；病情嚴(yán)重極有可能在24h內(nèi)死亡、昏迷者；準(zhǔn)備早期行外科血腫清除術(shù)者。

2 方法

積極降壓組入組后立即開始降壓，目標(biāo)降壓水平為SBP≤140mmHg，首先給予靜脈藥物降壓；指南降壓組如果收縮壓＜180mmHg則不予降壓藥物，否則通過降壓藥物控制收縮壓＜180mmHg，病情穩(wěn)定后予以口服藥物使收縮壓＜140mmHg。

觀察指標(biāo)：兩組患者治療前均行頭CT平顱掃，并常規(guī)于治療第24h復(fù)查頭顱CT，根據(jù)多田公式S= π/6·abc計(jì)算血腫體積，早期血腫擴(kuò)大采用Brott標(biāo)準(zhǔn)[1]為第2次CT測得的血腫體積與基線掃描相比擴(kuò)大超過33%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，采用雙側(cè)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

積極降壓組24h內(nèi)收縮壓平均下降22.4%，指南降壓組平均下降10.2%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；積極降壓組治療24h后血腫平均擴(kuò)大16.1%，指南降壓組平均擴(kuò)大42.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療后平均血壓、平均血腫體積見表1～2。

表1 兩組平均收縮壓比較（mmHg，±s）

表1 兩組平均收縮壓比較（mmHg，±s）

注：與指南降壓組比較，△P＜0.05

組別積極降壓組指南降壓組治療24h收縮壓135.8±6.9△160.4±5.6例數(shù)33 31治療前收縮壓174.2±12.9 178.3±11.6治療前舒張壓98.3±5.9 102.9±6.3

表2 兩組24h血腫擴(kuò)大體積比較（mL，±s）

表2 兩組24h血腫擴(kuò)大體積比較（mL，±s）

注：與指南降壓組比較，△P＜0.05

組別積極降壓組指南降壓組血腫擴(kuò)大體積3.3±2.1△7.9±5.9例數(shù)33 31基線血腫體積20.6±10.2 18.6±11.9 24h后血腫體積23.9±15.3 26.5±16.8

4 討論

腦出血早期血腫擴(kuò)大是導(dǎo)致臨床病情惡化的重要原因之一。32項(xiàng)[2]對高血壓腦出血研究中涉及了10 892例患者，被納入所有數(shù)據(jù)顯示，死亡率和高的平均動脈壓顯著相關(guān)，其中死亡或生活不能自理與高收縮壓相關(guān)。

急性腦出血患者發(fā)病早期常出現(xiàn)血壓增高，雖然血壓通常會在腦出血發(fā)病后數(shù)天內(nèi)自動下降，但仍有相當(dāng)大比例的患者血壓持續(xù)增高。腦出血后血壓增高的潛在病理生理學(xué)機(jī)制可能包括：①患者自身患有高血壓；②腦出血后，腦水腫引起顱內(nèi)壓增高和腦組織缺氧，通過血管調(diào)節(jié)系統(tǒng)，使血壓反射性持續(xù)增高；③腦出血后血腫周圍缺血，腦血壓調(diào)控中樞通過增高血壓維持缺血區(qū)灌注；④患者因恐懼、疼痛、不適和躁動不安等導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮，引起反應(yīng)性血壓增高；⑤腦出血累及自主神經(jīng)中樞，導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂，交感神經(jīng)去抑制，使血壓劇烈波動。Kazui等[3]研究顯示，83%的血腫擴(kuò)大發(fā)生在腦出血后發(fā)病6h內(nèi)，17%發(fā)生在24～48h之間，48h以后繼續(xù)出血的可能性很小。Fujii等[4]對419例腦出血患者進(jìn)行的研究顯示，其中60例（14.3%）患者出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，不規(guī)則形狀的血腫較圓形血腫的血腫增長風(fēng)險(xiǎn)大。血腫擴(kuò)大的動力來自血壓，而血腫局限是生物力學(xué)的平衡。盡管如此，血壓增高是否為導(dǎo)致血腫擴(kuò)大和顱內(nèi)壓增高的直接原因目前尚不清楚。Rodriguez-Luna[5-6]等對133例急性幕上ICH患者進(jìn)行CT掃描及CTA為標(biāo)志點(diǎn)監(jiān)測，研究表明收縮壓超過180mmHg是幕上出血的血腫增大的獨(dú)立影響因子，超早期血腫的增長提示急性腦出血預(yù)后較差。

郭富強(qiáng)等[7]通過使用spect圖像分析腦出血患者血壓降低與局部腦血流量變化的關(guān)系，認(rèn)為對腦出血急性期患者，將平均動脈壓降低5%～20%比較安全，既不會加劇局部腦血流量下降和繼發(fā)神經(jīng)功能損害，也不增加血腫擴(kuò)大和再出血的機(jī)會。徐夢怡等[8]對41例患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究設(shè)計(jì)，分別采取積極降壓治療和依據(jù)美國心臟病協(xié)會指南減壓治療，兩組90天病亡/殘疾率、近遠(yuǎn)期神經(jīng)功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但早期降壓能顯著減緩早期血腫增長。陳延雷等[9]對50例患者進(jìn)行對照實(shí)驗(yàn)，結(jié)果同樣表明早期將收縮壓降到≤140mmHg，可減緩24h內(nèi)血腫的增大，比較結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

目前各治療指南對血壓處理的建議范圍很寬。2007年美國心臟病協(xié)會指南要求[10]，開始降壓的閾值為收縮壓≥180mmHg，首選靜脈藥物治療。對于腦出血患者的“最佳治療”仍然是一個(gè)沒有解決的臨床問題，尤其是降壓治療中時(shí)間窗的掌握。對于血壓應(yīng)從多少數(shù)值開始、降壓的速度以及最終的目標(biāo)血壓值，均無明確數(shù)據(jù)。

本研究結(jié)果表明，在腦出血急性期積極降壓可給患者帶來最大益處，減少腦出血致殘損害，而且患者能夠耐受，但本次研究樣本量較小，還需要前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步明確腦出血患者急性期血壓管理的確切時(shí)間窗和血壓控制的范圍。

［1］Brott T，Broderick J，KothariR，etal.Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage［J］.Stroke，1997，28（1）：1-5.

［2］Willmot MJ，Leonardi-Bee，PM Bath.High blood pressure in acute stroke and subsequent outcome：a systematic review［J］.Hypertension，2004，43（1）：18-24.

［3］KazuiS，NaritomiH，Yamamoto H，etal.Enlargementof spontaneous intracerebral hemorrhage.Incidence and time course［J］.Stroke，1996，27（10）：1783-1787.

［4］Fujii Y，Tanaka R，Takeuchi S，et al.Hematoma enlarge ment in spontaneous intracerebral hemorrhage［J］.Neurosurg，1994，80（1）：51-57.

［5］Rodriguez-Luna D，Pineiro S，Rubiera M，et al.Impact of blood pressure changes and course on hematoma growth in acute intracerebral hemorrhage［J］.Eur J Neurol，2013，20（9）：1277-1283.

［6］Rodriguez-Luna D，Rubiera M，Ribo M，et al.Ultraearly hematoma growth predicts poor outcome after acute intracerebral hemorrhage［J］.Neurology，2011，25，77（17）：1599-1604.

［7］郭富強(qiáng)，楊友松，宋文忠，等.不同血壓控制對高血壓腦出血患者局部腦血流量及預(yù)后的影響［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2002，11（6）：398-400.

［8］徐夢怡，周俊山.積極降壓對腦出血預(yù)后及早期血腫增長的作用［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2010，19（12）：1253-1257.

［9］陳延雷，陳崢.積極降壓對腦出血早期血腫擴(kuò)大的影響分析［J］.中國醫(yī)藥，2012，7（5）：573-574.

［10］Broderick J，Connolly S，F(xiàn)eldmann E，et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults:2007 update：a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council,High Blood Pressure Research Council，and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group［J］.Stroke，2007，38（6）：2001-2023.

（收稿：2014-10-15 修回：2015-03-08）

浙江省永康中醫(yī)院康復(fù)理療科（永康 321300）

羅志平，18868565552；Tel：E-mail：719367334@qq.com