高賽賽 張愛鳴 巫小燕 葉程程 楊 宏

動(dòng)態(tài)血糖儀監(jiān)測(cè)胰島素皮下泵短期治療妊娠糖尿病有效性和安全性觀察

高賽賽 張愛鳴 巫小燕 葉程程 楊 宏

妊娠糖尿??；動(dòng)態(tài)血糖儀；胰島素皮下泵；有效性；安全性

妊娠糖尿病（GDM）危害程度及結(jié)局與妊娠期間血糖控制情況密切相關(guān)[1]。妊娠中晚期，存在多種胰島素抵抗因素，胰島素用量較難控制，血糖控制達(dá)標(biāo)難度大，且易發(fā)生低血糖，因此需要一種有效措施使血糖早期達(dá)標(biāo)，并降低低血糖及妊娠并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。近年上市的胰島素皮下泵降糖穩(wěn)定，動(dòng)態(tài)血糖儀能連續(xù)監(jiān)測(cè)血糖波動(dòng)情況，兩者聯(lián)用使血糖控制更快、更穩(wěn)[2]。筆者予兩者聯(lián)用治療明確診斷為妊娠糖尿病的患者，觀察其有效性及安全性，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2012年3月—2014年3月本院婦產(chǎn)科或內(nèi)分泌科住院妊娠糖尿病患者60例，隨機(jī)分為觀察組30例，平均年齡（29.67±4.44）歲，平均孕周（30.96±1.25）周，平均體質(zhì)指數(shù)（25.81±2.90）kg/ m2，平均血壓（108.57±6.00）/（78.97±6.07）mmHg，平均糖化血紅蛋白（7.57±0.52）%，平均甘油三酯（2.82± 1.15）mmol/L，平均總膽固醇（5.56±1.83mmol）/L，平均低密度脂蛋白（2.55±0.82）mmol/L，平均高密度脂蛋白（1.47±0.65）mmol/L；對(duì)照組 30例，平均年齡（29.30±4.12）歲，平均孕周（30.89±1.08）周，平均體質(zhì)指數(shù)（24.82±3.14）kg/m2，平均血壓（109.37±6.05）/（76.53±6.03）mmHg，平均糖化血紅蛋白（7.48± 0.45）%，平均甘油三酯（2.44±0.99）mmol/L，平均總膽固醇（5.34±1.73）mmol/L，平均低密度脂蛋白（2.56± 1.00）mmol/L，平均高密度脂蛋白（1.67±0.32）mmol/L。兩組年齡、體質(zhì)指數(shù)、孕周、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血壓及糖化血紅蛋白等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 兩組病例均符合2010年國(guó)際妊娠

糖尿病研究協(xié)會(huì)（IADPSG）推薦的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)：行75g OGGT下，空腹血糖≥5.1mmol/L，1h血糖≥10.0mmol/L，2h血糖≥8.5mmol/L，以上任意一點(diǎn)血糖值異常即診斷為妊娠期糖尿病。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②所有病例均為經(jīng)飲食控制7～10天后，血糖仍不達(dá)標(biāo)需要開始胰島素治療者；③同意參與本項(xiàng)研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①排除1型糖尿病者；②排除妊娠前已診斷的2型糖尿病；③排除原有心、肝、腎、肺功能障礙者；④排除患有產(chǎn)科并發(fā)癥者。

2 方法

2.1 治療方法 兩組妊娠期內(nèi)均佩戴內(nèi)置諾和靈R胰島素筆芯的712型胰島素泵。胰島素起始總量：孕前3個(gè)月0.8U/（kg·d），孕中間3個(gè)月1.0U/（kg·d），孕最后3個(gè)月至分娩1.2U/（kg·d）?？偭康?0%為每天的基礎(chǔ)量，剩余50%平均分配到三餐前大劑量[3]。胰島素治療期間均進(jìn)行生活方式干預(yù)措施：按標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量計(jì)算總熱量，每日熱卡30～35kal/kg；并采取適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，主要為走路，要求每日30min。研究第一階段為住院期間調(diào)控血糖達(dá)標(biāo)，第二階段為剩余妊娠期門診隨訪調(diào)控血糖。觀察組通過動(dòng)態(tài)血糖儀連續(xù)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)調(diào)控血糖，對(duì)照組指血血糖監(jiān)測(cè)調(diào)控血糖。第一階段，觀察組佩戴動(dòng)態(tài)血糖儀，將探頭植入后腰部，每日輸入4次指測(cè)血糖值進(jìn)行匹配，每隔10s自動(dòng)接收一次信號(hào)，每隔5min計(jì)算一個(gè)平均值存儲(chǔ)，每24h下載血糖變化圖譜，然后根據(jù)血糖情況調(diào)整次日各時(shí)段及餐前胰島素劑量。對(duì)照組每日監(jiān)測(cè)三餐前、三餐后2h、夜間11點(diǎn)及凌晨2點(diǎn)血糖，有低血糖癥狀時(shí)加測(cè)血糖，根據(jù)每日所測(cè)血糖譜調(diào)整胰島素劑量，并在血糖達(dá)標(biāo)后佩戴動(dòng)態(tài)血糖儀，72h后下載數(shù)據(jù)，佩戴動(dòng)態(tài)血糖儀期間不調(diào)整血糖。兩組患者達(dá)到血糖控制目標(biāo)后出院，同時(shí)觀察組卸掉動(dòng)態(tài)血糖儀。第二階段，即剩余整個(gè)妊娠期兩組均院外借用胰島素泵佩戴，繼續(xù)延用第一階段血糖達(dá)標(biāo)后的降糖方案，由糖尿病?？漆t(yī)師每4周為一個(gè)周期進(jìn)行血糖再評(píng)估，每次血糖評(píng)估及調(diào)整持續(xù)3天，評(píng)估期間繼續(xù)延用初始血糖監(jiān)測(cè)方法（動(dòng)態(tài)血糖儀或每日8次指血血糖監(jiān)測(cè)）。兩階段血糖控制標(biāo)準(zhǔn)[4]：空腹血糖3.5～5.8mmol/L，餐后2h血糖4.0～6.7mmol/L。

2.2 觀察指標(biāo) 第一階段兩組患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素用量、低血糖事件（血糖＜3.9mmol/L，和/或出現(xiàn)心悸、饑餓、手抖等癥狀，即判斷為發(fā)生低血糖事件[5]）、平均血糖漂移幅度等情況；第二階段母嬰并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組治療前后空腹及餐后2h血糖比較 兩組患者治療前空腹及餐后2h血糖、治療后空腹血糖比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后餐后2h血糖觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后血糖比較（mmol/L，±s）

表1 兩組治療前后血糖比較（mmol/L，±s）

注：與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)30 30空腹血糖 餐后2h血糖治療前8.10±0.56 8.05±0.67治療后5.24±0.25 5.36±0.31治療前10.30±1.27 10.79±1.64治療后6.01±0.31△6.32±0.30

3.2 兩組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、低血糖事件、平均血糖漂移幅度、日胰島素用量情況比較 觀察組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、低血糖發(fā)生均明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。平均血糖漂移幅度，觀察組較對(duì)照組平緩（P＜0.05）。兩組日胰島素用量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組治療后血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、低血糖事件、住院時(shí)間比較（±s）

表2 兩組治療后血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、低血糖事件、住院時(shí)間比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組t值或χ2值P值例數(shù)30 30血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間（d）3.03±0.61 4.10±0.75 5.981＜0.05低血糖（次）4 11 0.037＜0.05平均血糖漂移幅度6.33±0.83 7.10±1.35 2.649＜0.05日胰島素用量（U/kg）0.76±0.56 0.74±0.51 1.009＞0.05

3.3 兩組孕婦及新生兒并發(fā)癥情況比較 觀察組羊水過多發(fā)生率、新生兒巨大兒發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組妊高癥、剖宮產(chǎn)事件差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組新生兒呼吸窘迫綜合征、高膽紅素血癥、低血糖事件差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3～4。

表3 兩組孕婦并發(fā)癥比較［例（%）］

表4 兩組新生兒并發(fā)癥比較［例（%）］

4 討論

妊娠糖尿病多發(fā)生于妊娠中晚期，與本研究對(duì)象的孕周集中趨勢(shì)特征相符。該期由于各種拮抗激素如糖皮質(zhì)激素、孕酮、雌激素、胎盤泌乳素等增加，導(dǎo)致胰島素敏感性降低[6]。孕24～28周胰島素抵抗快速增強(qiáng)，32～34周達(dá)高峰[7]。當(dāng)出現(xiàn)病理性胰島素抵抗時(shí)，將導(dǎo)致糖代謝紊亂。目前妊娠糖尿病臨床常用的降糖方案是使用胰島素[8]，但由于妊娠期間拮抗激素的影響，易出現(xiàn)黎明現(xiàn)象，加之孕婦往往多餐飲食，孕中晚期血糖難以控制[9]。所以，臨床需要尋找一種有效、安全的降糖方案。

臨床多項(xiàng)研究結(jié)果已證明胰島素泵降糖的優(yōu)越性能[10-11]。本研究中兩組均使用胰島素泵降糖，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間可縮短至5天內(nèi)。由于胰島素泵能模擬正常人體生理胰島素分泌模式，持續(xù)輸注基礎(chǔ)胰島素，通過靈活設(shè)置相應(yīng)的時(shí)段參數(shù)，調(diào)整基礎(chǔ)胰島素的輸入，能更加平穩(wěn)有效地控制血糖，且避免了多次皮下注射，使患者痛苦性更少，更容易被接受。

但隨著胰島素泵積極治療模式的運(yùn)用，低血糖的發(fā)生率不斷增加，而表現(xiàn)不一的低血糖給糖尿病患者帶來了潛在的危險(xiǎn)。本研究對(duì)60例妊娠糖尿病患者的血糖譜分析表明，傳統(tǒng)的多次血糖檢測(cè)方法具有很大的局限性，即使在更頻繁的檢測(cè)前提下，仍然會(huì)漏掉許多波動(dòng)的情況，尤其是夜間無(wú)感知低血糖的發(fā)生，這一結(jié)果與國(guó)內(nèi)外多家研究結(jié)果相符[12-15]。而CGMS相對(duì)于傳統(tǒng)的檢測(cè)方法，不僅減輕痛苦，而且對(duì)血糖的監(jiān)測(cè)能夠達(dá)到288次/天，能顯示患者的血糖波動(dòng)超出控制目標(biāo)部分的時(shí)間和幅度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖漂移的幅度、頻率[16]，通過了解這些動(dòng)態(tài)信息，有助于血糖的精細(xì)調(diào)節(jié)，減少血糖波動(dòng)，這些都是指測(cè)血糖無(wú)法實(shí)現(xiàn)的。本研究觀察組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間更短、餐后2h血糖控制更佳、低血糖事件發(fā)生率更低、平均血糖漂移幅度更平緩，說明動(dòng)態(tài)血糖儀監(jiān)測(cè)胰島素泵應(yīng)用能在短期內(nèi)使血糖達(dá)到更理想、更穩(wěn)定的控制目標(biāo)。

妊娠糖尿病的患者屬于一個(gè)特殊的人群，妊娠期血糖的水平及波動(dòng)幅度將對(duì)孕婦及胎兒造成近期和遠(yuǎn)期的嚴(yán)重影響[2]。本研究中對(duì)照組妊娠期間羊水過多、巨大兒的發(fā)生率高于觀察組，說明即便是強(qiáng)有效的胰島素皮下泵的使用，如果缺乏更大范圍的血糖監(jiān)測(cè)，仍不能保證妊娠期間血糖達(dá)標(biāo)的穩(wěn)定性。當(dāng)羊水中糖含量高，將刺激羊膜分泌增加，引起羊水過多。而妊娠母體持續(xù)高糖狀態(tài)時(shí)，可導(dǎo)致胎兒高胰島素血癥，促進(jìn)蛋白、脂肪合成及抑制脂解作用而使胎兒發(fā)育成巨大兒。

本組結(jié)果顯示，動(dòng)態(tài)血糖儀監(jiān)測(cè)胰島素泵應(yīng)用相對(duì)于指血血糖監(jiān)測(cè)，能更快、更穩(wěn)、更安全地控制血糖。但兩者聯(lián)用費(fèi)用較高，有能力并愿意使用的患者較少，臨床推廣應(yīng)用受限，分娩后的遠(yuǎn)期效益也有待進(jìn)一步研究。

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（收稿：2014-06-26 修回：2014-10-29）

浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病科（溫州325000）

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