□馮 杰 趙代博

[福州大學(xué) 福州 350116]

一、社區(qū)醫(yī)生與居民契約關(guān)系構(gòu)建的必要性

社區(qū)在現(xiàn)代生活中發(fā)揮著越來越重要的作用。社區(qū)由最初的聚居功能發(fā)展為現(xiàn)在的集醫(yī)療、娛樂和服務(wù)、居住功能為一體的有機體。最為突出的是社區(qū)的醫(yī)療功能。與中央醫(yī)院相比，社區(qū)醫(yī)院在醫(yī)療保健的優(yōu)越性，如檢測和預(yù)防慢性疾病等方面日益顯現(xiàn)出來[1]。近年來隨著城市化速度加快，城市社區(qū)患病的數(shù)量迅速攀升，老年人患病情況尤為嚴重，社區(qū)醫(yī)療壓力急劇加大。據(jù)我國首部老齡事業(yè)發(fā)展藍皮書《中國老齡事業(yè)發(fā)展報告（2013）》指出我國單就慢性病患病老年人數(shù)持續(xù)增加，2012年為0.97億人，2013年突破1億人大關(guān)[2]。如何更好地發(fā)揮社區(qū)的醫(yī)療功能，是一個急需持續(xù)探索的問題：一是城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)（簡稱CHS）是一個復(fù)雜的社會經(jīng)濟系統(tǒng)，系統(tǒng)中存在一些限制社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能的制約因素，消除結(jié)構(gòu)性的制約因素，可促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和社區(qū)居民之間的和諧發(fā)展[3]；二是社區(qū)醫(yī)療狀況的改善在于建立社區(qū)居民的醫(yī)療衛(wèi)生信息無縫交換機制和相關(guān)問題的研究機制[4]；三是需要社區(qū)成員廣泛參與。例如災(zāi)害防治往往涉及到整個社會，它要求政府、社區(qū)、居民以及非政府組織（NGO）協(xié)同工作[5]。此外，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，信息和通信技術(shù)正在創(chuàng)造新的節(jié)約成本的智能化城市，改善社區(qū)和地區(qū)的生活質(zhì)量[6]。社區(qū)電子化的趨勢加強。特別是隨著老化程度和慢性疾病的增加，越來越多的人已經(jīng)意識到給社區(qū)居民建立電子健康記錄的重要性[7]。但這一切都是以社區(qū)醫(yī)院為依托的。然而長期以來，由于我國醫(yī)療改革存在醫(yī)療資源分配上“重視大醫(yī)院，忽視社區(qū)醫(yī)院”與“重醫(yī)院硬件建設(shè)，忽視軟件建設(shè)”的現(xiàn)象，致使我國醫(yī)療改革與建設(shè)過程中出現(xiàn)了兩種極為不利的后果：

（一）患病人員大量集中在較大醫(yī)院，“看病難”、“看病貴”的情況嚴重

2003年，武漢市武昌區(qū)參加了第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)將近有一半的患者有病不能及時就診，特別是城市貧民看不起病，住不起院。這種狀況不僅影響了群眾身體健康，更不利于社會穩(wěn)定[8]。造成這種不利局面的重要原因之一是醫(yī)療資源的分配不合理，大醫(yī)院占據(jù)資源明顯高于中小醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院則更少。據(jù)調(diào)查，廣州衛(wèi)生資源配置存在“二八”現(xiàn)象：80%集中在大醫(yī)院，20%集中在小醫(yī)院。結(jié)果大醫(yī)院超負荷運載，醫(yī)生抱怨工作量太大，沒時間去進行人文關(guān)懷；小醫(yī)院門可羅雀，為了經(jīng)濟利益，容易出現(xiàn)小病大治和過度醫(yī)療。這樣不僅導(dǎo)致了醫(yī)療資源的浪費也增加了激化醫(yī)患矛盾的可能性[9]。而作為在城市分布最廣、更便利、便于矛盾協(xié)調(diào)、更廉價的社區(qū)醫(yī)院發(fā)展卻嚴重滯后，甚至許多社區(qū)醫(yī)院已退出社區(qū)。由于患者向大醫(yī)院涌入，大醫(yī)院的資源越發(fā)顯得不足，而政府又將大量的醫(yī)療資源過分集中分配到大醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院資源缺乏問題不能得到有效改變，有限的醫(yī)療資源永遠也無法滿足患者的需求。這一惡性循環(huán)周而復(fù)始，凸現(xiàn)我國醫(yī)療改革的嚴重滯后性。

（二）醫(yī)患雙方矛盾加劇

長期以來，我國各醫(yī)院片面重視醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備、病房擴建等“硬件建設(shè)”，忽視醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)德培養(yǎng)與患者和諧關(guān)系構(gòu)建等“軟件建設(shè)”，出現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)生頻頻受傷害甚至致死的惡性事故，這折射出了患者對醫(yī)院醫(yī)生的極度不信任。據(jù)調(diào)查，有21.36%的受訪者甚至認為醫(yī)生給自己開的檢查、藥品“大部分都不是必需的”。這說明，當(dāng)前公眾對醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員總體評價不高。患者家屬送“紅包”者更多不是出于感激而是出于對醫(yī)方的不信任，這不僅影響醫(yī)患關(guān)系和諧的構(gòu)建，同時也會對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高、醫(yī)院管理和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)在不同程度上產(chǎn)生不良影響[10]。同時醫(yī)患雙方的矛盾產(chǎn)生，也存在醫(yī)院對患者缺乏信任的問題。醫(yī)院方面主要擔(dān)心患者不支付醫(yī)藥費用，甚至出現(xiàn)行為粗野，同醫(yī)務(wù)人員發(fā)生肢體沖突等。

“看病難”“看病貴”及醫(yī)患雙方矛盾的加劇，嚴重制約社會主義和諧社會的建設(shè)。黨的十八屆三中全會提出“建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系”，不僅指出了發(fā)展社區(qū)醫(yī)院的重要意義，也為我們解決醫(yī)患雙方矛盾，構(gòu)建和諧的醫(yī)患雙方關(guān)系指明了發(fā)展方向。因此，積極發(fā)展社區(qū)醫(yī)院，更好地發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院的職能，是今后應(yīng)當(dāng)努力探索的問題。契約是市場經(jīng)濟中人們之間的一種承諾行為，通過承諾行為，明確約定雙方權(quán)利義務(wù)關(guān)系[11]。對于社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生與社區(qū)居民我們可以看作是存在契約關(guān)系的兩個主體，通過契約關(guān)系明確醫(yī)生對社區(qū)居民的義務(wù)與責(zé)任。同時也明確作為支付一方的社區(qū)居民的相關(guān)義務(wù)。最終將彼此的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系以某種法律的形式確定下來，是契約關(guān)系構(gòu)建的關(guān)鍵。而要探尋社區(qū)醫(yī)生與居民契約關(guān)系的構(gòu)建，首先要科學(xué)地分析二者相互間存在的利益關(guān)系，這也是二者契約關(guān)系構(gòu)建的前提。

二、社區(qū)醫(yī)生與居民博弈關(guān)系分析

著名學(xué)者Colin f.Cmegeg在《Bhaviogal game theogy–expegiments in stgategy integaction》一書中認為博弈論的意義在于他是解析性的，是一個關(guān)于不同程度參與者如何行動的這一數(shù)學(xué)問題的答案集合[12]。就博弈論的發(fā)展和成果而言，博弈論的思想對一系列生物學(xué)問題的解決功效顯著，而思想的演變也開始在應(yīng)用經(jīng)濟學(xué)中發(fā)揮出巨大的成就[13]。博弈論為共存問題的非合作博弈框架下的預(yù)測提供了工具[14]，在理性關(guān)系的分析當(dāng)中發(fā)揮著越來越重要的作用。國內(nèi)關(guān)于醫(yī)患矛盾博弈分析的研究，一是主要集中在醫(yī)藥價格、醫(yī)藥流通等醫(yī)療市場領(lǐng)域，例如李曉斌在《藥品價格的博弈：藥價虛高的成因與對策》一文中就對藥價虛高問題進行了分析，得出醫(yī)療機構(gòu)同政府的博弈使代理人有開高價藥的偏好和可能，而醫(yī)患之間的博弈使高檔藥的交易得以實現(xiàn)。前者問題的解決依賴于恰當(dāng)?shù)募罴s束手段，后者問題的解決需要完備的制度來保障醫(yī)生良好的職業(yè)行為[15]。熊平在《藥品流通中醫(yī)生與患者的博弈分析》中指出，藥品流通中醫(yī)生與患者矛盾實質(zhì)上關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品生產(chǎn)流通體制、醫(yī)療保險體制、政府管理體制等各個方面。改革必須進行醫(yī)藥分業(yè)、改革以藥養(yǎng)醫(yī)體制，進一步深化產(chǎn)權(quán)制度改革，改變目前與市場經(jīng)濟不相適應(yīng)的藥品流通模式，營造公平、公開、公正的自由競爭環(huán)境[16]。左宏在《醫(yī)療市場博弈分析與醫(yī)療體系結(jié)構(gòu)優(yōu)化初探》一文中提出了構(gòu)建完善的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系；逐步形成精、專的新型綜合醫(yī)院；理順社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)與綜合醫(yī)院關(guān)系，健全“雙向轉(zhuǎn)診制度”；實現(xiàn)醫(yī)藥分離，形成相對獨立的利益運作主體；社會醫(yī)療保險可借鑒預(yù)付制方式五點建議[17]。二是主要集中在廣泛意義上的對醫(yī)生與患者的博弈關(guān)系的分析方面。例如卞琳琳在基于演化博弈的和諧醫(yī)患關(guān)系模型構(gòu)建一文中強調(diào)互惠性行為對于和諧醫(yī)患關(guān)系的重要性[18]。沈建通在《“雙向委托代理”博弈模型——改善醫(yī)患關(guān)系的新思路》一文中通過對雙向委托代理的研究，提出使雙向委托代理博弈結(jié)構(gòu)有效運行的關(guān)鍵在于制定一個良好的醫(yī)療保險機制的觀點，構(gòu)筑了醫(yī)療保險機制下的醫(yī)生、患者、醫(yī)院的模型[19]。

對于社區(qū)醫(yī)院與社區(qū)居民博弈關(guān)系的研究涉及較少，只在醫(yī)患之間的合作博弈方面有所涉及。在第三屆中國社會保障論壇中趙曼等對于社區(qū)醫(yī)生和患者重復(fù)博弈的關(guān)系進行了分析，認為重復(fù)博弈的次數(shù)越多，重復(fù)博弈環(huán)境越穩(wěn)定，醫(yī)患之間的合作就更有可能實現(xiàn)[20]。而對于社區(qū)醫(yī)生與患者之間非合作博弈的研究卻始終空白，非合作博弈關(guān)系廣泛存在于社區(qū)醫(yī)生和患者之間，目前的社區(qū)醫(yī)生和患者之間的矛盾沖突是非合作博弈關(guān)系的最好例證，非合作博弈關(guān)系的研究對于醫(yī)患沖突而言更具現(xiàn)實意義。筆者將從非合作博弈的角度，對醫(yī)生和患者之間的關(guān)系進行分析，構(gòu)建非合作博弈關(guān)系下的和諧醫(yī)患關(guān)系。

（一）社區(qū)醫(yī)生與社區(qū)居民博弈關(guān)系的模型分析假設(shè)條件

從彼此利益關(guān)系角度來看，社區(qū)醫(yī)生與社區(qū)居民之間存在博弈關(guān)系：一方面社區(qū)醫(yī)生是社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的直接提供者，也是醫(yī)療資源信息的優(yōu)勢方。社區(qū)醫(yī)生能否很好地履行醫(yī)生必備的救死扶傷職責(zé)和遵循必須的職業(yè)道德，直接關(guān)系到社區(qū)居民的健康狀況。而現(xiàn)實中由于受到利益驅(qū)使和政策的影響，社區(qū)醫(yī)生在給居民提供醫(yī)療服務(wù)的時候往往追求更高利益；另一方面，作為醫(yī)療服務(wù)接受者的社區(qū)居民則由于醫(yī)療信息的嚴重不對稱，通常處于醫(yī)療資源信息的劣勢方，容易被欺騙。社區(qū)醫(yī)生有獲得較高的收益動機，在沒有契約約束下，醫(yī)生有可能把小病說成是大病，損害社區(qū)居民的利益；同時，患者也極易對于社區(qū)醫(yī)生的診療情況存在不同程度的懷疑?，F(xiàn)實生活中，二者是否存在契約關(guān)系，雙方的博弈關(guān)系表現(xiàn)大不相同：無契約狀態(tài)下的居民與醫(yī)生的博弈關(guān)系中，社區(qū)居民的利益極易受到損傷；社區(qū)醫(yī)生與居民契約關(guān)系存在狀態(tài)下的博弈關(guān)系中，能夠保護雙方的權(quán)益。

現(xiàn)在假設(shè)一個社區(qū)居民在某天感覺身體不適，這種情況下可能有小病，也有可能是大病。假設(shè)出現(xiàn)小病的概率為1>g>0，而且社區(qū)醫(yī)生知道患者是得了大病還是小病，不存在誤診。對于社區(qū)醫(yī)生來說，可以講實話，也可以講假話。即把小病說成大病，目的是通過多給患者進行檢查或多開醫(yī)藥，來獲得更大的利益。作為博弈關(guān)系另一方的患者由于醫(yī)療知識信息缺乏，不能確定自己得的是大病還是小病，但患者在行為選擇上，可以接受，也可以拒絕社區(qū)醫(yī)生的建議以尋求穩(wěn)妥的治療辦法。大病需要接受更高水平的的醫(yī)療服務(wù)和治療，社區(qū)醫(yī)生的獲利當(dāng)然也會提高；小病需要接受一般水平的醫(yī)療服務(wù)和治療，社區(qū)醫(yī)生的獲利處于較低的水平。針對小病提供的醫(yī)療服務(wù)和治療不能使大病痊愈；但針對大病的醫(yī)療服務(wù)和治療可以使小病得到痊愈。所以社區(qū)居民患者對于社區(qū)醫(yī)生小病的診斷建議愿意采納，這是因為小病大治使得社區(qū)醫(yī)生會獲得更多的收益，但如果醫(yī)生沒這樣做，說明社區(qū)醫(yī)生是誠實的。

小病的治療并不能使大病痊愈，小病小治，大病大治都使社區(qū)醫(yī)生獲得正常收益K，如果小病大治，可使社區(qū)醫(yī)生獲得收益K'，K'>K。如果社區(qū)居民患者接受針對大病的治療，社區(qū)居民患者需支出H；如果社區(qū)居民患者接受針對小病的治療，社區(qū)居民的支出L，并且LH。在社區(qū)醫(yī)生欺騙的情況下，社區(qū)居民需要支付L'，H>L'>L。在上述的假設(shè)中，社區(qū)醫(yī)生的選擇只有欺騙和誠實兩種情況，社區(qū)醫(yī)生誠實的概率為p；社區(qū)居民患者可以選擇接受，也可以選擇拒絕，社區(qū)居民患者接受的概率為q。

（二）社區(qū)醫(yī)生與社區(qū)居民的博弈關(guān)系情景模型構(gòu)建

第一，理想無契約條件下的社區(qū)醫(yī)生和社區(qū)居民博弈關(guān)系

基于上述的假設(shè)，社區(qū)醫(yī)生和社區(qū)居民患者的博弈關(guān)系可以表述如下：

表1 社區(qū)醫(yī)生與社區(qū)居民患者博弈關(guān)系

在（誠實，接受），這種情況下，不論是社區(qū)居民患小病還是大病，社區(qū)醫(yī)生的收益都是K，對于社區(qū)居民患者而言，小病出現(xiàn)的概率是g，社區(qū)居民患者期望支付是-gL-(1-g)H。

在（誠實，拒絕），這種情況下，社區(qū)醫(yī)生大病大治的建議會被拒絕，所以社區(qū)醫(yī)生期望收益為gK，而社區(qū)居民患者的期望支付為-gL-(1-g)H'。

在（欺騙，接受），這種情況下，社區(qū)醫(yī)生建議社區(qū)居民接受高水平的醫(yī)療服務(wù)和治療，而社區(qū)居民患者始終接受社區(qū)醫(yī)生的建議，因而社區(qū)醫(yī)生的期望收益為gK'+(1-g)K，社區(qū)居民患者支付為H。

在（欺騙，拒絕），這種情況下社區(qū)醫(yī)生始終建議社區(qū)居民接受高水平的醫(yī)療服務(wù)和治療，而社區(qū)居民始終會拒絕醫(yī)生的建議，這種情況下社區(qū)醫(yī)生的收益為0。而社區(qū)居民患者的支付為-gL'-(1-g)H'。

第二，理想契約條件下的社區(qū)醫(yī)生和社區(qū)居民博弈關(guān)系

將契約關(guān)系引入醫(yī)生與居民的博弈關(guān)系，在社區(qū)醫(yī)生對患者進行診斷的過程中，有欺騙和誠實兩種選擇，醫(yī)生的社會責(zé)任是為社區(qū)居民提供準(zhǔn)確的、無欺騙的醫(yī)療服務(wù)。當(dāng)醫(yī)生對于患者存在欺騙的時候，就會使正常的社會服務(wù)不能夠有效地提供給患者。所以政府、社會和醫(yī)生的契約作用就是為了改善患者被欺騙的事實。這里假設(shè)只要醫(yī)生存在欺騙的行為，政府和社會就會知道，我們稱其為理想契約條件。政府和社會就會對醫(yī)生的誠實行為進行適當(dāng)?shù)莫剟?，對于醫(yī)生的不誠實行為進行一定力度的懲罰。假設(shè)懲罰時，醫(yī)生的效用損失是W，誠實的時候，醫(yī)生的獎勵是J。由于在社區(qū)居民患者拒絕的情況下，醫(yī)生的欺騙是無效的，因此，下面在社區(qū)居民接受的情況下進行討論，如表2。

表2 理想契約條件下的社區(qū)醫(yī)生和社區(qū)居民博弈關(guān)系

第三，現(xiàn)實契約條件下的社區(qū)醫(yī)生和社區(qū)居民博弈關(guān)系

上述所有的情況是建立在信息對稱的條件下。然而，事實上政府與社會不可能對社區(qū)醫(yī)生的行為進行完全有效的監(jiān)控，在引入政府檢查與社會監(jiān)督的概率i的情況下，社區(qū)醫(yī)生的收益又會發(fā)生新的變化，下面是引入政府檢查與社會監(jiān)督概率之后的社區(qū)醫(yī)生的收入模型，如表3。

表3 社區(qū)醫(yī)生與社區(qū)居民患者博弈關(guān)系

（三）社區(qū)醫(yī)生與社區(qū)居民的博弈關(guān)系情景模型相關(guān)分析

展開型博弈的Nash 均衡定義為策略組合s*=(s1*,…si*,…sn*)，是展開型博弈的一個Nash均衡，如果對每一個i,si*最大化ui(si,s-i*):即

對任一i策略型博弈的混合策略實際上是純策略空間上的概率分布，因此展開型博弈中參與人i的混合策略也可以看作是其純策略空Si上的任一概率分布。

第一，理想無契約條件下的社區(qū)醫(yī)生和社區(qū)居民博弈關(guān)系分析

根據(jù)納什均衡可知，上述博弈關(guān)系存在納什均衡。即：

在給定社區(qū)居民患者的混合策略q情況下，社區(qū)醫(yī)生概率為正的純策略的期望收益相等，即qK+（1-q）gK=q[gK'+（1-g）K]，化簡得：

即當(dāng)q=K/K'，社區(qū)醫(yī)生的混合策略為1≥p≥0

q

q>K/K'，社區(qū)醫(yī)生的混合策略為p=0，所以始終選擇欺騙。

如果給定社區(qū)醫(yī)生的混合策略p，那么社區(qū)居民患者概率為正的純策略的期望收益也相等，即-p[gL+(1-g)H]-(1-p)H=-P[gL+(1-g)H']-(1-p)[gL'+(1-g)H']

整理得p=H-[gL'-（1-g）H']/g（H-L'）(2)

從上式可以看出，當(dāng)H

當(dāng)H>gL'+（1-g）H'時，表明社區(qū)居民患者拒絕社區(qū)醫(yī)生的建議尋求進一步的治療，所以其期望支出小于始終接受，因而社區(qū)醫(yī)生的最優(yōu)策略只能是令p>0，有時講真話，有時講假話，以便社區(qū)居民患者摸不清情況，即采取一種混合策略。

由p=1-（1-g）（H'-H）/g（H-L'）知，即p<1。

總結(jié)上述分析可知，當(dāng)HgL'+（1-g）H'時則存在唯一一個混合策略納什均衡（q=K/K'，p=H-gL'-（1-g）H'/g（H-L'））。當(dāng)H=gL'+（1-g）H'時，在社區(qū)醫(yī)生欺騙的情況下，社區(qū)居民患者接受或者拒絕其收益都是一樣的，所以納什均衡為（欺騙，接受）。

社區(qū)居民消費者的q，它取決于社區(qū)醫(yī)生的正常利潤和欺騙時的利潤比值。如果兩者的比值越大，說明正常利潤與欺騙利潤非常接近，說明社區(qū)醫(yī)生越不值得欺騙，社區(qū)居民患者接受社區(qū)醫(yī)生的建議的可能性越大。社區(qū)醫(yī)生的p則取決于H和gL'+（1-g）H'的接近程度，如果兩者越近，表明社區(qū)居民患者越無所謂，因而社區(qū)醫(yī)生的欺騙動機就越來越強。

第二，理想契約條件下的社區(qū)醫(yī)生和社區(qū)居民博弈關(guān)系分析

根據(jù)納什均衡可知，上述博弈關(guān)系存在納什均衡，即：

U3=arg maxU3(p,q)=q p(K+J)+ p（1-q）gK+（1-p）q(gK'+（1-g）K-W)

U2=arg maxU2(p,q)=q p(-gL-(1-g)H)+p（1-q）(-gL-(1-g)H')+（1-p）q(-H)+（1-p）（1-q）(-gL'-(1-g)H')

在給定社區(qū)居民患者的混合策略q情況下，社區(qū)醫(yī)生概率為正的純策略的期望收益相等，即q(K+J)+（1-q）gK=q[gK'+（1-g）K-W]，化簡得：

q=gK/gK'-W-J

即當(dāng)q=gK/(gK'-W-J)，社區(qū)醫(yī)生的混合策略為1≥p≥0。

q

q>gK/(gK'-W-J)，社區(qū)醫(yī)生的混合策略為p=0，選擇欺騙。

在上述假設(shè)的條件下，加入政府、社會監(jiān)督和社區(qū)的契約關(guān)系的時候，會對社區(qū)的醫(yī)生的收益產(chǎn)生影響，具體表現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)生選擇誠實的情況下，社區(qū)醫(yī)生的收益會增加，從原來的K增加到K+J，在社區(qū)醫(yī)生選擇欺騙的情況下，社區(qū)醫(yī)生的收益由gK'+（1-g）K減少到gK'+（1-g）K-W。可以看出，此時影響社區(qū)醫(yī)生收益的是受g，K，W，K'四個變量的影響，整理后，gK'+（1-g）K-W可以變形為g（K'-K）+K-W?？梢钥闯?，對于處罰的力度W的控制，是在政府與社會監(jiān)督以及契約下對醫(yī)生收益影響的變量，控制W的數(shù)值，使g（K'-K）+K-W向負值趨近，是有效地增強政府契約效力的辦法。

第三，現(xiàn)實契約條件下的社區(qū)醫(yī)生和社區(qū)居民博弈關(guān)系

根據(jù)納什均衡可知，上述博弈關(guān)系存在納什均衡，即：

社區(qū)醫(yī)生：U4=arg maxU4(p,q)=q p(K+iJ)+ p（1-q）gK+（1-p）q(gK'+（1-g）K-iW)

社區(qū)居民：U2=arg maxU2(p,q)=q p(-gL-(1-g)H)+p（1-q）(-gL-(1-g)H')+（1-p）q(-H)+（1-p）（1-q）(-gL'-(1-g)H')

在給定社區(qū)居民患者的混合策略q情況下，社區(qū)醫(yī)生概率為正的純策略的期望收益相等。化簡得q=gK/（gK'-iW-iJ）

即當(dāng)q=gK/（gK'-iW-iJ），社區(qū)醫(yī)生的混合策略為1≥p≥0。

q

q >gK/（gK'-iW-iJ），社區(qū)醫(yī)生的混合策略為p=0，選擇欺騙。

（四）社區(qū)醫(yī)生對社區(qū)居民實施欺詐的原因分析

醫(yī)生之所以存在欺騙的行為，原因可能有兩點：第一是由于收入的水平過低；第二是由于“經(jīng)濟人”的本性，追求利益的最大化。

第一，收入問題

由式子K+iJ可以看出，收入的增加可以從三個方面來進行改善，即增加醫(yī)生收入、提高政府對于“模范”醫(yī)生的獎勵額度、增加政府檢查與社會監(jiān)督的概率。由于政府與社會檢查監(jiān)督的概率越大，政府的行政成本就會增加，政府不可能做到全方位的監(jiān)控，因為這樣的行政開支極其的大；但是政府檢查的概率如果過低，就會造成醫(yī)生的職能不能規(guī)范的去履行。所以如何及有效地監(jiān)督醫(yī)生的行為，又不至于使檢查的行政成本過大，將是一個政府要追求的目標(biāo)。增加政府對于模范醫(yī)生的獎勵額度和增加醫(yī)生的工資收入，是一個增加醫(yī)生收入的合理有效的渠道。

第二，“經(jīng)濟人”本性使然

醫(yī)生是“經(jīng)濟人”，只要是存在利益誘因，他都會采取行動獲取最大的收益。這樣就存在一個現(xiàn)實，即使醫(yī)生的正常收入足夠的高，在一定程度上可以有效地抑制醫(yī)生的欺騙行為，但在欺騙會獲得較大收益的情況下，仍然會有醫(yī)生去選擇欺騙，這是因為他存在這樣的僥幸心理，偶爾的欺騙不會被發(fā)現(xiàn)，所以他會采取一種混合的策略。

（五）經(jīng)濟人假設(shè)下社區(qū)醫(yī)生欺騙影響因素分析與數(shù)值驗證

經(jīng)濟人假設(shè)下，社區(qū)醫(yī)生會采取欺騙和誠實同時存在的混合行為策略。唯一的解決途徑就是使gK'+（1-g）K-iW=K+iJ。這是因為作為一個理性的“經(jīng)濟人”。在欺騙和誠實獲得同樣的收益的同時，誠實會帶來更多的社會榮譽，所以理性的“經(jīng)濟人”會去選擇誠實而不是欺騙。

當(dāng)gK'+（1-g）K-iW=K+iJ時，有g(shù)K'-gK-iW-iJ=0

假設(shè)Z=gK'-gK-iW-iJ

則可化簡為Z=i（W+J）-g（K'-K）

K'-K為欺騙收入和誠實收入的收入差，假設(shè)收入差為S。下面簡稱為收入差；W+J為政府的獎勵和懲罰的支出，簡稱為政府的支出。假設(shè)政府的支出為C。則Z=i（W+J）-g（K'-K）

可以變化為Z=iC-gS，g和i有其現(xiàn)實的意義，g通常會比較大，因為患者通?；夹〔「怕蚀?。我國政府履行的監(jiān)督責(zé)任比較薄弱，i通常也會比較小。為了方便分析，對于i和g這里取了三個不同的值，i和g分別取0.1、0.5、1，便于對Z進行描述，則有如圖1。

圖1 Z=iC-gS函數(shù)三維圖

由圖2可以看出，在i比較小的情況下，在S和C不變的情況下，隨著g的變化，Z的值始終保持在小于0的狀態(tài)，這是政府所要努力擺脫的現(xiàn)狀，較小的行政成本投入，醫(yī)生存在普遍的欺騙行為。醫(yī)患沖突頻繁，社會和諧受到嚴重的威脅。

圖2 Z=iC-gS函數(shù)三維圖

由圖3可以看出，在i取0.5的情況下，在S和C不變的情況下，Z的值隨著g的增大而增大。在圖中，當(dāng)g取1的情況下，隨著S和C變化，存在Z的部分是正值的現(xiàn)象。與政府所要追求的目標(biāo)相符，這個時候醫(yī)生不存在欺騙的行為。

圖3 Z=iC-gS函數(shù)三維圖

由圖可以看出，在i取1的情況下，在S和C不變的情況下，Z的值隨著g的增大而增大。當(dāng)g取1的時候，隨著S和C變化，存在Z的更大一部分是正值的現(xiàn)象，這種情況就是政府追求的目標(biāo)。

三、基于博弈分析的社區(qū)醫(yī)生與居民契約關(guān)系的構(gòu)建策略

（一）基于博弈分析的構(gòu)建社區(qū)醫(yī)生與居民契約關(guān)系的策略要素

根據(jù)上述的分析，為了使醫(yī)患矛盾得到解決，應(yīng)當(dāng)促成如下目標(biāo)的實現(xiàn)：一是促使不等式q0實現(xiàn)。S的增加通常有兩種途徑，一種是通過增加患者對于藥品的購買，另一種是通過不必要的各項檢查儀器收取的費用；三是形成H>gL'+（1-g）H'不等式，增大H與gL'+（1-g）H'的遠離程度。根據(jù)上述的分析，結(jié)合我國的現(xiàn)實情況，應(yīng)從以下幾個方面著手改變：

第一，加強政府對于醫(yī)藥生產(chǎn)環(huán)節(jié)和使用環(huán)節(jié)的監(jiān)控力度

政府能否很好地履行管理者的職能，關(guān)鍵在于要很好地對社區(qū)醫(yī)生醫(yī)藥使用和醫(yī)藥生產(chǎn)商在醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)環(huán)節(jié)進行有效的監(jiān)控，從根源切斷問題醫(yī)藥產(chǎn)品的制造生產(chǎn)和流通。然而現(xiàn)實的問題卻是有限的監(jiān)管和監(jiān)管滯后，往往當(dāng)醫(yī)藥產(chǎn)品的使用產(chǎn)生了巨大社會危害時，才會被監(jiān)察部門所重視，就是所謂的事后監(jiān)察。有限的監(jiān)察確實有利于政府行政成本的節(jié)省，但如果一旦發(fā)生醫(yī)藥產(chǎn)品危害社會健康的情況，造成的損失遠遠大于政府節(jié)省的行政成本。因此，有必要加大監(jiān)察部門的監(jiān)察力度；同時也應(yīng)當(dāng)提高檢查技術(shù)。這對于醫(yī)藥產(chǎn)品市場的規(guī)范都具有巨大的推動意義，同時會促使藥物的合理使用和治療的規(guī)范化，增大了gK/（gK'-iW-iJ）的比值，實現(xiàn)了gK/（gK'-iW-iJ）比值向1的趨近。

第二，切斷醫(yī)藥提成和社區(qū)醫(yī)院人員不當(dāng)收入聯(lián)系

醫(yī)生是最熟悉藥物的人群，現(xiàn)實中由于存在醫(yī)生藥物提成的規(guī)定，某些醫(yī)生在給患者開出藥品的時候，往往是基于自身的提成好處來考慮。因此切斷醫(yī)生和藥品的聯(lián)系利于提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和醫(yī)藥資源的合理應(yīng)用。然而，切斷醫(yī)藥與醫(yī)生利益相關(guān)的措施應(yīng)在保證不減少醫(yī)生待遇的情況下進行，只有這樣，才能保證醫(yī)生的工作積極性不會受到影響；同時需增強醫(yī)生的監(jiān)督意識，與醫(yī)藥生產(chǎn)商形成監(jiān)督的關(guān)系，這種格局會更有利于社會和社區(qū)的醫(yī)療事業(yè)的良性發(fā)展，有利于q

第三，適當(dāng)提高醫(yī)務(wù)人員的待遇，建立有效激勵機制

社區(qū)醫(yī)生之所以想方設(shè)法來增加自己的收入，在很大程度上是由于醫(yī)生的收入比較單一，而且比較單薄。就目前現(xiàn)狀而言，醫(yī)生普遍處在工作強度大、獎勵力度小、社會輿論壓力大的工作環(huán)境中。不斷加劇的醫(yī)患矛盾和沖突，更增加了醫(yī)生和患者之間的不信任感和敵對形勢。因此，社區(qū)適當(dāng)提高醫(yī)生的待遇，會提高社區(qū)醫(yī)生服務(wù)的積極性，便于他們專心工作。同時正確引導(dǎo)患者的意識，采取一定手段，緩解醫(yī)患沖突。這樣雙管齊下，內(nèi)外結(jié)合，協(xié)調(diào)醫(yī)生和患者之間的關(guān)系，效果更好。這一措施有利于促使gK/（gK'-iW-iJ）比值向1的趨近。

第四，提高社區(qū)醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)意識與社會責(zé)任

社區(qū)醫(yī)院作為重要的服務(wù)部門，社區(qū)醫(yī)生理當(dāng)承擔(dān)社會責(zé)任。當(dāng)社會效益和個人效益發(fā)生沖突的時候，應(yīng)當(dāng)把個體效益放在次要的位置。在完善社區(qū)醫(yī)療的過程中，社會責(zé)任意識是社區(qū)醫(yī)療事業(yè)健康發(fā)展的靈魂，是醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的重要推動力。相關(guān)政府部門在加強其社會服務(wù)和社會責(zé)任意識教育的同時，應(yīng)當(dāng)制定相應(yīng)的評估體系，并強化教育效果的評估，促使社區(qū)醫(yī)生的社會責(zé)任意識不斷提高。同時設(shè)置一定的獎勵梯度，促使獎勵和激勵制度的完善。這樣促進了q

第五，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平，增強社區(qū)醫(yī)院競爭力

把市場的競爭機制引入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)建設(shè)中，形成社區(qū)醫(yī)院間相互競爭態(tài)勢，這會促使醫(yī)院和醫(yī)生不斷地提高自身醫(yī)療服務(wù)水平，以吸引更多的患者就診，獲得更大的收益。相互的競爭反過來會促進醫(yī)療服務(wù)水平不斷提高，醫(yī)療服務(wù)的價格更加低廉，最終讓社區(qū)居民受益于更好的醫(yī)療服務(wù)，最終促使gL'+（1-g）H'不斷減小。而由于競爭的需要，H的值也會不斷地減小，但是不會小于gL'+（1-g）H'。從而促使H與gL'+（1-g）H'的遠離程度，同時促進H>gL'+（1-g）H'不等式的形成。

第六，普及社區(qū)居民的醫(yī)療知識，提高居民維權(quán)意識

作為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)直接的受益者和接受對象，社區(qū)居民具備社區(qū)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品一定程度的鑒別和識別能力，這對于社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督至關(guān)重要。社區(qū)居民作為最直接的受眾，當(dāng)其對于社區(qū)醫(yī)生提供的服務(wù)和藥品具有一定的甄別能力，就不至于在服用藥物產(chǎn)生不良癥狀之后才察覺提供給自己的藥品存在問題。社區(qū)居民醫(yī)療知識狀況的改善，需要政府、社會和居民共同努力。政府要引導(dǎo)社會醫(yī)療和醫(yī)藥機構(gòu)普及大眾醫(yī)療知識與維權(quán)的法律知識，教育居民健康生活，運用法律維護自身權(quán)益；居民應(yīng)當(dāng)主動地去了解相應(yīng)的醫(yī)療和法律知識。這一措施能夠促進H>gL'+（1-g）H'不等式的形成，增加H與gL'+（1-g）H'的遠離程度。

（二）博弈關(guān)系下社區(qū)醫(yī)生與居民契約關(guān)系構(gòu)建

社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生為社區(qū)居民治療之前，首先要簽訂一份醫(yī)療服務(wù)契約。契約明確規(guī)定雙方各自的權(quán)利與義務(wù)。社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生與居民契約關(guān)系的建立，確保了雙方各自的權(quán)利與義務(wù)。即一方提供醫(yī)療服務(wù)，一方購買服務(wù)。就目前醫(yī)患雙方頻頻出現(xiàn)的矛盾糾紛現(xiàn)象顯示醫(yī)患雙方契約關(guān)系的建立出現(xiàn)了問題。關(guān)鍵因素就在于契約關(guān)系建立缺乏有效的保障模式。因此需要采取有效措施，創(chuàng)新契約關(guān)系構(gòu)建模式，構(gòu)建醫(yī)患雙方和諧的社會關(guān)系，推進我國醫(yī)療改革的順利發(fā)展，提高人民的健康水平。而要構(gòu)建社區(qū)醫(yī)生與居民和諧的契約關(guān)系，首先要明確契約關(guān)系所涉及的相關(guān)主體。就目前而言，應(yīng)該構(gòu)建一種政府引導(dǎo)與監(jiān)管下的以社區(qū)醫(yī)生與社區(qū)居民等直接利益相關(guān)主體為核心，以社區(qū)居民組成非政府組織性質(zhì)的“合議庭”為參與的“多元一體化”契約關(guān)系的參與模式。

這一模式中的政府，既有“經(jīng)濟人”的一面，即追求付出的最小化，獲得經(jīng)濟利益的最大化，同時也有作為“社會管理責(zé)任人”的一面，即要考慮社會的效益。在特殊的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，社會效益應(yīng)該是政府首選的目標(biāo)，即在一定程度上保證居民享受較高醫(yī)療水平的服務(wù)。社會目標(biāo)實現(xiàn)的一個關(guān)鍵因素是醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)水平的提升。醫(yī)療服務(wù)水平狀況取決于三個主體：一個是醫(yī)療服務(wù)提供方醫(yī)生，醫(yī)生是連接政府社會管理目標(biāo)和居民享受較高的醫(yī)療服務(wù)水平的中間環(huán)節(jié)，其提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是醫(yī)患沖突問題的關(guān)鍵；二是社區(qū)居民：社區(qū)居民是醫(yī)療服務(wù)的對象，即服務(wù)的接收方；三是政府監(jiān)管方：政府的決策與監(jiān)管對醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展水平至關(guān)重要。為此：一要積極采取措施，提高醫(yī)生的服務(wù)技能與道德水準(zhǔn)；二要政府大力監(jiān)管并且制定相應(yīng)政策與措施提高醫(yī)務(wù)人員的收入；三需要社區(qū)居民患者和其他社區(qū)居民的監(jiān)督行為發(fā)揮作用。這就形成了政府監(jiān)督、居民監(jiān)督、社區(qū)醫(yī)生道德約束三種途徑，社區(qū)醫(yī)生個人醫(yī)德和外部監(jiān)督兩個維度解決社區(qū)醫(yī)療現(xiàn)況的方式。

為保障三種約束的有效性，成立一個社會廣泛參與的類似法院合議庭的非政府組織機構(gòu)，可稱其為“社區(qū)醫(yī)患矛盾處理合議庭”。“合議庭”在政府引導(dǎo)下，由專業(yè)醫(yī)生、社區(qū)居民、法官等共同組成?！昂献h庭”定期和不定期召開。不定期主要是根據(jù)社區(qū)醫(yī)生與社區(qū)居民之間出現(xiàn)較為嚴重的矛盾時，及時解決雙方的矛盾糾紛。定期召開主要是總結(jié)一定時期內(nèi)社區(qū)醫(yī)生與社區(qū)居民之間的總體關(guān)系表現(xiàn)。對于存在的問題定期總結(jié)，并解決一些問題，對于比較好的醫(yī)患關(guān)系、成功的做法更應(yīng)該加以推廣和創(chuàng)新?！昂献h庭”運行程序上，主要采取社區(qū)居民提出“申訴”或者質(zhì)疑，然后醫(yī)院負責(zé)人和醫(yī)生做出“應(yīng)訴”和問題澄清。一旦醫(yī)院或醫(yī)生出現(xiàn)不良表現(xiàn)，即出現(xiàn)亂開藥、亂檢查等欺詐行為。醫(yī)院及醫(yī)生就會產(chǎn)生不良記錄，那么“合議庭”決定將問題醫(yī)院和醫(yī)生清除社區(qū)，情節(jié)嚴重的移交司法機構(gòu)處理。當(dāng)然，為了防止社區(qū)居民出現(xiàn)有可能逃避治療費用的繳納問題，采取兩種策略：一是積極推動社區(qū)居民參加醫(yī)療保險，以減輕社區(qū)居民的醫(yī)療支付壓力；二是在社區(qū)居民到醫(yī)院看病之前，讓社區(qū)居民預(yù)付一定的醫(yī)療費用，由非政府性質(zhì)的“合議庭”管理機構(gòu)相關(guān)部門作為“第三方”負責(zé)保管。確保醫(yī)療服務(wù)完成并且沒有出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的前提下，預(yù)付費用及時轉(zhuǎn)移到醫(yī)院賬戶，以保障醫(yī)生全心全意為社區(qū)居民治病。當(dāng)然，“合議庭”的全程問題處理都將在政府與社區(qū)居民的廣泛監(jiān)督之下，以確保“合議庭”的公平公正，確保社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生與社區(qū)居民簽訂醫(yī)療服務(wù)契約的公平與正義。上述論述可以用圖4來表示。

圖4 “多元一體化”社區(qū)醫(yī)生與社區(qū)居民契約關(guān)系圖

“合議庭”專門處理社區(qū)醫(yī)生與社區(qū)居民之間的契約關(guān)系問題，既能確保契約關(guān)系雙方主體各自的權(quán)利，又能保障雙方都實現(xiàn)其應(yīng)盡的義務(wù)，最終形成政府監(jiān)督、醫(yī)生誠實、居民病有所醫(yī)的良性社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展局面，構(gòu)建社會主義和諧社會。

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