李婷 張佩如 夏勇 王丹霞 李運(yùn)葵 何金戈

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·論著·

2009—2013年四川省在校學(xué)生結(jié)核病患者登記情況及特征分析

李婷 張佩如 夏勇 王丹霞 李運(yùn)葵 何金戈

結(jié)核, 肺/流行病學(xué)； 學(xué)生； 登記； 四川省

結(jié)核病是嚴(yán)重危害人類健康的呼吸道傳染病，學(xué)校是人群集中的場(chǎng)所，學(xué)校發(fā)生結(jié)核病疫情后，社會(huì)反響強(qiáng)烈，影響面廣，若不及時(shí)采取有效措施，很容易在社會(huì)上造成不良影響，影響學(xué)校正常的教學(xué)秩序[1-2]。為此，學(xué)生是我國(guó)結(jié)核病防治的重點(diǎn)人群之一。及時(shí)掌握學(xué)生中結(jié)核病的流行特征，對(duì)于制定有針對(duì)性的防控對(duì)策尤為重要。筆者通過對(duì)四川省2009—2013年登記學(xué)生肺結(jié)核患者流行情況及診斷治療特征進(jìn)行分析，旨在為全省學(xué)校結(jié)核病防控策略和措施實(shí)施提供科學(xué)依據(jù)。

資料和方法

一、資料來(lái)源及主要數(shù)據(jù)

1.中國(guó)結(jié)核病管理信息系統(tǒng)(2009—2013年)：本研究使用的登記學(xué)生和全人群肺結(jié)核患者人口學(xué)特征、診斷分類、預(yù)后等數(shù)據(jù)均來(lái)自中國(guó)結(jié)核病管理信息系統(tǒng)(2009—2013年)中的“常規(guī)監(jiān)測(cè)報(bào)表(定時(shí)統(tǒng)計(jì))”和“病案管理”。

2.《四川統(tǒng)計(jì)年鑒(2013年)》：本研究使用《四川統(tǒng)計(jì)年鑒(2013)》教育、科技和專利統(tǒng)計(jì)中各類學(xué)校在校學(xué)生數(shù)作為學(xué)生群體基數(shù)。由于《四川統(tǒng)計(jì)年鑒(2014)》未出版，因此2013年學(xué)生人數(shù)沿用2012年的數(shù)據(jù)。

3.涉及本研究的主要數(shù)據(jù)：2009—2013年四川省在校學(xué)生總數(shù)分別為12 196 438、13 307 748、13 123 102、12 788 048和12 788 048名。

二、方法

1.結(jié)核病分類及相關(guān)定義：按照《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》，將結(jié)核病診斷分型分為原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎及其他肺外結(jié)核[3]。診斷延遲是指患者自始發(fā)癥狀之日至第一次確診的時(shí)間間隔，分為就診延遲和確診延遲。就診延遲是指患者自始發(fā)癥狀之日至第一次就診(醫(yī))的間隔時(shí)間超過2周；確診延遲是指患者自初次就診之日至確診時(shí)的間隔時(shí)間超過2周[4]。

2.資料分析方法：采用數(shù)據(jù)挖掘法，將2009年至2013年中國(guó)結(jié)核病信息管理系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)分析模塊中的《常規(guī)監(jiān)測(cè)報(bào)表(定時(shí)統(tǒng)計(jì))》、《肺結(jié)核患者登記情況統(tǒng)計(jì)》和《肺結(jié)核患者職業(yè)分布構(gòu)成》欄目中的數(shù)據(jù)，逐年導(dǎo)入Excel表中并加以整理，分析全人群及學(xué)生結(jié)核病患者登記情況；將統(tǒng)計(jì)分析模塊中的《病案管理》數(shù)據(jù)逐年導(dǎo)入Excel表中并加以整理，分析全人群患者診斷治療特征；限定職業(yè)為“學(xué)生”后，將逐年數(shù)據(jù)導(dǎo)入Excel表中并加以整理，分析全部學(xué)生患者的診斷治療特征。由于《病案管理》中2013年登記的結(jié)核病患者治療轉(zhuǎn)歸結(jié)果不完整，因此學(xué)生患者發(fā)病與預(yù)后特征與全人群的比較采用最新(即2012年)的病案數(shù)據(jù)。采用SPSS 19.0軟件，對(duì)2009—2013年間登記學(xué)生肺結(jié)核患者來(lái)源、診斷分型、診斷結(jié)果和治療分類等進(jìn)行趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)；對(duì)2012年學(xué)生登記肺結(jié)核患者與全人群患者的性別、民族、診斷分類、初復(fù)治構(gòu)成、初復(fù)治涂陽(yáng)患者治療轉(zhuǎn)歸等進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；對(duì)2009—2013年間患者診斷延遲時(shí)間的比較，以及診斷延遲在2012年學(xué)生與全人群登記肺結(jié)核患者中的比較進(jìn)行方差分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、2009—2013年登記學(xué)生結(jié)核病患者的特征

1.年度變化:2009年四川省共登記學(xué)生肺結(jié)核患者4085例，涂陽(yáng)患者1546例，學(xué)生活動(dòng)性肺結(jié)核登記率為33.5/10萬(wàn)，涂陽(yáng)登記率為12.7/10萬(wàn)。2013年四川省共登記學(xué)生肺結(jié)核患者2652例，涂陽(yáng)患者512例，學(xué)生活動(dòng)性肺結(jié)核登記率為20.7/10萬(wàn)，涂陽(yáng)登記率為4.0/10萬(wàn)。與2009年相比，學(xué)生活動(dòng)性肺結(jié)核登記率下降了39.4%，涂陽(yáng)登記率下降了68.5%，年遞降率分別為11.3%和25.1%，下降幅度大于全人群(年遞降率分別為4.4%和17.3%)(表1)。

2.季度變化: 2009—2013年，從不同季度登記的學(xué)生活動(dòng)性肺結(jié)核患者數(shù)量構(gòu)成看，均以第二季度報(bào)告患者的構(gòu)成比較高(30.3%～35.9%)。從學(xué)生結(jié)核病患者在全人群中所占比率來(lái)看，2009—2013年間活動(dòng)性肺結(jié)核均在第二季度呈現(xiàn)明顯的高峰(5.7%～7.7%)。從2011—2013年，第一、三和四季度登記的學(xué)生患者在全人群中的比率逐漸下降，但第二季度登記的學(xué)生患者在全人群中的比率逐漸上升(表2)。

3.地區(qū)分布：2009—2013年四川省各市(州)累計(jì)登記學(xué)生結(jié)核病患者15 905例，登記總數(shù)位居前5位的分別是：成都市(2178例)、達(dá)州市(1553例)、巴中市(1419例)、南充市(1329例)和廣元市(1208例)。川東北地區(qū)(包括南充、遂寧、達(dá)州、廣安、巴中和廣元6市)患者最多，占39.1%(6222例)；川中地區(qū)(包括成都、綿陽(yáng)、德陽(yáng)、資陽(yáng)和眉山5市)占26.9%(4278例)，川南地區(qū)(包括瀘州、宜賓、自貢、內(nèi)江和樂山5市)占17.9%(2852例)；川西地區(qū)(包括涼山、甘孜、阿壩、攀枝花和雅安3州2市)占16.05%(2553例)。

二、2009—2013年登記學(xué)生結(jié)核病患者診斷、治療特征比較

1.學(xué)生結(jié)核病患者診斷、治療特征：2009—2013年，登記學(xué)生結(jié)核病患者中，因癥就診的構(gòu)成比從2009年的40.6%下降到了2013年的30.5%，轉(zhuǎn)診、追蹤的構(gòu)成比從2009年的53.4%上升到了2013年的64.5%(χ2=135.446，P<0.05)。診斷分型中原發(fā)性肺結(jié)核的構(gòu)成比逐年下降，結(jié)核性胸膜炎的構(gòu)成比逐年上升(χ2=104.216，P<0.05)。診斷結(jié)果中涂陽(yáng)患者比例逐年下降，涂陰患者比例逐年上升(χ2=565.273，P<0.05)。治療分類中初、復(fù)治患者比例變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.291，P=0.081)(表3)。

2.學(xué)生結(jié)核病患者診斷延遲情況：2009—2013年，學(xué)生患者就診延遲和確診延遲時(shí)間經(jīng)Levene方差齊性檢驗(yàn)，均滿足方差齊性(P值均<0.05)，故進(jìn)行方差分析。結(jié)果顯示，就診延遲時(shí)間從2009年的(44.55±91.575)d到2013年的(39.91±83.812)d，確診延遲時(shí)間從2009年的(8.02±120.406)d到2013年的(7.87±24.460)d，但兩者隨時(shí)間的變化均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值分別為1.581和0.695，P值分別為0.176和0.595)(表4)。

表1 2009—2013年四川省學(xué)生與全人群結(jié)核病患者登記情況

表2 2009—2013年各季度四川省學(xué)生結(jié)核患者例數(shù)及構(gòu)成

注a：每年學(xué)生中考、高考體檢時(shí)間處于第二季度

表3 2009—2013年四川省登記學(xué)生結(jié)核病患者的診斷、治療特征比較

表4 2009—2013年登記學(xué)生結(jié)核病患者延遲情況比較

三、2012年登記學(xué)生與全人群肺結(jié)核患者發(fā)病與預(yù)后特征比較

2012年全省患者病案管理中共有肺結(jié)核患者60 335例，其中學(xué)生患者2885例，占4.8%。分析患者的人口學(xué)特征可見，學(xué)生患者中男性占57.4%，低于全人群的70.6%(χ2=231.071，P<0.05)。學(xué)生患者中少數(shù)民族占14.0%，高于全人群患者的9.0%(χ2=81.027，P<0.05)。就肺結(jié)核的診斷分類而言，學(xué)生患者的涂陽(yáng)比例較低，占21.9%，低于全人群的32.2%，而學(xué)生患者中結(jié)核性胸膜炎比例(3.6%)高于全人群(1.7%)(χ2=183.457，P<0.05)。學(xué)生涂陽(yáng)患者中復(fù)治比率非常低，僅占4.9%，低于全人群的16.3%(χ2=59.153，P<0.05)。分析學(xué)生患者的預(yù)后結(jié)局指標(biāo)，可見學(xué)生初治、復(fù)治涂陽(yáng)患者治愈率與全人群相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表5)。

從延遲來(lái)看，學(xué)生患者就診延遲時(shí)間(46.37±130.449)d明顯低于全人群(75.29±317.071)d(F=23.810，P<0.05)(表6)。

討 論

目前四川省有各級(jí)各類學(xué)校數(shù)為3.21萬(wàn)所，在校生1883.97萬(wàn)名，學(xué)生寄宿比例逐漸提高，學(xué)校人群密度大，相互間接觸頻繁，加上大量農(nóng)村寄宿制學(xué)校生活條件差，學(xué)生處于青春發(fā)育期，學(xué)習(xí)壓力大，作息不規(guī)律，一旦有肺結(jié)核患者出現(xiàn)，極易在學(xué)校傳播蔓延。

筆者對(duì)四川省2009—2013年全省登記學(xué)生肺結(jié)核患者特征進(jìn)行分析研究，表明全省學(xué)生結(jié)核病疫情逐年下降，學(xué)生患者占全部患者比例也逐年緩慢下降，這與陳偉等[5]報(bào)告的2008—2012年全國(guó)學(xué)生結(jié)核病發(fā)病總體呈下降趨勢(shì)相符合。學(xué)生結(jié)核病疫情與全省結(jié)核病疫情總體下降趨勢(shì)基本一致，但學(xué)生結(jié)核病下降幅度高于全省其他人群；表明近年來(lái)全省不斷強(qiáng)化學(xué)校結(jié)核病防治工作，主動(dòng)與教育部門溝通合作，認(rèn)真落實(shí)學(xué)校結(jié)核病防控措施，積極開展學(xué)校結(jié)核病知識(shí)宣傳，營(yíng)造氛圍，取得了明顯的防治效果。

表5 2012年不同發(fā)病與預(yù)后特征在四川省學(xué)生與全人群登記肺結(jié)核患者中的比較

注a：有少量數(shù)據(jù)缺失，因缺失比例小于1%，均采取完整觀測(cè)單位法進(jìn)行缺失刪除處理;b：指完成療程、死亡、失敗、診斷變更或丟失;c： Fisher精確檢驗(yàn)

表6 就診延遲與確診延遲在四川省2012年學(xué)生與全人群登記肺結(jié)核患者中的比較

盡管四川省登記的學(xué)生結(jié)核病患者人數(shù)和比例逐年下降，但學(xué)生結(jié)核病患者中胸膜炎較多，而且有逐年上升趨勢(shì)?？梢娝拇ㄊW(xué)校結(jié)核病疫情形勢(shì)依然嚴(yán)峻，防控工作亟待加強(qiáng)。宋建奎等[6]指出，結(jié)核病暴發(fā)流行往往伴有結(jié)核性胸膜炎的發(fā)生，是結(jié)核病暴發(fā)流行的特征性表現(xiàn)。欒樹茂[7]也提出在人群較聚集的社區(qū)學(xué)?；騿挝?，連續(xù)有結(jié)核性胸膜炎患者出現(xiàn)，就一定有傳染性肺結(jié)核患者存在，需高度警惕結(jié)核病的暴發(fā)流行。因此，要警惕學(xué)生中結(jié)核性胸膜炎患者的增多,同時(shí)，要建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制是防止學(xué)校聚集性疫情發(fā)生[8]。

在時(shí)間分布上，每年第二季度學(xué)生結(jié)核病患病比例明顯高于其他3個(gè)季度，且歷年變化不大；情況分析說(shuō)明，中考、高考體檢仍然是學(xué)生結(jié)核病發(fā)現(xiàn)的重要方式之一，今后仍需強(qiáng)化新生入學(xué)體檢與日常癥狀篩查，使學(xué)生結(jié)核病患者能得到早發(fā)現(xiàn)早治療；在地區(qū)分布中，全省學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病較多的地區(qū)主要集中在川東北的達(dá)州、巴中、南充和廣元市，可能與川東北地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低，結(jié)核病疫情本身較高，結(jié)核病防治技術(shù)力量及防治機(jī)構(gòu)單薄等因素有關(guān)；同時(shí)學(xué)校特別是高校數(shù)量較多的成都市亦有較大數(shù)量的學(xué)生患者報(bào)告，提示今后應(yīng)將學(xué)校資源豐富的大中城市作為學(xué)生結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)，強(qiáng)化學(xué)校結(jié)核病篩查工作。另外，學(xué)生患者中少數(shù)民族比例明顯大于全人群，提示在民族地區(qū)應(yīng)加強(qiáng)學(xué)生結(jié)核病防治工作，早期發(fā)現(xiàn)患者。

陳誠(chéng)等[9]對(duì)江蘇省2005—2009年登記學(xué)生結(jié)核病患者特征分析發(fā)現(xiàn)，由縣(區(qū))級(jí)疾病預(yù)防控制中心或者結(jié)核病防治所接收轉(zhuǎn)診或者追蹤的學(xué)生患者由2005年的37.9%上升到2009年的56.9%。本研究也顯示，因癥就診的構(gòu)成比從40.6%下降到30.5%，轉(zhuǎn)診、追蹤的構(gòu)成比從53.4%上升到了64.5%，這與全省各級(jí)強(qiáng)化了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診追蹤工作有關(guān)，使轉(zhuǎn)診數(shù)量和質(zhì)量有大幅度的提升有關(guān)，因癥就診的構(gòu)成比下降，與2010年全國(guó)流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示無(wú)癥狀結(jié)核病患者或癥狀不典型結(jié)核病患者增多有關(guān)[10]。 建議每年入學(xué)時(shí)向大學(xué)生們宣傳教育結(jié)核病的傳播途徑和主要癥狀、及時(shí)就診等相關(guān)知識(shí)，提高廣大師生結(jié)核病防治知識(shí)知曉率，提高自我防范意識(shí)[11]，對(duì)控制結(jié)核病在高校聚集性感染、甚至暴發(fā)有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。另外，校園結(jié)核病發(fā)現(xiàn)策略必須以早期發(fā)現(xiàn)早期干預(yù)為目的，通過完善結(jié)核病防治工作流程和網(wǎng)絡(luò)加強(qiáng)健康促進(jìn)對(duì)校醫(yī)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)以提高患者發(fā)現(xiàn)的效率[12]。

在對(duì)2012年登記學(xué)生肺結(jié)核患者發(fā)病與預(yù)后特征與全人群比較中，學(xué)生患者的涂陽(yáng)比率為21.9%，低于全人群的32.2%涂陽(yáng)比率，與全省結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果涂陽(yáng)患者下降趨勢(shì)一致，但學(xué)生患者中涂陽(yáng)比率低于全人群，提示今后在學(xué)校結(jié)核病篩查中要加強(qiáng)痰檢工作，提高查痰質(zhì)量。同時(shí)，學(xué)生涂陽(yáng)患者中復(fù)治比率占4.9%，明顯低于全人群的16.3%，與夏愔愔等[13]對(duì)2011年中國(guó)在校學(xué)生肺結(jié)核疫情分析結(jié)果相符；該研究還發(fā)現(xiàn)，學(xué)生初治涂陽(yáng)患者治愈率高于全人群。但本研究顯示，無(wú)論是初治還是復(fù)治涂陽(yáng)學(xué)生患者治愈率與全人群相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從延誤診斷來(lái)看，學(xué)生患者就診延遲時(shí)間(46.37±130.449)d明顯低于全人群(75.29±317.071)d，表明學(xué)生患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的及時(shí)性明顯好于全人群，學(xué)生在出現(xiàn)癥狀后能得到學(xué)校、家庭及社會(huì)的高度重視，得到及時(shí)的診斷和治療。

總之，四川省學(xué)校結(jié)核病疫情在逐年下降，防控策略和技術(shù)措施得到落實(shí)，但是患者數(shù)量依然較大，不容樂觀。還需要進(jìn)一步強(qiáng)化與教育部門的溝通和合作，把握關(guān)鍵環(huán)節(jié)，建立長(zhǎng)期有效的防治機(jī)制，持之以恒，共同營(yíng)造無(wú)結(jié)核病的健康和諧校園。

[1] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部辦公廳,中華人民共和國(guó)教育部辦公廳.關(guān)于印發(fā)《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(試行) 》的通知.衛(wèi)辦疾控發(fā)[2010]10 號(hào)．

[2] 王黎霞,成詩(shī)明,陳偉.學(xué)校結(jié)核病防治工作手冊(cè).北京: 軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2012．

[3] 衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局,衛(wèi)生部醫(yī)政司,中國(guó)疾病預(yù)防控制中心.中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版).北京: 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2009: 26-27.

[4] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部結(jié)核病控制項(xiàng)目辦公室.世界銀行貸款中國(guó)結(jié)核病控制項(xiàng)目工作手冊(cè).2版.北京:中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部,1995:22-23.

[5] 陳偉,陳秋蘭,夏愔愔,等.2008—2012年全國(guó)學(xué)生結(jié)核病疫情特征分析.中國(guó)防癆雜志,2013,35(12):949-954.

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[8] 齊怡，路華躍，楊連軍，等.一起校園結(jié)核病暴發(fā)事件的回顧性分析.結(jié)核病與肺部健康雜志，2014，3(3)：161-165.

[9] 陳誠(chéng),陸偉,虞浩,等.江蘇省2005—2009 年登記學(xué)生結(jié)核病患者特征分析.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2013,40(3):545-547.

[10] 全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組,全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室.2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告.中國(guó)防癆雜志,2012,34,(8):485-508.

[11] 周穎君，劉崇歡，劉松山.廣東省陽(yáng)江市四所中學(xué)高考體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者的調(diào)查分析.中國(guó)防癆雜志，2013，35(12)：1029-1030.

[12] 路希維.學(xué)校結(jié)核病暴發(fā)控制策略研究進(jìn)展.中國(guó)防癆雜志，2013，35(9)：752-756.

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(本文編輯：范永德)

Retrospective study of epidemic features of registered pulmonary tuberculosis students in school in Sichuan province from 2009 to 2013

LI Ting, ZHANG Pei-ru,XIA Yong, WANG Dan-xia, LI Yun-kui,HE Jin-ge.

Institute of Tuberculosis Control, Sichuan Center for Disease Control and Prevention，Chengdu 610041,China

Corresponding author: HE Jin-ge, Email: hejinge@163.com

Objective To understand the epidemic features of tuberculosis(TB)in students in Sichuan province and provide evidences for implementing TB control strategies and measures in students. Methods We used data mining methods to analyze data obtained from Chinese Tuberculosis Information Management System and Sichuan Statistical Yearbook. The total number of students of Sichuan Province from 2009 to 2013 were 12 196 438,13 307 748,13 123 102, 12 788 048 and 12 788 048 respectively. Excel 2013 and SPSS 19.0 were used to analyze characteristics of TB students, trend chi-square test was used to compare the sources of TB cases, diagnosis and therapeutic category of students among different years. Chi-square test was used to compare the characteristics like gender, nationality, diagnosis category, initial treatment and retreatment constitution and treatment outcome between students and the whole population. The delay time was analyzed by variance analysis. The significance level was 0.05. Results The registered TB in students declined from 33.5/100 000(4085/12 196 438) in 2009 to 20.7/100 000 (2652/12 788 048) in 2013(χ2=495.675,P<0.05). Between 2009 and 2013, 39.1% (6222/15 905) of patients concentrated in northeast of Sichuan. Proportion of student TB patients detected by passive identification had a decline from 40.6%(1688/4149) in 2009 to 30.5%(801/2626) in 2013 (χ2=135.446,P<0.05),while referral tracking constituent ratio rose from 53.4%(2214/4149) in 2009 to 64.5%(1694/2626) in 2013 (χ2=135.446,P<0.05). In 2012, the proportion of smear-positive in student patients (21.9%(629/2876)) was lower than that of the whole population (32.2%(19 325/60 101)) (χ2=183.457,P<0.05), while patients with TB pleurisy in students (3.6%(104/2876)) was higher than that in the whole population (1.7%(1010/60 101)) (χ2=183.457,P<0.05).The proportion of retreatment smear-positive patients in students(4.9%(31/630)) was significantly lower than that of the whole population (16.3%(3155/19 325)) (χ2=59.153,P<0.05). Treatment delay time (46.37±130.449 days) of student patients was shorter than the whole population (75.29±317.071 days) (F=23.810,P<0.05). Conclusion The students TB has a declining trend, but students TB control need strengthening in certain areas like northeast of Sichuan and minority concentrated areas and TB workers should be on the alert for the increase in student patients with tuberculous pleurisy.

Tuberculosis, pulmonary/epidemiolog； Students; Registries； Sichuan province

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.01.006

610041 成都，四川省疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制所

何金戈，Email：hejinge@163.com

2014-07-16)