賴鈺基 成詩明 周林 劉二勇 王冬梅 李濤

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·論著·

不同艾滋病流行地區(qū)結(jié)核病患者HIV篩查效果分析

賴鈺基 成詩明 周林 劉二勇 王冬梅 李濤

目的 探討在不同艾滋病流行地區(qū)向結(jié)核病患者提供HIV篩查的效果。方法 采用分層整群抽樣方法，在中國大陸31個省(市、自治區(qū))抽取333個縣(市、區(qū))，分2個階段(2007年9月1日至12月31日和2008年9月1日至12月31日)向結(jié)核病防治機構(gòu)新登記結(jié)核病患者提供HIV抗體檢測，總計調(diào)查45 675例結(jié)核病患者。結(jié)果 結(jié)核病患者HIV新檢出率為0.3%(133/43 998)，新檢出HIV陽性患者70.7%(94/133)來自西南9省，20.3%(27/133)來自中原7省。累計報告HIV感染者與AIDS患者≥6000例的省份較<2000例的省份更可能從結(jié)核病患者中檢出HIV陽性患者[0.6%(98/15 872)和0.1%(13/13 302)，OR=6.35，95%CI=3.56～11.33]。累計報告HIV感染者與AIDS患者≥200例的縣較<50例的縣更可能從結(jié)核病患者中檢出HIV陽性患者[0.6%(70/11 521)和0.1%(20/22 656)，OR=6.92，95%CI=4.21～11.38]，累計報告HIV感染者與AIDS患者50～199例的縣較<50例的縣更可能從結(jié)核病患者中檢出HIV陽性患者[0.4%(43/9821)和0.1%(20/22 656)，OR=4.98，95%CI=2.93～8.47]。結(jié)論 制定HIV篩查策略時需要考慮艾滋病疫情高低和不同地域艾滋病流行特征。在中原，既往采供血傳播艾滋病的地區(qū)中累計報告HIV感染者與AIDS患者≥200例的縣，以及其他地區(qū)累計報告HIV感染者與AIDS患者≥50例的縣，對結(jié)核病患者提供HIV檢測具有較好的效果。

結(jié)核； 獲得性免疫缺陷綜合征； 重疊感染； 普查

艾滋病和結(jié)核病是相互關(guān)聯(lián)的兩種疾病，結(jié)核病是HIV感染者和AIDS患者最常見的感染性疾病之一，全球約1/3的艾滋病患者最終死于結(jié)核病。在艾滋病高疫情地區(qū)的結(jié)核病患者中常規(guī)開展HIV篩查，是發(fā)現(xiàn)HIV感染患者的一個渠道，早發(fā)現(xiàn)和早治療Mtb與HIV雙重感染患者有助于降低病死率。2007年WHO提出，在結(jié)核病門診向所有患者提供HIV檢測[1]。這項政策顯然不適合我國結(jié)核病高負擔而艾滋病疫情僅在局部地區(qū)和特定人群高流行的疫情形勢。因此，我國在結(jié)核病患者中開展了一次大規(guī)模的橫斷面調(diào)查，了解不同艾滋病疫情地區(qū)結(jié)核病患者的HIV感染率和檢出率，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

資料和方法

一、研究現(xiàn)場

根據(jù)經(jīng)費和調(diào)查難易程度，分兩個階段開展調(diào)查。第一階段(2007年9月1日至12月31日)：在14個全球基金Mtb與HIV雙重感染項目省(市、自治區(qū))抽樣調(diào)查150個縣；同時這14個省的67個項目縣按照《調(diào)查實施方案》，收集相同時間段結(jié)核病患者的HIV檢測數(shù)據(jù)。第二階段(2008年9月1日至12月31日)：在中國大陸剩余17個省(市、自治區(qū))抽樣調(diào)查120個縣。

采用分層整群抽樣方法。根據(jù)2006年各省累計報告的HIV感染者和AIDS患者數(shù)量，將當年調(diào)查省份劃分為高、中、低三類艾滋病疫情地區(qū)，先分配各類地區(qū)的調(diào)查點數(shù)，后確定各省的調(diào)查點數(shù)。在省內(nèi)采用系統(tǒng)整群抽樣的方法，省內(nèi)累計報告至少1例HIV感染者或者AIDS患者的縣，按照疫情由高到低順序進行排列，以相同的抽樣間隔抽取所需的調(diào)查點。

二、研究對象

各調(diào)查點結(jié)核病防治機構(gòu)在調(diào)查期間內(nèi)所有新登記的結(jié)核病患者。

入選標準：采用連續(xù)納入的方法，調(diào)查點結(jié)核病防治機構(gòu)在調(diào)查期間所有新登記的結(jié)核病患者為本次調(diào)查的對象，都需要填寫調(diào)查表。就診前已知HIV陽性的患者除外，動員其余患者進行HIV抗體檢測，要求患者進行HIV抗體檢測的百分率達到90%以上。

排除標準：調(diào)查開始時已經(jīng)接受治療的隨訪結(jié)核病患者。

按照以上標準，總計調(diào)查的45 675例結(jié)核病患者，為本次分析的對象。

三、調(diào)查方法

1．問卷調(diào)查：結(jié)核病患者就診時，結(jié)核病防治醫(yī)生通過詢問獲得患者的基本信息。

2．實驗室檢查：所有應(yīng)進行HIV抗體檢測的結(jié)核病患者，經(jīng)患者知情同意后，采集血液樣本進行HIV抗體檢測。初篩陽性后，再進行確證試驗。

3．查閱相關(guān)資料：通過查閱結(jié)核病患者登記本和病歷，獲得結(jié)核病患病信息。通過查閱《艾滋病個案流行病學(xué)調(diào)查表》，獲得結(jié)核病患者中HIV陽性者的艾滋病高危行為信息。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、基本情況

總計調(diào)查45 675例結(jié)核病患者，平均年齡(45.6±18.7)歲；男性占70.0%(31 959/45 675)，女性占30.0%(13 716/45 675)；農(nóng)民占59.9%(27 381/45 675)，家務(wù)及待業(yè)、工人、民工分別占7.5%(3433/45 675)、6.9%(3129/45 675)和6.1%(2766/45 675)。居住在農(nóng)村占76.1%(34 763/45 675)，居住在城區(qū)占23.9%(10 912/45 675)。本縣戶籍占88.0%(40 194/45 675)，外縣戶籍占12.0%(5481/45 675)。

在本次調(diào)查的結(jié)核病患者中，152例患者在就診時已知HIV陽性(經(jīng)與艾滋病防治機構(gòu)核實確認)，故本次調(diào)查應(yīng)進行HIV檢測45 523例，其中拒絕檢測1525例，實際檢測43 998例，檢測接受率為96.7% (43 998/45 523)。本次調(diào)查新檢出HIV陽性133例，HIV檢出率為0.3%(133/43 998)。HIV感染率為0.6%(285/44 150)。

新檢出HIV陽性患者的地區(qū)分布，西南9省、中原7省和其余15省分別占70.7%、20.3%、9.0%。已知HIV陽性患者的地區(qū)分布，西南9省、中原7省分別占38.2%、59.2%(表1)。

二、不同地區(qū)結(jié)核病患者HIV陽性檢出率的差別

根據(jù)2007年底各省和縣累計報告HIV感染者和AIDS患者分層分析顯示，≥6000例的省份較<2000例的省份更可能從結(jié)核病患者中檢出HIV陽性[0.6%(98/15 872) 和0.1%(13/13 302)，OR=6.35，95%CI=3.56～11.33]。累計報告HIV感染者和AIDS患者≥200例的縣較<50例的縣更可能從結(jié)核病患者中檢出HIV陽性[0.6%(70/11 521)和0.1%(20/22 656)，OR=6.92，95%CI=4.21～11.38]，累計報告HIV感染者和AIDS患者在50～199例間的縣較<50例的縣更可能從結(jié)核病患者中檢出HIV陽性[0.4%(43/9821)和0.1%(20/22 656)，OR=4.98，95%CI=2.93～8.47]。

根據(jù)艾滋病傳播途徑的差別，分為中原7省、西南9省和其余15省，進行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示，西南9省較其余15省更可能從結(jié)核病患者中檢出HIV陽性[0.5%(94/18 669)和0.1%(12/10 707)，OR=4.98，OR=4.51，95%CI=2.47～8.23](表2)。

對艾滋病傳播途徑與縣艾滋病疫情聯(lián)合分層、對省艾滋病疫情與縣艾滋病疫情聯(lián)合分層、對縣結(jié)核病疫情與縣艾滋病疫情聯(lián)合分層，探討各個地區(qū)結(jié)核病患者HIV檢出率的差別。表3顯示，在西南9省HIV≥200的縣HIV檢出率為0.9%(47/5495)，與50～199例的縣HIV檢出率[1.0%(34/3545)]、<50例的縣HIV檢出率[0.1%(13/9629)]比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=54.36,P<0.01)；在中原7省HIV≥200的縣HIV檢出率為0.4%(23/5665)，與50～199例的縣HIV檢出率[0.1%(2/2364)]、<50例的縣HIV檢出率[0.0%(2/6593)]比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=24.86,P<0.01)。表4顯示，在HIV≥6000例省且HIV≥200例的縣HIV檢出率為0.7%(55/7598)，與50～199例的縣HIV檢出率[1.2%(33/2718)]、<50例的縣HIV檢出率[0.2%(10/5556)]比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=34.50,P<0.01)；在HIV 2000～5999例省且HIV≥200例的縣HIV檢出率為0.4%(15/3872)，與50～199例的縣HIV檢出率[0.1%(2/3352)]、<50例的縣HIV檢出率[0.1%(5/7600)]比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=20.21,P<0.01)。

表1 不同地區(qū)結(jié)核病患者HIV感染狀況

注 中原7省包括河南、安徽、山東、河北、山西、湖北、陜西；西南9省包括廣西、云南、四川、貴州、新疆、江西、湖南、廣東、重慶；其余15省指中國大陸的其余省份

表2 單變量logistic回歸對結(jié)核病患者HIV檢測陽性關(guān)聯(lián)因素的分析

注 2007年底累計報告HIV感染者和AIDS患者≥6000例的省份包括河南、廣東、廣西、四川、云南、新疆；2000～5999例之間的省份包括北京、上海、山西、浙江、安徽、湖北、湖南、貴州、重慶；其余省份累計報告HIV感染者和AIDS患者<2000例

表3 不同艾滋病傳播途徑地區(qū)與縣艾滋病疫情聯(lián)合分層的結(jié)核病患者HIV檢出率

注 艾滋病疫情包括HIV感染者與AIDS患者

表4 省艾滋病疫情與縣艾滋病疫情聯(lián)合分層的結(jié)核病患者HIV檢出率

注 艾滋病疫情包括HIV感染者與AIDS患者

討 論

全球關(guān)于結(jié)核病患者開展HIV篩查的政策經(jīng)歷了幾個階段。2004年WHO提出，在結(jié)核病患者HIV感染率>5%的地區(qū)向所有結(jié)核病患者提供艾滋病咨詢檢測[2]。2006年國際遏制結(jié)核病伙伴組織(Stop TB Partnership)提出，在艾滋病高疫情地區(qū)向所有結(jié)核病患者提供咨詢檢測、在艾滋病低疫情地區(qū)向有艾滋病相關(guān)癥狀體征或艾滋病高危行為的結(jié)核病患者提供咨詢檢測[3]。2006年美國CDC提出，在美國境內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)采用知情不拒絕(opt-out)的方式，向13～64歲的患者提供HIV檢測，但在結(jié)核病門診向所有的結(jié)核病患者提供HIV檢測[4]。2007年WHO和UNAIDS(聯(lián)合國艾滋病署)提出，在所有地區(qū)向所有結(jié)核病患者提供HIV檢測，但這項政策有個“*”附注：如果數(shù)據(jù)顯示結(jié)核病患者HIV檢出率很低，向結(jié)核病患者提供HIV檢測不再是一個優(yōu)先的考慮[1]。以上的決策過程都顯示，艾滋病疫情高低是決定篩查策略的主要因素，但由于缺乏足夠的研究數(shù)據(jù)支持，缺乏可操作性的艾滋病疫情高低界定標準。因此，有必要開展大規(guī)模的調(diào)查來探索適合我國的篩查策略。

我國艾滋病傳播途徑具有明顯的地域特征[5]，艾滋病的防治措施有很大差別。目前，中原地區(qū)7省現(xiàn)存活的HIV感染者與AIDS患者仍然是經(jīng)既往采供血傳播，大部分正在接受抗病毒治療，既往對有償獻血員開展過大篩查，遺漏的HIV陽性患者僅占少數(shù)；性傳播正成為這些地區(qū)近年艾滋病傳播的主要途徑[6-9]，從這類人群的結(jié)核病患者中能夠新查出一些HIV陽性患者。表1顯示，本次調(diào)查已知HIV陽性率達到0.6%(90/14 712)[占已知HIV陽性患者總數(shù)的59.2%(90/152)]，而HIV新檢出率僅0.2%(27/14 712)[占新檢出HIV陽性患者總數(shù)的20.3%(27/133)]，正是反映了這種特征，結(jié)核病患者中的HIV陽性者多為已知患者，新檢出的HIV陽性患者少，說明在結(jié)核病患者中常規(guī)開展HIV篩查的效果較差。我國南部和西部的9個艾滋病高疫情省份主要經(jīng)由靜脈注射吸毒和性途徑傳播艾滋病[10-12]，并且疫情在急劇上升。這類人群流動性大、隱蔽性強，還存在一些既往感染HIV但尚未被登記報告的患者(包括進入艾滋病期患結(jié)核病者)。因此，從結(jié)核病患者中能夠新查出較多HIV陽性患者。表1顯示，本次調(diào)查HIV新檢出率達0.5%(94/18 727)[占新檢出HIV陽性患者總數(shù)的70.7%(94/133)]，而已知HIV陽性率僅0.3%(58/18 727)[占已知HIV陽性患者總數(shù)的38.2%(58/152)]，正是反映了這種特征；說明在結(jié)核病患者中常規(guī)開展HIV篩查的效果較好。其余15省艾滋病疫情更低，從結(jié)核病患者中僅新檢出非常少的HIV陽性患者。因此，決定結(jié)核病患者HIV篩查策略時還需要考慮到我國不同地域的艾滋病流行特征。

單因素分析的結(jié)果顯示，省或縣的艾滋病疫情越高，HIV檢出率也越高，提示在艾滋病高疫情地區(qū)有必要向結(jié)核病患者常規(guī)提供HIV篩查，尤其在西南9省艾滋病流行嚴重地區(qū)向結(jié)核病患者常規(guī)提供HIV篩查會有更好的效果。李濤等[13]的研究報告了相似結(jié)果，2012年我國Mtb與HIV雙重感染防治重點縣(區(qū))結(jié)核病患者的HIV新檢出率為1.63%(1605/98 739)，高于非重點縣(區(qū))的0.39%(628/159 586)。全球基金項目地區(qū)覆蓋了艾滋病疫情較高的地區(qū)，2006—2012年結(jié)核病患者的HIV檢出率達到0.7%[14]。某個地區(qū)艾滋病疫情高低可以絕對數(shù)或相對數(shù)來表示：累計報告HIV感染者與AIDS患者數(shù)量，現(xiàn)存活HIV感染者與AIDS患者數(shù)量，全人群HIV感染率，或者WHO規(guī)定的某類人群HIV感染率(孕產(chǎn)婦、高危人群)。我國較多使用累計報告HIV感染者與AIDS患者數(shù)量來反映某省或某縣的艾滋病疫情高低，這個數(shù)字相對準確，每個縣市都有這個數(shù)字，可以橫向比較，直觀易理解?，F(xiàn)存活的HIV感染者與AIDS患者數(shù)量受各地隨訪率影響，穩(wěn)定性較差。僅部分縣(市、區(qū))有某類高危人群的HIV感染率數(shù)據(jù)，這個指標無法在全國通用。本研究還分析了結(jié)核病患者個體因素和患病特征對HIV檢出率的影響，試圖找出具備某些特征的患者更應(yīng)該開展HIV篩查，但未發(fā)現(xiàn)有利的、可操作的因素。

因此，綜合考慮我國不同地域艾滋病流行特征及艾滋病疫情與結(jié)核病患者HIV檢出率的關(guān)系，建議在中原既往采供血傳播艾滋病地區(qū)在累計報告HIV感染者與AIDS患者≥200例的縣、其他地區(qū)在累計報告HIV感染者與AIDS患者≥50例的縣向所有結(jié)核病患者提供HIV檢測，將具有較好的成本-效果。

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(本文編輯：范永德)

The effect of HIV screening in TB patients in different HIV epidemic area

LAI Yu-ji，CHENG Shi-ming，ZHOU Lin，LIU Er-yong，WANG Dong-mei，LI Tao.

Center for Tuberculosis Control and Prevention, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 102206, China

Corresponding author：ZHOU Lin，Email：zhoulin@chinatb.org

Objective To compare the effects of HIV screening for TB patients in different HIV epidemic area. Methods Three hundred and thirty-three counties in 31 provinces (cities, districts) were sampled with stratified cluster sampling method. The survey was divided into two stages. New registered TB patients were offered HIV antibody testing during September 1st to December 31st in 2007 and 2008 respectively. A total of 45 675 TB patients were surveyed. Results The new HIV detection rate in TB patients was 0.3% (133/43 998). Of new diagnosed HIV-positive cases, 70.7% (94/133) came from nine southwest provinces, 20.3% (27/133) came from seven central provinces. It was more likely to detect new HIV-positive cases in TB patients in provinces with the cumulative reporting number of HIV/AIDS cases more than or equal to 6000 than in provinces with that less than 2000 (0.6%(98/15 872) vs 0.1%(13/13 302)，OR=6.35，95%CI=3.56-11.33), in counties with that more than or equal to 200 than in counties with that less than 50 (0.6%(70/11 521) vs 0.1%(20/22 656)，OR=6.92，95%CI=4.21-11.38), and in counties with that more than or equal to 50 but less than 200 than in counties with that less than 50 (0.4%(43/9821) vs 0.1%(20/22 656)，OR=4.98，95%CI=2.93-8.47). Conclusion HIV screening strategy for TB patients should be developed according to the severity and characteristics of local HIV epidemic. Routine HIV testing for TB patients should be implemented in counties with the cumulative reporting number of HIV/AIDS cases more than or equal to 200 in central China where HIV transmission route was mainly through illegal blood transfusion, and in counties with that more than or equal to 50 in other area.

Tuberculosis； Acquired immunodeficiency syndrome； Superinfection； Mass screening

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.01.003

中國全球基金結(jié)核病項目(CHN-S10-G14-T)

102206 北京，中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心

周林，Email:zhoulin@chinatb.org

2014-12-01)